臺灣臺中地方法院民事判決
103年度中保險小字第19號
原 告 蔡靜怡
訴訟代理人 劉 復
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 馮俊堯
蘇維國
彭玉君
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年2月10日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
原告起訴聲明原請求「被告應給付原告新臺幣（下同）9萬
元，及自民國103年7月1日起至清償日止，按年息10%計
算之利息。」嗣於103年9月29日具狀變更聲明為「被告應
給付原告6萬元，及自103年7月1日起至清償日止，按年
息10%計算之利息。」核屬減縮應受判決事項之聲明，合於
民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊以自己為要保人及被保險人，於78年10月14日
向被告投保長青終身保險（保單號碼：00000000000），嗣
於89年4月21日附加「住院健康保險附約甲、乙型」（下稱
系爭附約）。依系爭附約保單條款第6條第2項第4款約定
，伊於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，或其他引起之
併發症，經醫師診斷必須住院接受外科手術醫療者，被告按
保險單所載「住院保險金日額」（3,000元）乘以「外科手
術類別及住院保險金日額表」（下稱系爭日額表）所載倍數
給付「外科手術保險金」。 嗣伊 於103年5月27日因腸沾黏
，至童綜合醫院住院治療，翌日接受 達文西 腸沾黏分離手術
，住院期間因眼瞼腫瘤嚴重妨礙視線，主治醫師檢查並經眼
科醫師會診後，安排伊於同年6月3日接受右眼眼瞼腫塊切
除手術，伊於同年月7日出院，計住院12天。而依系爭日額
表，達文西腸沾黏分離手術之手術類別為消化系統手術項下
之其他腸或腸系膜手術、住院保險金日額倍數為25倍；右眼
眼瞼腫塊切除手術之手術類別為感官器官或視覺器官手術項
下之切除眼眶腫瘤，住院保險金日額倍數為25倍，依此計算
，被告應給付外科手術保險金15萬元（含達文西腸沾黏分離
手術、右眼眼瞼腫塊切除手術之外科手術保險金各75,000元
，合計15萬元，3000×25＝75000，75000×2＝150000）
，詎被告僅給付9萬元（含達文西腸沾黏分離手術、右眼眼
瞼腫塊切除手術之外科手術保險金各75,000元、15,000元，
合計9萬元，75000＋15000＝90000），亦即被告僅以住
院保險金日額倍數5倍計算，給付右眼眼瞼腫塊切除手術之
外科手術保險金15,000元，尚欠6萬元（3000×5＝15000
，00000－00000＝60000）。又被告係於103年6月16日
收受伊之理賠申請書，依保險法第34條規定，應於接到通知
後15日內給付保險金，惟被告未於同年月30日前給付，應自
同年7月1日起，給付遲延利息年利1分，爰依法提起本件
訴訟等語，並聲明：（一）被告應給付原告6萬元，及自10
3年7月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（二
）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）眼瞼腫瘤切除手術並非必須住院治療之手術：
1.系爭附約保單條款第6條第2項約定，係以「被保險人因
疾病或傷害，或其引起之併發症」、「經醫師診斷必須住
院之治療或手術」為要件，始屬外科手術保險金之保障範
圍，該條並無「門診手術保險金」之給付項目。觀諸童綜
合醫院第484213號一般診斷書，原告係因「骨盆腔沾黏」
而於103年5月27日入院，並於翌日接受達文西骨盆腔沾
黏分離手術，而於同年6月7日出院，其上並載明醫療期
間：住院診療自103年5月27日起至同年6月7日止共12
天。惟依童綜合醫院第484218號一般診斷書所載，原告因
右眼眼瞼腫塊於103年6月3日接受右眼眼瞼腫塊切除手
術，其上並載明醫療期間：門診治療自103年6月3日起
至同年月12日止共2次，且於「住院診療」欄位，並無任
何記載，可知原告接受右眼眼瞼腫塊切除手術，雖係於接
受骨盆腔沾黏分離手術之住院期間所為，然其本質仍為「
門診手術」，要非經醫師診斷必須住院之手術，是原告起
訴請求伊給付保險金，實不符上開約定，伊不負給付保險
金之責。惟伊考量原告因疾病所受之苦，且基於服務保戶
之立場，就右眼眼瞼腫塊切除手術已給付5倍外科手術保
險金，然此係個案通融給付，並非自認有給付義務，無從
據此認定伊就本件有再為給付之義務。
2.「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第2章第7節
手術第12項已明示「簡單手術如翼狀贅肉切除，眼瞼縫合
，限門診為之」，又眼瞼縫合術（87014）健保支付點數
為3253點，眼瞼良性腫瘤切除術（87001）健保支付點數
為1651點，由健保支付標準以觀，「眼瞼縫合」乃屬簡單
手術，故限門診為之，而原告所接受之「眼瞼良性腫瘤切
除術」之健保支付點數遠低於眼瞼縫合手術，顯見原告所
接受之眼瞼良性腫瘤切除術，自限於門診始得為之，更顯
見原告所接受之眼瞼良性腫瘤切除術非必須住院之手術，
且實無住院之必要性。
（二）縱認眼瞼腫瘤切除手術係必須住院治療之手術，惟其手術
類別非屬感官器官或視覺器官手術項下之切除眼眶腫瘤：
依鈞院向童綜合醫調閱之病歷所示，原告係因右下眼瞼有
痣而以手術方式切除，其所接受者乃「眼瞼良性腫瘤切除
術」，其手術類別非屬感官器官或視覺器官手術項下之切
除眼眶腫瘤，理由如下：
1.眼部腫瘤依發生部位可分為：眼瞼腫瘤、眼球表面腫瘤、
眼內腫瘤、眼眶腫瘤，可知眼瞼腫瘤與眼眶腫瘤分列，實
屬不同型態之腫瘤，且眼眶腫瘤是比較少見但臨床表現復
雜的一種腫瘤，原發於眼眶，亦可由鄰近組織腫瘤蔓延以
及全身遠處移轉而來，此與所謂眼瞼（俗稱眼皮）腫瘤大
相逕庭。而依童綜合醫院之病歷所示，原告所患者乃「眼
瞼良性腫瘤」，此觀該病歷記載「類別：SSS1、手術碼：
87001、手術名稱：眼瞼良性腫瘤切除術」即明，原告所
患之眼瞼良性腫瘤非屬眼眶腫瘤。
2.全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節手術
第12項「視器VisualSystem」，乃就眼部不同位置而分
別規範支付標準，其中眼瞼相關手術規範於第11款以下（
87001～87031）包含原告所接受之「87001C眼瞼良性腫
瘤切除術」。又眼眶相關手術則規範於第10款以下（8680
1～86811），顯見眼眶手術與眼瞼手術並不相同。此外
，由第10款所列之眼眶手術均須「地區醫院」規模以上之
醫療院所始得實施，此亦與眼瞼手術乃屬較簡易、低危險
性之手術，均得由「基層院所」實施大不相同。又「眼瞼
良性腫瘤切除術」之健保支付點數僅1651點，亦與眼眶手
術支付點數相差4至9倍之多，均已足徵原告所接受「眼
瞼良性腫瘤切除術」之手術類別非屬感官器官或視覺器官
手術項下之切除眼眶腫瘤。
（三）縱認伊應給付保險金，惟伊係於103年6月18日收受原告
之理賠申請書，是依保險法第34條規定，伊應自同年7月
4日始負遲延責任。
（四）並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利益判決，願供擔保
，請准宣告免為假執行。
三、本件原告主張伊以自己為要保人及被保險人，於78年10月14
日向被告投保長青終身保險（保單號碼：00000000000），
嗣於89年4月21日加保系爭附約。依系爭附約保單條款第6
條第2項第4款約定，伊於系爭附約有效期間內，因疾病或
傷害，或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院接受外科
手術醫療者，被告應按保險單所載之「住院保險金日額」（
3,000元）乘以系爭日額表所載之倍數，給付伊「外科手術
保險金」。嗣伊於103年5月27日因腸沾黏，至童綜合醫院
住院治療，翌日接受達文西腸沾黏分離手術，住院期間因眼
瞼腫瘤嚴重妨礙視線，主治醫師檢查並經眼科醫師會診後，
安排伊於同年6月3日接受右眼眼瞼腫塊切除手術，伊於同
年月7日出院，計住院12天等情，業據原告提出一般診斷書
、出院病歷摘要、住院健康保險附約條款、理賠審核給付通
知書、掛號函件執據等件為證，且為被告所不爭執，自堪信
為真實。
四、原告另主張：依系爭日額表，右眼眼瞼腫塊切除手術之手術
類別為感官器官或視覺器官手術項下之切除眼眶腫瘤，住院
保險金日額倍數為25倍，依此計算，被告就右眼眼瞼腫塊切
除手術之外科手術保險金部分，應給付伊75,000元，詎被告
，僅給付5倍之住院保險金日額（即15,000元），是被告此
部分尚欠伊60,000元之保險金等節，則為被告所否認，並以
前詞置辯。是本院應審酌者厥為：原告依據系爭附約請求被
告給付保險金6萬元，有無理由？茲敘述如下：
（一）按「乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害
，或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手
術時，本公司給付下列各項保險金。四、『外科手術保險
金』：被保險人接受外科手術醫療者，本公司按保險單所
載『住院保險金日額』乘以『外科手術類別及住院保險金
日額表』（附表）所載倍數給付『外科手術保險金』，但
每一保單年度總計最高以一百五十倍為限。」系爭附約第
6條第2項第4款第1目訂有明文。
（二）經查，本院函詢童綜合醫院關於原告之住院原因、實施手
術類型等節，嗣經該院以（104）醫童字第0141號函覆以
：「（一）病患（即原告）因婦科手術，於103年5月27
日至103年6月12日住院。（二）病患另於103年6月3
日實施眼瞼良性腫瘤切除術（健保碼：87001C）。（三）
此病患因婦產科住院，住院期間會診眼科要求同時施以手
術，一般這種眼科小手術不需住院。」等語，是原告係因
婦產科之疾病而受醫師診斷有入院接受手術治療之必要，
而於103年5月27日至103年6月12日住院，並於上述住
院期間會診眼科要求施以眼瞼良性腫瘤切除術（健保碼：
87001C），且實施此眼瞼良性腫瘤切除術一般不需住院等
情，即堪認定。準此，原告實施眼瞼良性腫瘤切除術雖係
於原告住院於童綜合醫院期間，惟原告係另因婦科手術而
住院，是原告於103年6月3日所實施之眼瞼良性腫瘤切
除術，顯非經醫師診斷必須住院之手術甚明。從而，原告
依據前揭系爭附約之約定，請求被告給付保險金6萬元，
即無所據，不應准許。
五、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付6萬
元，及自103年7月1日起至清償日止，按年息10%計算之
利息，為無理由，應予駁回。
六、至原告雖陳明願供擔保，請准宣告假執行，然此僅備其勝訴
時，預促本院上述職權發動之注意，爰不另為准駁之諭知。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、依民事訴訟法第436條之19第1項、第78條規定，本件訴訟
費用額確定為1,000元，（即原告繳納之第一審裁判費1,00
0元），命由敗訴之原告負擔。
中華民國104年3月12日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官田雅心
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。並應繳納上訴
費新台幣壹仟伍佰元。
中華民國104年3月12日
書記官