臺灣嘉義地方法院民事判決 99年度嘉小字第105號
原 告 丙○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間給付保險金事件，於民國99年3月8日言詞辯論終結
，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣參萬柒仟伍佰元，及自民國九十八年十一
月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得予假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：緣原告於民國92年8月25日以自己為要保人
及被保險人向被告投保康泰定期保險，附加溫馨醫療日額保
險附約25單位，亦即每日住院給付新臺幣（下同）2,500元
，保單號碼為0000000000（下簡稱系爭保險契約）。嗣原告
因懷孕37週合併胎位不正，需進行剖腹生產，乃入住財團法
人天主教聖馬爾定醫院，並於98年4月10日進行剖腹生產手
術後於98年4月16日出院。依系爭據國寶人壽溫馨醫療日額
保險附約保單條款第6條第1項第5款第一段及第三段分別約
定：「被保險人經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一
投保單位本公司按『住院醫療日額保險金』乘附表（外科手
術費用表）所列倍數給付『外科手術保險金』。」、「被保
險人接受的手術，若不包括在附表所載項目內時，由本公司
與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目，核算給付
金額。」，因之原告得向被告請領外科手術保險金給付，但
因原告所施行之本件剖腹生產手術不包括在附表所載項目內
，故應比照該表內程度相當的手術項目核算給付金額。被告
乃依照兩造訂約後才修正、制定之附表中增訂「剖腹生產」
之項目，按住院醫療日額保險金15倍之金額即37,500元，給
付本件外科手術保險金與原告；然被告不得於兩造締約之後
才修正之附表內容約束原告，仍應依照兩造締約承保時程度
相當之附表第16類第12項「經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎
」之手術項目，按住院醫療日額保險金30倍即75,000元，核
算本件外科手術保險金之給付金額。原告曾向被告請求應給
付75,000元之保險金，惟被告不從，僅給付其中一半，因之
聲明：被告應給付原告37,500元，及自起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告對於與原告定有系爭保險契約，原告因剖腹產而於前開
時地施行剖腹手術一情，均不爭執，惟辯稱：㈠原告所接受
之剖腹產手術並非經由腹腔子宮切開移除葡萄胎手術，按目
前醫學實務上之定義，剖腹生產手術，乃由醫師在母體的肚
皮即子宮劃開切口娩出胎兒，臨床上需要實施剖腹生產手術
多半係由於胎兒胎位不正、產婦骨盆腔太小以至胎兒的頭無
法通過、完全性的前置胎盤、臍帶脫垂、胎盤早期剝離、難
產等原因。而葡萄胎則係指懷孕時胎盤的組織絨毛極度水腫
，使胎盤絨毛變成大小不等的水泡，一顆顆有如葡萄粒。若
藉由子宮切開清除術治療，則是將子宮切開清除葡萄胎組織
，以減少出血。故二種手術具有本質上之差異，為截然不同
之手術，自應依不同之保險項目核算應給付之保險金。另依
財團法人天主教聖馬爾定醫院診斷證明書所載：「98年4月
10日之手術為懷孕37週合併胎位不正，剖腹生產」，足證
原告係接受胎位不正之剖腹產手術並非葡萄胎切除手術。㈡
剖腹手術不包含原告於92年8月25日投保系爭保險契約當時
保險項目給付範圍內，即便系爭契約已約定此時應由雙方協
議給付倍數及金額，惟最終給付金額仍應依雙方協議結果，
並非原告單方面之主張。被告於接受原告保險金申請後，並
未採嚴格之定義，認系爭手術須與保險給付項目一致，如不
一致原告即無依據請求被告給付保險金。被告為求符合保險
契約之約定及保障保戶權益，被告以94年之「國寶通訊」中
所新增之剖腹手術所規定之15倍標準給付原告，故被告所採
取給付標準已較為寬鬆且對原告較為有利，並已符合系爭契
約之約定及保險制度最大善意之要求。被告於94年新增加保
險金給付之範圍，已增加要保人或被保人得請求給付保險金
之項目及範圍實係有利，故原告主張被告不得以後制定之「
國寶通訊」約束原告，仍應比照承保時程度相當之手術項目
作為核算保險金之給付金額等等所云。被告94年公佈之「國
寶通訊」已載明：「基於照顧保護權益並因應現代醫療技術
不斷精進，特對於『日額型住院醫療終身保險附約』及『溫
馨醫療日額保險附約』增列多項手術名稱及其給付倍數，以
補原來給付項目內容之不足，詳如附表。」，亦即被告94年
國寶通訊之目的係另行增列13項保險金給付範圍，以求保障
要/被保人之權利。被告增列保險金給付範圍未對原告不利
，系爭契約應解為有效，若解為無效，則將導出保險契約成
立後，要/被保人請求保險金之範圍須拘泥當初使用文字，
而無擴大保障範圍之可能，此實不利於要/被保人，亦與保
險法立法目的與保險制度本質有違。㈢綜上，原告所訴實屬
無據，因之聲明：原告之訴駁回，如受不利益之裁判，被告
願供擔保，請准免與假執行。
三、不爭執事項：⑴原告曾於92年8月25日與被告間成立「康泰
定期保險」，保單號碼0000000000，當時保險契約之保險項
目並無明文約定剖腹產手術於附表中。⑵原告於98年4月10
日所接受之手術，係剖腹生產手術。被告僅依「住院醫療日
額保險金」之15倍給付與原告。而原告所主張應依「經由腹
腔行子宮切開移除葡萄胎」之給付則為30倍日額給付，差額
即為原告所請求之金額37,500元。
四、兩造之爭執事項：原告於98年4月10日所受之「剖腹產手術
」，並未明文約定在兩造原始約定之系爭保險契約約定附表
中，則該外科手術之住院給付，是否應依「經由腹腔子宮切
開移除葡萄胎」為基準計算保險給付日額30倍數之給付金額
？
五、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事
訴訟法第二七七條定有明文。系爭保險契約係於92年8月間
訂立，而當時系爭保險契約中附表之手術名稱費用表，並無
剖腹生產之手術給付項目，然系爭保險契約第六條第五項既
然明訂給付原因為外科手術，亦即經醫師診斷需接受外科手
術治療為給付原因，再按照乘附表之倍數相乘後，被告即應
按照相乘後之金額給付。而本件原告因施行之剖腹產，確實
屬經醫師診斷後施以外科手術之治療，顯然已經滿足該給付
原因，然因系爭保險契約所附手術名稱列表中未明列，因之
按照系爭保險契約第六條第五項第三段所規範「被保險人接
受的手術若不包括在附表所載項目內時，由本公司與被保險
人協議比照該表內程度相當的手術項目，核算給付金額」；
被告辯稱應以被告於94年間「國寶通訊」新增剖腹產之給付
類型而給付15倍云云，然被告於94年間關於手術類型新增剖
腹產類型之給付，顯然係單方於雙方締約後而新增變更雙方
之保險契約約定給付項目，除非被告能舉證證明已經原告明
示同意，否則殆難僅憑被告單方事後之變更給付項目，用以
拘束兩造締約時之約定項目；換言之，本件被告並未舉證原
告有何明示之同意該被告94年間之變更給付項目，尤其關於
剖腹產手術項目之給付，自應回歸兩造於92年間締約時之條
款解釋，始足拘束兩造。而如前所述，系爭保險契約第六條
第五項第三段，就未經約定給付類型之剖腹產項目，應該經
雙方協議決定適用何項手術類型；然原告主張應適用葡萄胎
摘除手術之30倍日額給付金項目被告則不同意，顯然兩造並
無法協議成立；嗣原告並向財團法人保險事業發展中心請求
認定本件剖腹產應比照附表之何項手術，經該中心函稱應與
「經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎」相當，因之建議被告按
照該項給付30被日額金之方式給付，有該中心保調字第
0980001526號函在卷可佐；而被告固然辯稱剖腹產與移除葡
萄胎手術之風險不同，不應比照云云，然經本院函詢原告就
診之聖馬爾定醫院解釋該兩種手術之難易與風險，經該院函
覆稱「並無法等同類比難度、風險高低」等語，亦有該院（
99）惠醫字第0018號函在卷可查，顯見被告所辯兩項手術風
險不同，無法比照云云，並無依據；從而，本院認定被告不
得以事後修正之手術類型表新增剖腹產之15倍給付金額拘束
原告，仍應按照訂約時之第六條第五項第三段，從當時現有
的手術類型選擇相當之摘除葡萄胎手術比照給付，故原告主
張被告應給付日額30倍75000元之給付，確屬有據，被告僅
給付15倍之37500元，尚欠37500元，原告請求被告給付
37500元，以及按照保險法第34條所定「保險人應於要保人
或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因
可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給
付遲延利息年利一分。」自起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止按年息百分之十計算之利息，均應准許。
六、本件係小額民事訴訟，依法應確定訴訟費用額及依職權宣告
假執行。
七、訴訟費用計算如下：裁判費1,000元。
中華民國99年3月22日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官黃國益
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
308之1號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國99年3月22日
書記官陳湘蓉