裁判字號：臺灣高等法院95年保險上字第59號民事判決
裁判日期：民國96年04月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決95年度保險上字第59號上訴人丙○○
乙○○戊○○上列二人共同法定代理人丁○○住同上上列三人共同訴訟代理人嚴亮律師被上訴人國華人壽保險股份有限公司
設台北市○○區○○○路○段○○號法定代理人甲○○住同上訴訟代理人己○○住同上上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年11月9日臺灣臺北地方法院95年度保險字第85號第一審判決提起上訴，本院於96年4月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣貳佰萬元，及自民國95年6月23日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
本判決所命給付，於上訴人供擔保新台幣元陸拾陸萬元後得假執行，但被上訴人如於假執行程序實施前，以新台幣貳佰萬元為上訴人預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、上訴人方面：
壹、聲明：
一、原判判撤銷。
二、被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）200萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至給付之日止，按年利率百分之5計算之利息。
三、上訴人願提供擔保，請准宣告假執行。
貳、陳述：與原判決記載者相同。
乙、被上訴人方面：
壹、聲明
一、上訴駁回。
二、如受不利判決，願供擔保請准免予假執行。
貳、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：
一、受傷後頭部外傷之國際病名分類號碼記載為『852』，本件死亡證明書所載國際病名分類號碼為『430』。
二、綜合判斷，獲得被保險人 陳麗君 因腦部病變昏迷後倒地之結論，確屬信而有徵。
理由
一、被上訴人法定代理人已變更為甲○○，其並具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予許可。
二、上訴人主張：上訴人之母陳麗君以本人為被保險人，於民國86年12月3日與被上訴人簽訂至尊保終身保險附約20年期保險契約（保單號碼J0000000）並附加平保保險，載明被保險人身故時受益人為上訴人三人。被保險人陳麗君原身體狀況良好，無疾病，於94年12月31日在台北縣汐止市○○○街○○號2樓 陳秀娥 住處參加聚會，準備離去時被矮凳子絆倒，頭部撞擊地面而昏迷，經台北縣消防局（下稱消防局）救護車送國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）急救，施以心肺復甦術無效而告死亡，被保險人係意外死亡，被上訴人應依約給付意外身故保險金新台幣（以下同）200萬元，詎被上訴人拒絕理賠，爰依保險契約請求被上訴人給付200萬元及自起訴狀繕本送達翌日起之法定遲延利息。
被上訴人對陳麗君以本人為被保險人與被上訴人訂立系爭保險契約附加平安保險，其身故保險金為200萬元，受益人為上訴人三人，及陳麗君於94年12月31日經消防局救護車護送三軍總醫院急救，仍不治死亡等情不爭執。惟辯以其已依約給付系爭保險契約壽險理賠金54萬6062元，上訴人應證明被保險人陳麗君之死亡合於系爭平安保險契約條款第2條約定之保險事故，始得請領身故保險金，上訴人未能證明陳麗君係意外身故，其本件請求自屬無據云云。
（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴。）
二、查上訴人之母陳麗君以本人為被保險人，於86年12月3日與被上訴人簽訂系爭保險契約（保單號碼J0000000）並附加平安保險，約定身故保險金為200萬元，受益人為上訴人三人。消防局於94年12月31日23時26分接獲出勤通知，於同日23時30分到達台北縣汐止市○○○街○○號3樓，於同日23時40分將陳麗君以救護車送至三軍總醫院急診，而陳麗君於送至三軍總醫院（急診室）時（12時49分）已無生命跡象，經過心肺復甦等急救措施，才暫時恢復血壓心跳，之後做腦斷層檢查發現有「蜘蛛網膜下腔出血」，因而住進加護病房作進一步治療，於95年1月1日01時49分出急診醫學科，入神經外科，於95年1月5日15時58分死亡。因陳麗君到院時，初診斷為「到院前死亡」，經急救，無法確定其為「因病死亡」，故三軍總醫院無法開立死亡證明書，又三軍總醫院急診病歷記載陳麗君之國際病名分類號碼：4275，430等情，有被上訴人提出之系爭保險契約要保書，消防局檢送之消防局救護紀錄表（見原審卷第26-28、62頁）及三軍總醫院病歷內附急診病歷、急診醫學科95年5月5日出具之診斷證明書、神經外科95年1月5日出具之診斷證明書（證物外置），暨該院95年8月31日集運字第0950014600號函、96年2月5日 集逵 字第0960002145號函可稽（見原審卷第58頁、69頁、本院卷第37頁），堪認為真正。又上訴人丙○○於95年1月6日申請行政相驗，由新東診所 王樂平 醫師出具死亡證明書之情，亦有上訴人提出之死亡證明書及王樂平醫師函、行政相驗申請書等可按（見原審卷第12、65-67頁），亦堪認為真正。
三、上訴人主張陳麗君係意外死亡。被上訴人則謂上訴人未能證明陳麗君之死亡合於系爭平安保險契約條款第2條約定之保險事故，況經綜合判斷，陳麗君應係腦部病變昏迷後倒地。茲審酌如下：
㈠、查系爭平安保險契約第2條規定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見原審卷第46頁），是上開規定屬意外傷害保險。
按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細茵感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。是本件被保險人陳麗君如非因內在原因所致之死亡，即屬本件承保之範圍，被上訴人應依約給付本件保險金。
㈡、
１、查消防局檢送之消防局救護紀錄表記載「『過去病史：糖尿病』、『文字補述：於運動時昏倒不醒人事，到達現場無呼吸無脈搏』（見原審卷第62頁），而依消防局96年1月26日北消護字第0960002950號函謂「該案救護記錄表為隊員蔡易霖填寫， 蔡員 表示到達現場後監測病患生命徵象，發現無呼吸，無脈搏，立即給予心肺復甦術及氧氣等急救處置，並詢問現場人員（朋友或親屬，正確身分別不詳）患者案發前之狀況及過去病史，得知病患於運動時昏倒且有糖尿病之病史」（見本院卷第36頁）。惟經本院向中央健保局函查陳麗君之就診情形，陳麗君並無因糖尿病，或心血管疾病向健保局特約院所就診之情，有中央健康保險局96年1月29日健保醫字第0960006183號函檢附之就醫資料，及該資料上載特約醫療院所檢附之陳麗君病歷摘要、診斷書等可稽（見本院卷第33-35頁、49-60頁）。另依三軍總醫院95.1.1護理紀錄記載「Hx：病人無先天疾病，只有曾感自覺血糖過低時會頭昏但吃糖即恢復並未求醫。」（見本院卷第98頁），查陳麗君係00年0月0日生，而女性有可能於生理期間自覺血糖過低頭暈，是亦無從以其家人之主訴，認陳麗君確有糖尿病。況若陳麗君確長期因頭昏不適，則於現今全民健保制度下，衡諸經驗法則，陳麗君應會就診求醫，而其並未因而就診，則即難認消防局救護紀錄表記載『過去病史：糖尿病』，與事實相符。
２、三軍總醫院96年2月5日集逵字第0960002145號函謂「 陳員 （陳麗君）到院時已無呼吸、心跳，且心電圖顯示心跳停止，故國際病名分類號碼記載為『4275』，於七分鐘後回復自發性心跳，電腦斷層檢查顯示有蜘蛛網膜下腔出血，故國際病名分類號碼記載為『430』。國際病名分類號碼『852』是泛指頭部外傷引起之『蜘蛛網膜下腔出血』疾病，而陳員來院時無明顯頭部外傷，故不適用此一號碼。以病患而言，其（蜘蛛網膜下腔出血）可能原因有二，一為『腦血管破裂』所致，一為『心肺復甦急救』之類的心肺外心鈍傷，導致腦血管充血後破裂；此二種情形同樣也會在腦斷層頭下出現『蜘蛛網膜下腔出血』，要鑑別此兩種診斷，一定須做腦血管攝影，但陳員當時生命現象不穩，且腦幹功能已嚴重受損，故未進行此一檢查。」（見本院卷第37頁），而本件消防人員抵達現場時，曾予陳麗君心肺復甦術等急救處置，已如上述，是依三軍總醫院上開函說明，亦無從得本件陳麗君確係因腦血管破裂而致「蜘蛛網膜下腔出血」，或因腦部病變而昏倒之結論。
３、依三軍總醫院入院護理評估表病人主述欄記載「家屬主訴病人於12/31晚上11點多聊天後站起伸懶腰即昏倒經119送入ER」（見本院卷第97頁），亦無從證明陳麗君係因內在原因而昏倒死亡。
㈢、綜上所述，本件無法證明陳麗君係因內在原因而死亡，即應屬意外事故死亡，為本件附加平安保險契約第2條承保之範疇，被上訴人依約應給付被保險人身故保險金200萬元予受益人。
四、綜上所述，上訴人主張為可採。從而，上訴人依保險契約請求被上訴人給付200萬元及自95年6月23日（起訴狀繕本送達翌日）起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。又兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
五、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與本判決之結果不生影響，爰不一一論述。上訴人聲請傳訊原審到庭證人 鄒銳芳 、 王福慶 、陳秀娥、 曾阿龍 、 詹泰芳 、 陳明賢 等，本院核無必要，併予敘明。
六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條、第463條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國96年4月24日
民事第八庭
審判長法官吳景源
法官鄭威莉法官滕允潔正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國96年4月24日
書記官黃麗玲附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。