裁判字號：最高行政法院87年判字第112號判決
裁判日期：民國87年01月22日
裁判案由：勞保
行政法院判決八十七年度判字第一一二號
原告甲○○被告勞工保險局右當事人間因勞保事件，原告不服行政院中華民國八十六年九月九日台八六訴字第三四六九八號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文原告之訴駁回。
事實緣原告以其於八十三年十月六日跌倒受傷致牙齒掉落五顆，申請殘廢給付。案經被告以其係承造活動假牙五顆，所患不在勞工保險殘廢給付標準表規定之給付範圍，所請不予給付。原告不服，申請審議經駁回，提起一再訴願，亦遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨於次：
原告起訴意旨略謂︰查原告於八十三年十月六日跌倒受傷致牙齒掉落五顆，立即就近前往市立陽明醫院治療右腿下肢擦傷，治療結束後隨即至牙醫診所治療上唇之紅腫及斷落之牙齒五顆，出院後三天，經友人介紹至私人齒模承造假牙，原告於申請殘廢給付時已將醫院診斷書正本呈被告機關，敬請調閱即明。按「被保險人因普通害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘障者，得按其平均月投保薪資，依同表現規定殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．」，勞工保險條例第五十五條第一項定有明文，又依勞工保險殘廢給付標準表第四十三項，因遭遇意外傷害而致牙齒缺損五齒以上者，為第十三等級。原告依法請領勞工保險殘廢給付，自無不合等語。
被告答辯意旨略謂︰查原告殘廢給付案據齒模承造所出具之殘廢診斷書載，原告八十三年十月九日承造活動假牙五顆，並未載明其牙齒缺損之顆數。經被告於八十五年七月十六日以00000000號簡便行文表核定其承造活動假牙五顆，所患不在勞工保險殘廢給付標準表規定給付範圍，所請殘廢給付不予給付在案。原告不服該核定申請審議，據原告出具之說明書記載，其八十三年十月六日跌倒致右下肢受傷，牙齒亦感熱痛，當即就近前往市立陽明醫院就醫等語。惟據台北市陽明醫院函復，原告於八十三年十月六日到該院門診，主訴右下肢紅腫熱痛，（未提及其他症狀）並辦理住院，整個診療計劃正開始進行，原告拒絕治療並辦理自動出院，且未回院門診，並無病歷或診斷書等資料可資證明原告曾因意外傷害致牙齒缺損五顆，被告核定不予給付，並無不當等語。
理由按被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，為行為時勞工保險法第五十三條第一項所規定。而依勞工保險殘廢給付標準表第四十三項規定，因遭遇意外傷害而致牙齒缺損五齒以上者，為第十三等級殘廢。本件原告於七十年九月二十三日經由台北市餐飲業職業工會向被告申報加入勞工保險，八十五年五月三日以其於八十三年十月六日跌倒受傷致牙齒掉落五顆，向被告申請殘廢給付，經被告以八十五年七月十六日00000000號簡便行文表復知台北市餐飲業職業工會，以所附診斷書上載原告係承造活動假牙五顆，不在勞工保險殘廢給付標準表規定之給付範圍，且所附台北市立陽明醫院（以下稱陽明醫院）出具之診斷書亦未載明牙齒障害部位，乃不予給付殘廢給付，並副知原告。原告向勞工保險監理委員會（以下稱監理會）申請審議，該會以依其檢附齒模承造所出具之殘廢診斷書記載，其於八十三年十月九日初診，承造活動假牙五顆；又據陽明醫院函告，原告於八十三年十月六日門診，主訴右下肢紅腫熱痛，未提及其他症狀，原告復未能提示牙醫院所出具之證明，俾憑認定其確因傷致牙齒缺損五齒以上，被告原核定未准給付殘廢給付，尚無不當，遂駁回其申請，揆諸首揭規定，尚無違誤。原告雖起訴主張伊於八十三年十月六日跌倒受傷致牙齒掉落五顆，立即前往陽明醫院治療右腿下肢擦傷，隨即至牙醫診所治療上唇之紅腫及斷落之牙齒五顆，出院三天，經友人介紹至私人齒模承造假牙云云，惟陽明醫院既函稱原告於八十三年十月六日到院門診，主訴右下肢紅腫熱痛，未提及其他症狀，並辦理住院，整個診療計畫正開始進行，原告拒絕治療並辦理自動出院，且未回院門診等語，原告亦未能舉證證明有因意外傷害致牙齒缺損五顆之情事，空言主張，自非足取。從而一再訴願決定，持同一見解，遞予維持被告所為不予給付之處分，俱無不合，原告起訴論旨，難謂為有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中華民國八十七年一月二十二日
行政法院第四庭
審判長評事 曾隆興
評事 沈水元 評事 吳仁 評事 吳錦龍 評事 林家惠 右正本證明與原本無異
法院書記官陳盛信中華民國八十七年一月二十三日