裁判字號：最高行政法院94年判字第1617號判決
裁判日期：民國94年10月20日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決
94年度判字第01617號上訴人乙○○被上訴人勞工保險局代表人甲○上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國93年4月29日臺北高等行政法院92年度訴字第1883號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、本件上訴人係由訴外人高偉超硬刀具股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因創傷性腰椎間盤突出，於91年6月28日檢具長興醫院91年6月21日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被上訴人申請普通疾病殘廢給付。案經被上訴人審查結果，以被保險人第五腰椎第一薦椎術後併鋼釘存留，腰椎活動範圍不符，宜進一步復健，不符勞工保險條例第53條請領規定，乃於91年7月31日以保給殘字第09160509100號函（下稱原處分）復上訴人所請殘廢給付不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以91年11月14日保監審字第3052號審議駁回。上訴人猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：㈠上訴人於90年5月25日因工作由高處跌落受傷，當日即掛門診，經診斷為創傷性椎間盤突出、脊椎狹窄，另於同年月28日手術治療，至90年11月17日止門診33次、復健治療共計55次，此有長興醫院90年11月17日出具之診斷書所載可稽；且上訴人仍持續門診及復健治療至91年6月21日由主治醫師長興醫院院長（前財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心專科醫師）診斷並開立勞工保險殘廢診斷書，向被上訴人申請殘廢給付。又上訴人另前往行政院退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）檢查，開立活動受限之診斷證明書，而鋼釘固定乃病症上之必要。被上訴人稱退化性關節炎等病變，經特約專科醫師依診斷書及X光片作為審查依據，且邀請專家討論，咸認經藥物及復健治療，其疼痛及運動障害等症狀可獲相當程度之緩解云云，惟上訴人經診斷為創傷性脊椎受傷，非退化性關節炎，且經門診及復健迄今將近3年，並未完全治癒，甚至病情更加嚴重，在此期間上訴人無法從事任何工作，被上訴人逕以上訴人仍可繼續復建治療為由否准所請，有失公允。㈡按勞工保險條例施行細則第76條（92年5月14日修正前為同條例第88條）規定：「依本條例第55條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：⒈殘廢給付申請書。⒉給付收據。⒊殘廢診斷書。⒋經X光檢查者，附X光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」上訴人所請勞工保險殘廢給付，係由原應診之指定全民健康保險特約醫院開具診斷書，而因申請商業意外保險，保險公司要求前往台中榮總複檢，上訴人再至該醫院診斷治療複檢，依專科醫師診斷治療後，亦認上訴人脊椎活動確實受限，並診斷上訴人為腰椎間盤突出、疤痕攣縮、脊椎活動僅可活動0至10度，符合勞工保險條例第53條規定之請領要件。㈢參照勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定，其脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障礙者，符合第53項第7等級之規定，所謂顯著運動障礙者，依上開系列附註4規定，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，而生理運動範圍之認定，係以前屈角度、後仰角度加總之可活動角度未超過一半者為認定基礎，被上訴人亦備有正常活動角度之表格，其正常角度為75度至85度，其二分之一為37.5度至42.5度。上訴人脊柱可活動之範圍，分別經長興醫院檢查為0至15度，台中榮總為0至10度，中山醫院為0至30度，皆認定符合上開第7等級之規定，被上訴人一再推託，有欠公道。且上訴人自在長興醫院手術起至91年11月17日止門診及復健已數十次，被上訴人稱上訴人僅作保守治療，未予積極治療云云，惟究係如何治療，方屬積極治療？應請被上訴人說明。上訴人殘廢程度確實已達上開標準表第53項第7等級之規定。上訴人每日薪資為新台幣（下同）1,010元，乘以440日，故被上訴人應給付上訴人444,400元。㈣行政機關僅對勞工不利部分（特約醫師）予以審查及專家開會討論決定，惟勞工保險條例並未規定特約醫師有審核之權利，亦未明確授權以法律命令定之。勞工受傷治療經主治醫師及台中榮總複檢，係依勞工保險條例第53條規定：「…經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害…經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者…」之事實結果，有利於勞工即本件上訴人之解釋。惟被上訴人擴充無法律（規）依據而作成原處分，不僅有違行政程序法第8條所揭誠實信用原則，亦有違同法第4條、第9條及第36條規定對人民有利及不利一律注意之原則，置保障勞工有利原則於不顧，屬逾越權限或濫用權力之行政處分。為此，訴請將訴願決定、審議決定及原處分均撤銷；命被上訴人依勞工保險條例第53條規定核給上訴人殘廢給付。被上訴人則以：㈠本件上訴人因腰椎間盤突出，向被上訴人申請勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級之殘廢給付，被上訴人對如符該等級之殘廢給付標準為440日以及金額444,400元不爭執。
惟上開上訴人所提示之殘廢診斷書記載，略以病人因創傷性腰椎挫傷多次入院及門診治療，腰椎前曲15度，後曲0度，活動範圍15度。被上訴人並將上開殘廢診斷書及X光片送請專科醫師審查，意見略以：「依所附X光顯示，第五腰椎第一薦椎術後併鋼釘存留，此X光與診斷記明活動範圍不符，請繼續復健，保守治療後再議。」復經監理會特約專科醫師依上開殘廢診斷書及X光片審查，其意見略以：「依卷附資料及X光審定，同意原審核專科醫理之意見， 楊君 以創傷性椎間盤突出及脊椎狹窄手術併鋼釘存留，以腰椎活動度不符X光（術後X光）之症狀，即臨近X光之狀況不至於大量受限活動，應繼續保守治療，應可改善症狀，不至於嚴重功能障礙，不符規定。」是經被上訴人審查，上訴人所患尚可復健及治療，未符合勞工保險條例第53條所定「治療終止」或「治療一年以上尚未痊癒，身體遺存障害，經診斷為永不能復原」者得請領之要件。原處分函復不予給付，並無違誤。㈡本件上訴人殘廢關節部位為「脊柱」，生理運動範圍為75至85度，上訴人殘廢診斷書記載其前屈15度，後屈0度，雖符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註4所稱喪失生理運動範圍二分之一以上之規定，惟因醫師判斷生理運動範圍多寡常因病人配合程度而異，案經被上訴人所屬特約專科醫師依據上訴人X光片判斷，其X光片之生理運動範圍與上開殘廢診斷書之記載不符，應可繼續復建治療，故其所請殘廢給付，仍應不予給付等語，資為抗辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。…被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
次按，勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，發給440日之殘廢給付；同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，發給280日之殘廢給付；同表第55項「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，發給100日之殘廢給付。又依「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」；另附註4規定：「脊柱運動障害⑴『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑵『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。⑶脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。㈡經查，本件上訴人申請殘廢給付時所檢附長興醫院91年6月21日出具之殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載腰椎前屈15度、後屈0度、活動範圍15度等語。惟依勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。依據上訴人申請時所送殘廢診斷書之記載，雖其喪失生理活動範圍，已達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被上訴人受理上訴人申請後，將上訴人檢附之前揭診斷書及X光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「依所附X光顯示，第五腰椎第一薦椎術後併鋼釘存留，此X光與診斷記明活動範圍不符，請繼續復健，保守治療後再議。」等語，有該審查意見附卷可憑；又上訴人不服被上訴人處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「依卷附資料及X光審定，同意原審核專科醫理之意見，楊君以創傷性椎間盤突出及脊椎狹窄手術併鋼釘存留，以腰椎活動度不符X光（術後X光）之症狀，即臨近X光之狀況不至於大量受限活動，應繼續保守治療，應可改善症狀，不至於嚴重功能障礙，不符規定。其要求給付為不合理不洽當。應予以維持原議。」等語，亦有該審查意見附卷可按。則本件上訴人經被上訴人專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定上訴人第五腰椎第一薦椎術後併鋼釘存留，腰椎活動範圍不符，宜進一步復健，乃否准上訴人之申請，洵屬有據。㈢上訴人主張被上訴人審核作業時，參據專業醫師審查意見，該專業醫師無法定權利云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或X光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第61條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被上訴人）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或X光片等，而被上訴人為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被上訴人之法定職權，上訴人此項主張，顯有誤解。又被上訴人審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。㈣又按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。查被上訴人係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被上訴人須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被上訴人於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被上訴人係依上訴人所提殘廢診斷書，並參酌特約專科醫師之專業意見，且綜合審查上訴人前揭殘廢診斷書之程度而為終局之核定，上訴人稱被上訴人概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無上訴人所指違反行政程序法第4條、第8條、第9條及第36條或勞工保險條例第1條規定之違法濫權情事。㈤又上訴人於向被上訴人申請殘廢給付遭否准後，上訴人如經進一步復健治療之結果，尚未痊癒，而身體確實遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，自得另案向被上訴人提出申請給付，惟此亦不能影響本案依上訴人申請當時之脊柱損傷程度作綜合性之審查結果等由，駁回上訴人原審之訴。
四、上訴意旨略謂：上訴人所提出之殘廢診斷書內容已符合第53項第7等級殘廢，因被上訴人認為長期治療應該會更好，故上訴人於93年4月8日取得由最終治療之臺中中山醫院主治醫師開立診斷書，證明91年6月21日認殘後仍繼續治療到上揭期日又經持續治療近三年，惟脊椎殘廢已無法改善到一半以上，仍然符合第53項第7等級之範圍。如被上訴人再不核准給付的話，屬明顯刁難，於法不容。被上訴人明知上訴人脊柱生理運動範圍喪失在二分之一以上，卻辯稱「因醫師判斷生理運動範圍多寡常因病人配合程度而異」，此種說法過於牽強，原判決竟採信，顯有違誤，請將原判決廢棄改判等語。惟查，本件被上訴人將上訴人檢附之殘廢診斷書及X光片，送請專科醫師審查，審查意見為：「依所附X光顯示，第五腰椎第一薦椎術後併鋼釘存留，此X光與診斷記明活動範圍不符，請繼續復健，保守治療後再議。」上訴人申請審議時，監理會亦將上開資料送請專科醫師審查，審查意見亦為：「依卷附資料及X光審定，同意原審核專科醫理之意見，楊君以創傷性椎間盤突出及脊椎狹窄手術併鋼釘存留，以腰椎活動度不符X光（術後X光）之症狀，即臨近X光之狀況不至於大量受限活動，應繼續保守治療，應可改善症狀，不至於嚴重功能障礙，不符規定」等語，此有上述審查意見附卷可按，被上訴人乃認上訴人應可繼續復建治療，而駁回上訴人之申請，經核並無不合。上訴人於原審言詞辯論終結（即93年4月22日）後之同年4月26日主張其於93年4月8日取得由最終治療之臺中中山醫院主治醫師開立診斷書，證明91年6月21日認殘後仍繼續治療至93年4月8日（前後共治療約3年），脊椎殘廢已無法改善到一半以上，符合第53項第7等級之範圍云云，然本件上訴人既於言詞辯論終結後始提出上開事實，原審未予斟酌，於法並無不合。從而原審因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年10月20日
第四庭審判長法官趙永康
法官鄭淑貞法官黃淑玲法官侯東昇法官林文舟以上正本證明與原本無異中華民國94年10月21日
書記官王褔瀛