裁判字號：臺灣士林地方法院99年保險字第3號民事判決
裁判日期：民國100年12月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣士林地方法院民事判決99年度保險字第3號原告 余明昌 訴訟代理人 施嘉鎮 律師複代理人 蔡美華 被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 陳岳瑜 律師複代理人 陳良彥 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年11月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：原告於民國96年9月24日以其為被保險人，向被告投保「中國人壽金滿意終身壽險」，其中包含主約壽險20年期保額新臺幣（下同）10,000元，及附加特約「中國人壽NCH新康泰住院醫療保險」10單位、「中國人壽住院健康保險本人甲型」1,500元、「中國人壽住院健康保險本人乙型」1,500元、「中國人壽DHI附加意外日額償金本人」1,000元、「中國人壽新萬全傷害保險附約（NPA-基本型本人）」500,000元、「中國人壽RMR附加意外醫療本人」30,000元等共6項附加特約（以下合稱系爭保險契約）。
嗣於97年7月22日，原告於家中因飲酒後不慎在浴室跌倒（以下簡稱系爭事故），送至訴外人行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（以下簡稱榮民總醫院）加護病房，經持續治療後，目前仍無法行走，生活起居需人照顧。因原告目前身體機能已有極度障害，且其日常生活完全須要他人扶助，已符合系爭保險契約第12條第1項第2款「全殘廢」要件，被告自應依系爭保險契約給付原告附加意外傷害特約全殘保險金及住院賠償金。詎被告除給付部分之保險賠償金額外，竟於97年10月9日通知原告表示解除契約，並拒絕給付全部之賠償保險金，尚有1,674,849元未為給付，屢經催索，被告均置之不理。為此，基於系爭保險契約之約定，聲明請求：㈠被告應給付原告1,674,849元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡並願供擔保請求宣告假執行。
二、被告則以：原告明知其自20歲即有開始喝酒，26歲酒精成癮等病症，酒後並常有干擾行為及路倒，甚至出現酒精戒斷徵候群（手抖、盜汗），至醫院就診戒酒。仍在向被告投保保險時，於系爭保險契約要保書之健康聲明及告知事項：「5.被保險人過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療或用藥？（1）酒精或藥物濫用成癮、暈眩症…」、「附加傷害險部分：11.被保險人過去二年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…（5）酒精或藥物濫用成癮、暈眩症…」，且有高血壓病史，但均勾選「否」。原告對要保書中被保險人健康聲明及告知之書面詢問事項未據實告知，已影響被告對危險之評估，被告自得依法解除系爭保險契約。又原告顯係因自生疾病致生病住院，並非基於「外來」、「突發」等意外傷害事故致身體蒙受傷害，故不得向被告請求殘廢保險金。系爭事故之發生，乃因原告自身疾患，即酒精成癮、高血壓等致顱內出血眩暈跌倒所致，可認保險事故之發生與其未據實告知之說明事項有關，被告得解除系爭保險契約等語資為抗辯，並聲明：㈠駁回原告之訴及假執行之聲請；㈡如受不利判決請准提供擔保免假執行。
三、不爭執事項與爭點整理：
（一）不爭執事項：
1、原告於96年9月24日要保，於96年4月23日曾至臺北市立聯合醫院（松德院區）診療，主訴：「20歲開始喝酒，26歲酒精成癮，酒後常有干擾行為及路倒，也曾出現酒精戒斷徵侯群（手抖、盜汗），故至本院就診希望戒酒」等語（本院卷一第75頁）。
2、系爭保險契約主約為「中國人壽金滿意終身壽險」，附加①「中國人壽NCH新康泰住院醫療保險」、②「中國人壽住院健康保險本人甲型」、③「中國人壽住院健康保險本人乙型」、④「中國人壽DHI附加意外日額償金本人」、⑤「中國人壽新萬全傷害保險附約（NPA-基本型本人）」、⑥「中國人壽RMR附加意外醫療本人」等六項附約。主附約均以原告的要保書作為約定的構成部分。
3、被告於98年1月20日給付原告甲型本人疾病住日額、本人疾病住院保險金等費用共計220,651元（臺北地方法院98年度審保險字第167號卷第55頁）。
4、原告顱內出血位置為腦內出血，從大腦皮質下表層延伸至深層（基底核9×7×4公分），相關紀錄：無合併其他頭部外傷、頭部骨折以及皮下水腫（本院卷一第149頁）。
（二）爭執事項：
1、系爭事故是否為意外傷害且與要保書說明事項無關，被告應按系爭保險契約給付保險金？
2、系爭事故是否屬原告自身疾患，但因與說明事項無關，被告應按系爭保險契約中住院醫療保險事故原因給付保險金？
3、系爭保險契約是否係由業務員代原告填寫說明事項，原告不得解除契約，而須按系爭事故的性質給付保險金？
四、本院得心證之理由：
（一）按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人須證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1、2項定有明文。申言之，保險契約為最大誠信契約，故要保人倘有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計情事，僅能證明保險事故與要保人所未告知或不實說明事項並無關聯，即該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因其未告知或不實說明之事項，而造成額外負擔，對價平衡並未遭破壞，始得主張保險人不得解除保險契約。
（二）書面詢問的登載與原告病情不符本件被告主張原告於投保系爭保險契約時，明知其自20歲即有開始喝酒，26歲酒精成癮等病症，酒後並常有干擾行為及路倒，甚至出現酒精戒斷徵候群（手抖、盜汗），至醫院就診戒酒。仍於系爭保險契約要保書之「健康聲明及告知事項」第5點：「被保險人過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療或用藥？（1）酒精或藥物濫用成癮、暈眩症…」、於「附加傷害險部分」欄（即第11點）：「被保險人過去二年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…（5）酒精或藥物濫用成癮、暈眩症…」等詢問事項，均勾選「否」等情，為被告提出壽險要保書1紙（本院卷一第31至34頁）、臺北市立聯合醫院（松德院區）病歷摘要（本院卷一第75頁）1紙等影本為證。原告對此陳稱其並不知道已經酒精成癮等語。查：原告所稱不知其酒精成癮之疾患，固經原告聲請證人即其配偶 許美珍 於審理中證稱：原告並沒有喝得這麼嚴重，也無倒臥路邊情事云云，惟對於原告的病情，亦承認「原告酒越喝越多，才帶他到醫院讓他戒酒」、「（問：為何要去戒酒？）因為我先生的母親過世，且也已經沒有在做生意，我女兒怕他自己在家酒越喝越多，所以要他去看醫師」、「（問： 劉偉平 到你家前，原告有因為喝酒而看過醫師嗎？）有」等語（本院卷一第248頁）有關原告於保險業務員向其要保前，業已因喝酒過量，有看診之必要及事實明確，其證詞已難可採。原告酒精成癮之實際病情，亦經本院調閱臺北市立聯合醫院96年4月至5月間之病歷，其記載原告確係為戒酒而尋求治療，其疾病史即常有因喝酒路倒、跌倒、酒後常有干擾、路倒等病情描述，有該醫院99年5月6日北市醫松字第09930142100號函在卷可參（本院卷一第82至89頁），核與被告所述情節相符，自足為據，顯見原告的實際病情與說明事項並不相符，至堪認定。
（三）書面詢問事項的不實登載被告主張原告明知其病情而仍不實登載乙節，為被告提出業務員劉偉平所填具之招攬報告所載：「本人劉偉平於任職期間于96年9月份造訪余明昌先生家中，閒談之中談及醫療險，知悉未買保險，於是當事人的太太亦在場談妥即買一份中壽醫療險，於是在96年9月下旬中簽約，簽約之中本人詢問余明昌本人是否有痼疾或病史及當時健康狀況如何，對方只訴說平日偶爾有小酌二杯的習慣，其它一切正常，當時並未告知有戒酒癮的動作或療程，而是事後賠償發生才知悉，…」等語（本院卷一第222頁）為據。原告對於被告的答辯陳稱：原告投保前，即曾向劉偉平告知至台北榮民總醫院治療酒精肝症狀，而原告之告知及健康聲明書，亦由劉偉平勾選填載，係被告之業務員未依原告告知之內容記載，原告並無違反據實說明義務云云。然查：原告明瞭書面詢問事項及填載內容等情，為其所聲請的證人許美珍證稱：「（問：你先生有詳細看保單嗎？）我先生本來請我再看一次，但因為我很累，我叫他自己看就好，他也只是大約看一下而已，我們相信劉先生的專業」（本院卷一第247頁背面）等語。參照所述，原告既常因喝酒、路倒而求診，對於詢問事項內喝酒成癮及暈眩等症狀不待業務員之說明，應甚熟悉，則於詢問事項未按實填載，即為不實，被告該部分主張，尚屬有據，應足可採。至業務員縱有代為勾選之事實，依保險業務員管理規則第
15條規定：「業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。前項授權，應以書面為之，並載明於其登錄證上。第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：一、解釋保險商品內容及保單條款。二、說明填寫要保書注意事項。三、轉送要保文件及保險單。四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為」，是所謂授權行為的範圍僅限於保險業務員所為解釋、說明、轉送保單及其他明示之授權行為等，代為勾選之行為並非當然為被告授權保險招攬行為。故劉偉平縱確有代為勾選之行為，原非被告授權之行為範圍，也不能排除劉偉平係在現場係代行原告之勾選行為，原告逕要求被告為該等行為負授權人的責任，而主張其未違反真實說明義務，顯屬無據，並不足採。
（四）系爭事故非屬意外原因所致原告主張系爭事故係屬意外事故，被告則以原告顯係因自生疾病致生病住院，並非基於「外來」、「突發」等意外傷害事故致身體蒙受傷害等語置辯。原告對此則陳稱：原告於97年7月19日就已經因跌倒而外傷，後於同年月22日一人在浴室時又跌倒發生系爭事故，不排除係因前一次意外跌倒所引發腦出血等語。經查：原告於系爭事故發生時的主訴為：上午約9時許突然有頭暈、左側肢體無力，口齒不清與嘴巴歪斜之症狀而跌倒，於是至勞民總醫院急診處求診，有該醫院於99年6月24日北總急字第0990013611號函、急診護理評估表在卷足稽（本院卷第110頁、98頁背面），是原告於當日跌倒前，即有因身體發生病變原因不支而倒地的事實。至原告是否於系爭事故發生前三日因跌倒致其顱內出血，亦經本院得到兩造同意，向榮民總醫院調閱原告病歷資料暨頭部電腦斷層掃描紀錄（本院卷二、三、四及本院卷第3頁背面），併送至台灣神經外科醫學會判讀，確認原告顱內出血之確切時間為「97年7月22日」，原告顱內出血之位置為腦內出血，從大腦皮質下表層延伸至深層（基底核，9×7×4公分）而無合併其他頭部外傷、頭部骨折以及皮下水腫等傷害，故原告顱內出血最有可能為自發性，無法證明由外傷造成，有該醫學會
100年4月19日（100）神外科醫慶字第115號函（本院卷第149頁）在卷足按，原告固仍爭執該判讀非屬正確，但未對於系爭事故確屬意外所造成的外傷所致，更舉證以明，則上開函示內容自堪足為據。故系爭事故與原告於同年月19日之跌倒意外，尚無關係，且屬身體內部自發性所生病變，顯非屬意外事故至明。從而，不論原告之不實說明與系爭事故是否有關，系爭事故當非基於意外之原因所生傷害，自不能基於系爭保險契約附加意外險請求被告賠償。
（五）系爭事故與說明不實間的關聯性原告復主張縱對於被告的書面詢問事項說明不實，事故之發生也與說明不實無關，為原告陳稱：原告「自發性腦出血」之病症固係因飲酒後跌倒之意外引發，然飲酒或為致病原因之一，惟斷不可逕指其腦出血症狀乃所謂酒精戒斷徵候群或酒癮等因子所直接造成，況且原告於投保至病發前並無任何高血壓之病史或就診紀錄，而自發性腦出血之致病原因常會有高血壓病史，可能伴隨頭部外傷之症狀，而較難區分是腦出血在先頭部外傷在後，亦或外傷後造成腦出血。或使用抗凝血劑、抗血栓藥物或有酒精或藥物成癮或血液疾病。另其他原因如顱內動脈瘤、腦瘤、動靜脈畸形或類澱粉樣血管病變等也可能造成該病症，並提出台灣腦中風學會腦出血治療共識小組論文（臺北地院98年度審保險字第167號卷第49至52頁）為據。被告則辯以原告保險事故之發生，乃因其自身疾患，即酒精成癮、高血壓等致顱內出血眩暈跌倒所致，可認保險事故之發生與其未據實告知之說明事項有關等語。而查：原告於戒酒治療當時有高血壓病症，此經本院調閱臺北市立聯合醫院上開關於原告於96年4月間因戒酒求診之病歷內即明載，原告當時之血壓為收縮壓174mmhg，舒張壓103mmhg（本院卷第
86頁背面），均已超越被告於原告要保當時所提出「健康聲明及告知」書面詢問事項第7點：「被保險人過去五年內，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？（1）高血壓症（指收縮壓140mmhg或舒張壓90mmhg以上）之標準（本院卷一第37頁）。雖原告並非因高血壓而求診，但亦不能排除因長期飲酒所造成的高血壓症狀，原告未據實填寫說明事項，與其顱內出血間並非顯然可脫卻其關聯性。而原告上開之陳明與舉證，僅能說明顱內出血的原因甚多，對於其不實說明是否確與系爭事故無關，並未能舉證以明，參照前揭規定意旨，原告既未能證明保險事故與其所未告知或不實說明事項並無關聯，被告自得依法解除契約。
（六）被告已於97年10月9日以存證信函向原告表示解除契約，有原告所提出信函1件（臺北地院98年度審保險字第167號卷第53至54頁）可參。是系爭保險契約已合法解除，被告自無給付系爭保險契約損害賠償金之必要。
五、綜上所述，原告因無法證明系爭事故與其所未告知或不實說明事項並無關聯，從而，原告聲明請求被告應給付原告1,674,849元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。原告之訴既不應准許，則其假執行之聲請，即失所依據，併予駁回。並依職權確定訴訟費用額17,632元由原告負擔。
六、本件事證業已明確，兩造其餘主張陳述、所提之證據及聲請調查之證據，經本院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，均毋庸再予論述，附此敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，應依民事訴訟法第78條、第
87條第1項，判決如主文。中華民國100年12月14日
民事第一庭法官古振暉以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年12月20日
書記官林郁菁