裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第319號判決
裁判日期：民國99年09月27日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
99年度簡字第319號原告行政院衛生署中央健康保險局代表人甲○○○○○○住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師被告乙0000000上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣三十七萬五千九百二十元，及自民國九十九年六月十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：查被告乙0000000（醫事機構代號：0000000000號），前與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約）。有效期間自民國（下同）92年11月1日至94年10月31日止；合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，依健保合約第29條第1項視為繼續契約；及再以合約約定有效期間自96年11月1日起至98年10月31日止。被告於97年12月31日經台北市政府衛生局核准歇業，依健保合約第26條自該日起終止合約。嗣原告以被告虛報醫療費用，依全民健康保險法第72條及合約之規定，得予以追扣，因被告現已停止執業，有起訴返還之必要，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：⒈被告應給付原告新台幣375,920元
，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告以被告虛報醫療費用，起訴請求返還375,920元，並加計利息，是否有理由？㈠原告主張之理由：
⒈查被告乙○○為「○○診所」之負責人（設址：台北市
○○區○○街○○○號，原證1），其與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（原證2、3），而依兩造所簽訂之合約第1條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」因此，全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分，被告應依法令及合約規定，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務後，再向原告申請醫療費用。
⒉次查全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以
虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」及兩造92年10月2日、96年11月23日所簽訂之全民健康保險醫事服務機構合約皆規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……其他應可歸責於乙方之事由者。」（前者為第19條第5款，後者為第17第5款，原證2、3）。
⒊請求數額之計算⑴虛報費用部份：
①於94年3月31日至同年4月11日、96年3月31日至同
年4月15日間，在該診所執業之藥師卯○○出國（原證4，入出國日期證明書），但期間內被告仍申報藥費128,500點及藥事服務費2,804點，合計131,306點（原證5）。
②在95年11月至97年7月間，涉嫌虛報慢性病處方箋
診察費、調劑費及藥事服務費（原證6），共虛報273,370點（原證7）。
③又保險對象壬○○○在97年9月20日死亡（原證8）
，但原告卻申報其在97年9月30日之醫療費用3,817點（原證9）。
⑵應扣除之部分：
①因被告屬於實施總額預算部門之保險醫事服務機構
，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。」；故前述3筆款項，尚須經總額結算，始為確定之「元」。
②現經總額結算後，前述3筆追扣款項原告應各補付
2,178元（原證10）、2,111元（原證11）及18元（原證12）；另97年4至6月（第2季）及97年7至9月（第3季），原告應各補付8,105元（原證13）及9,903元（原證14），故前述5筆金額應自追扣金額中扣除。
③另藥事人員出國期間所申報之131,306點，與虛報
慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費273,370點，其有10,258元重複：係因藥事人員出國期間申報之131,306點，經97年第四季點值結算已補2,178元，依其所佔比例計算為0.0166（2178/131306=
0.0166），而96年4月1日至96年4月13日之5名就診對象之藥費及藥事服務費為10,431元（原證15），扣除已補付之比例金額173元（10431*0.0166=173）後為10,258元，故此重覆部份亦應扣除。
⑶以上合計被告應返還原告375,920元（詳細計算過程請詳附表1）。
⒋查被告答辯主要是以業經臺灣台北地方法院檢察署以99
年度偵字第814號不起訴處分為據，惟本件原告起訴請求返還之金額包括（一）藥師卯○○出國期間申報費用
（二）虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費（三）保險對象壬○○○死亡後申報之醫療費用等三筆，而刑事偵查僅就虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費為之，而非全部，此觀原告起訴狀及不起訴書之記載可知，特先敘明。
⒌查本件被告虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續
處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費部份，除涉及刑事責任外，其所涉行政責任，原告已依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1項第2款及同條第3項規定，於98年10月12日以健保醫字第0980091427號函核定終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約（原證6），而此一行政處分，被告雖提出複核（被告以陳情書提出，原告以較慎重之複合申請處理；原證17），但原告已經在98年12月23日以健保醫字第0980096941號函維持原核定（原證18），並在98年12月31日送達被告（原證19），但被告並未依法提出爭議審議及訴願，故行政處分部份業已確定。因本件原告請求被告返還虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費部份係以行政責任為據，而行政責任與刑事責任相比較，刑事責任關乎人身自由，認定犯罪之證據「證明力」必須「超越合理之可疑」，而行政責任對人民權益之侵害，遠低於刑事責任，其認定違規之證據證明力，以「優勢證據」為已足，況本件被告對行政處分並未繼續爭執，故本件刑事雖為被告有利之判斷，但給付之訴部份仍應以行政處分為據。
⒍況臺灣台北地方法院檢察署99年度偵字第814號不起訴
處分之主要理由為「訊據被告乙○○固不否認其為○○診所負責醫師之事實，然堅決否認有何詐欺、偽造文書行為，辯稱：伊並非精神科專科醫師，而係一般科專科醫師，上述病患均係診所內另一位醫師卯○○之病患，均係由卯○○醫師看診，相關病歷亦係由卯○○醫師製作，伊僅於卯○○醫師請假時，才會偶爾為其病患看診等語。」及「證人卯○○證稱：上述病患中，伊確定子○○、戌○○、巳○○三人是伊之病患，其他人也有印象，好像都是伊之病患；丑○○、戊○○、辛○○○、申○○、亥○○、辰○○、庚○○、酉○○、玄○○、戌○○、巳○○、己○○、癸○○等人，伊確實都有開立慢性病連續處方箋，但因為精神病患舉止不稱定，如果取得慢性病連續處方箋，自行至其他藥房領藥，再過量服用，恐有生命危險，曾經就有一位老病患企圖一次服用過藥物自殺，故此後伊都未將慢性病連續處方箋交付病患，而是放在診所，目的是不讓病患自行至其他診所領藥，讓病患能夠按時回診；而病患回診所領藥後，伊均按規定向告訴人申請費用，並無詐欺等語。」惟所述與事實不符，分敘如下：
⑴本件原告請求被告返還虛報慢性病處方箋診察費、調
劑費及藥事服務費部份，除附表2所示8筆費用被告診所係以卯○○醫師名義申報外，其餘皆以被告乙○○名義申報，並非被告所稱之「伊僅於卯○○醫師請假時，才會偶爾為其病患看診」；因被告診所向原告申報之保險對象就醫紀錄明細表可會記載醫師代碼（即身分證字號），而乙○○身分證字號為「Z000000000」（原證1），卯○○醫師則為「Z000000000」（被告答辯狀附件1），故可知所謂病患均係診所內另一位醫師卯○○看診云云，並非事實，特提出本件所涉保險對象就醫紀錄明細表57紙及申報表乙紙供鈞院卓參（原證20、附表2）。
⑵況原告早已明文規定，申報門診醫療費用時，必須如
實申報實際看診醫師之身分證字號，否則不予給付，特提出原告函文二份及門診醫療服務點數媒體申報格式及填表說明供鈞院卓參（原證21至23）；故系爭保險對象縱為卯○○醫師看診，但未以實際看診醫師身分證字號申報，仍不符給付資格，原告仍得請求返還。
⑶又前述保險對象癸○○97年6月11日之醫療費用，被
告診所雖以卯○○醫師名義申報，但當日病歷則記載「醫生：乙○○」（被證24），並有被告本人之簽章，可見被告診所本身之病歷以不足以支持其陳述，更遑論可以證明「相關病歷亦係由卯○○醫師製作」。
⒎又本件各保險對象，於原告訪查時，皆表示被告診所未
開給慢性病連續處方箋，或未曾至被告診所就醫，甚至根本不知被告診所位於何處，特詳述如下：
①丁○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告向原告
虛報該保險對象96年7月5日、96年7月31日、96年8月4日、96年8月31日之門診醫療費用及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計5092點。
而檢察官在不起訴處分書則以「另證人即丁○○之
母丙○○於本署偵查中證稱：伊曾有一次持女兒丁○○之健康保險卡（下稱健保卡），至○○診所為丁○○拿治療失眠之藥物；另伊因也有服用安眠藥，所以有些事情記憶不清等語；況且丁○○於○○診所之病歷紀錄，所記載之國民身分證統一編號原配屬與人丙○○，此業據證人丙○○證述明確；是丁○○雖未親自至○○診所看診，但極有可能係由其母即證人丙○○持丁○○之健保卡至○○診所就診，是被告製作丁○○之病歷，以及向告訴人申請此部分醫療費用，亦難謂有偽造文書及詐領醫療費用之情。」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時清楚表示「我確定我沒有去該家診所看診過，不知道診所位在何處，也不知道裡面的醫生。我自行保管健保IC卡，偶爾會放在家裡，沒有借別人使用，家人應該也不會拿去用。」「我沒有遺失健保IC卡，也沒有重鬱症就醫。」可見丁○○確實未至被告診所看診，故被告診所以丁○○名義申報之醫療費用確屬無據；而且依兩造合約規定，被告診所有核對保險憑證（即健保卡）與身分證件之義務，如果發現是冒名就醫時，應拒絕其以保險身分就醫（原證2第9條及原證3第3條之規定），否則依合約之規定，應由被告診所自行負責，已核付者，應予追扣（原證2第19條及原證3第17條之規定）。是此部份縱未構成「詐領醫療費用之情」，依合約之規定，被告診所仍有返還之義務。
B.況且依丁○○之母丙○○於地檢署偵查中之表示「伊曾有一次持女兒丁○○之健康保險卡（下稱健保卡），至○○診所為丁○○拿治療失眠之藥物」可見縱依其地檢署之陳述，丙○○亦僅持丁○○之健保卡看診一次，並未取得慢性病連續處方箋，更未進行第2次及第3次之調劑，此已可證明「詐領醫療費用之情」，更可證明被告診所確實有虛構釋出慢性病連續處方箋，再虛報第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費之行為，並且可作為下述案例中之佐證。
②寅○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告向原告
虛報該保險對象96年1月9日、96年5月17日、96年5月31日、96年6月8日、96年6月28日、96年7月20日、96年7月30日、96年8月29日、96年9月28日、96年10月26日、96年11月16日、96年11月26日、96年12月24日、97年2月22日、97年3月14日、97年3月19日、97年4月14日、97年4月17日、97年5月14日、97年6月26日、97年7月18日，期間計21次之門診醫療費用及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計34315點。
而檢察官在不起訴處分書則以「惟證人寅○○於本
署檢察事務官詢問時，表示：伊確實曾至○○診所就診，伊於告訴人派員訪談時，會說自己從未至○○診所就診，是因為訪談地點在伊工作處，伊擔心讓老闆知悉伊為精神病患，會遭受嘲笑，故未據實陳述等語；是證人寅○○於告訴人派員訪談時所述既有不實，自不能作為論斷被告有詐領此部分醫療費用及製作虛偽不實病歷之事實。」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「於96年1月至97年7月期間，我本人沒有去該診所看診，是媽媽（未○○○）有睡不著的情形去該診所拿安眠藥服用，因藥量不夠，所以媽媽才拿我的健保IC卡去該診所拿安眠藥服用。我本人沒有精神方面的疾病。」「我沒有去該診所看診過，如果有幫媽媽拿藥，也會帶健保IC卡去，不會欠卡先付押金，事後再去補卡的情形。」「我知道慢性連續處方箋的使用方法，我去幫媽媽到該診所拿藥，會以我的IC卡、媽媽的IC卡，弟弟及爸爸的IC卡共4張去拿藥。該診所沒有開給媽媽慢性連續處方箋。」「我沒有去○○診看過，有2至3次去幫母親拿藥，通常會攜帶4張健保IC卡前往（包括本人、母親、父親及弟弟），最多拿到一個月的用量。」可見寅○○雖至被告診所，但並未實際看診，而是幫媽媽（未○○○）拿藥。
B.至於所謂「擔心讓老闆知悉伊為精神病患，會遭受嘲笑，故未據實陳述等語」也與事實不符，因為被告診所所申報之醫療費用除精神方面之疾病「重鬱症」外，還有「著骨點病變」「坐骨神經痛」等疾病（原證20），此類疾病根本與精神疾病無關，並無不實陳述之必要。而且除被告診所外，也無其他診所申報其精神方面之疾病，可見其原告訪查時之陳述即「媽媽才拿我的健保IC卡去該診所拿安眠藥服用」屬實。
C.又該保險對象96年5月17日病歷記載釋出連續處方箋，有效期96年5月17日至96年7月12日止共3次（原證25），而連續處方箋上也記載96年5月1
7日、96年6月8日及96年7月6日由被告診所調劑（原證26），但在96年7月12日之有效期前之96年5月31日、96年6月28日，被告診所又對同一保險對象以同一病名（重鬱症），開立相同藥品（詳原證20第4頁及原證25），可見該保險對象根本無實際之醫療行為，被告診所申報不實，才會有此情形。
D.而且被告診所是在96年5月17日刷該保險對象健保IC卡取得卡序「10」，96年5月31日刷該保險對象健保IC卡取得卡序「12」（原證27），但在
96年5月17日之病歷上就已經記載96年5月31日才取得之卡序「12」（原證25，96年5月17日病歷卡號部份），顯然被告診所之病歷記載根本不實。
E.又96年9月28日被告診所係申報「著骨點病變」，但無當日之病歷，而隔日96年9月29日雖有病歷，但開立之藥品與「重鬱症」相同（原證20及25）；而96年12月24日之處方箋是直接以96年9月28日之處方箋作修改，此觀其調劑日期為開立處方箋前之96年9月28日、96年10月16日及健保卡就醫序號有塗改痕跡可知（原證25、26），類似情形甚多，可見被告確有虛報情形，故病歷、處方箋及申報資料才無法配合。
F.另本件原告所屬訪查人員係於97年9月30日前往被告診所，請被告就所查疑點提出說明，時間自上午10點5分開始至下午13時55分止，歷時3小時又50分，但被告診所現場僅能提供保險對象病歷影本，無法給予慢性病連續處方箋，該等資料係事後才補送予原告，且慢性病連續處方箋之內容與病歷、費用申報皆有不符情形，特併予敘明。③丑○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年1月31日、96年3月30日、96年4月2日、96年6月25日、96年9月12日、96年9月28日、96年9月28日、96年10月3日、96年10月31日、97年3月17日、97年4月28日、97年5月14日、97年6月24日、97年7月25日，期間計14次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費（其中96年9月28日申報2筆），及96年7月13日、97年4月7日之門診診察費，共計34104點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以作為對被告診所有利之主張，理由如下：
A.該保險對象在訪查時表示「96年1月至97年7月期間，我因偏頭痛及睡不著而前往該診所看診，由王醫師診療，每次看診都先掛號給王醫師診療，開給一個月用藥，按醫師開藥服用完才會再去看診。」「我知道慢性連續處方箋，到○○診所看診都是掛號，提供健保IC卡給診所，並給醫師診察後才拿藥，○○診所沒有開過慢性病連續處方箋給我。」可見丑○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，其申報之慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.至於被告診所申報之96年7月13日、97年4月7日門診診察費，經查該2日不但無病歷資料，甚至連刷卡資料也無，而且也不是以卯○○醫師名義申報費用，而是以被告名義申報，此除可見原證20之保險對象就醫紀錄明細表外，尚可參酌該保險對象之病歷及健保IC卡刷卡明細（原證28、29），可見其確屬虛報無疑，且縱非虛報，因其未如實申報實際看診醫師之身分證字號，原告亦可不予給付。
④戊○○
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年3月1日、96年4月26日、96年6月25日、96年8月27日、96年10月19日、期間
5次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年3月26日、96年5月14日、96年7月13日、96年9月18日、96年11月13日、97年1月8日、97年1月30日、97年3月14日及97年4月12日期間計9次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計31673點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我不知道慢性連續處方箋，到○○診所看診都會帶健保IC卡前往掛號看診，經醫師診察後才開藥。」可見戊○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，可見被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.又本件被告診所事後補送之慢性病連續處方箋有多處塗改、沒有調劑藥劑生蓋章之情形，其中96年12月17日之慢性病連續處方箋是直接以96年3月1日之慢性病連續處方箋塗改而成，而97年2月22日及97年7月21日則根本沒有提供該保險對象之慢性病連續處方箋，可見其虛報甚為明顯，特提供該保險對象之慢性病連續處方箋6紙供鈞院卓參（原證30）。
C.另本件原告追討之虛報醫療費用是以罰鍰金額為據，而原告所處罰鍰金額及次數較原告98年10月12日健保醫字第0980091427號函有減縮，特提供罰鍰處分書供參（原證31）。
⑤辛○○○
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年2月8日及96年6月8日期間
2次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月26日、96年3月27日、6年6月27日、96年7月20日、96年12月18日、97年1月17日、97年4月7日、97年7月31日期間計8次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計8540點。
而檢察官在不起訴處分書只以「辛○○○、辰○○
、庚○○因領藥事宜大多均由其親屬即證人申○○、亥○○、戌○○代為，自己較不清楚」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我曾去該診所看診過一次、、、之後就由我先生申○○拿我的健保IC卡去該診所幫我拿血壓用藥。」「我是將健保IC卡拿給先生(申○○)帶去○○診所時順便拿藥，先生去看診時會幫我拿血壓藥，沒有欠卡付押金先看診的情形。」「我先生去該診所看診，順便幫我拿血壓藥時，診所有時會方便我們多拿藥，而給○○診所多刷健保卡，此情形是由先生告訴我的。」「我先生沒有拿過慢性病連續處方箋，都是親自拿健保IC卡去○○診所看診及幫我拿藥。」可見辛○○○除了一次以外，根本沒有親至被告診所看診，則被告診所申報之醫療費用費用，除第一次（95年9月7日）以外，皆明顯不實，原告有權請求返還，此與被告是否涉及刑事詐欺與否無關，更可證明所謂被告診所「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患，目的是藉由病患須親自回診領藥之機會，藉此掌控病患服藥狀況」並非事實。
B.又本件原告所認虛報件數，被告診所就該保險對象申報者皆為「焦慮狀況」「重鬱症」等精神方面疾病（原證20第19至21頁），與保險對象所患高血壓疾病根本無關。
C.另被告自始沒有提供該保險對象97年3月10日及97年7月14日之慢性病連續處方箋予原告審查，亦可證明其所謂「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」云云不實。
⑯申○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年2月8日、96年6月8日期間
2次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月28日、96年3月30日、96年6月27日、96年7月20日、96年12月18日、97年1月17日、97年4月7日及97年7月31日日期間計8次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計4858點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我是因高血壓及睡眠不好而去○○診所看診。」「○○診所沒有給我慢性病連續處方箋，我都是親自拿健保IC卡去該診所看診，該診所也沒有開給我太太慢性病連續處方箋，是我拿我太太健保IC卡在我看診時順便幫她拿藥。」可見申○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，可見被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.又本件被告診所事後補送之慢性病連續處方箋有多處塗改、沒有調劑藥劑生蓋章之情形，其中96年6月6日之慢性病連續處方箋所記載之健保卡就醫序號「0004」，是96年6月8日才刷卡取得，且被告診所自始無法提供該保險對象97年3月10日及97年7月14日之慢性病連續處方箋予原告審查，亦可證明其所謂「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」云云不實顯見被告診所之慢性病連續處方箋之內容與病歷、費用申報皆有不符情形，特提供該保險對象之慢性病連續處方箋3紙及健保IC卡刷卡明細供參（原證32、33）。
C.另本件保險對象是因「高血壓及睡眠不好」至被告診所就醫，但被告診所就該保險對象申報者皆為「焦慮狀況」（原證20第22至25頁），無一與保險對象所患高血壓疾病有關，亦可證明被告診所病歷及申報確有不實之情形。
⑰亥○○
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年1月23日、96年2月8日、96年4月24日、96年6月28日及96年9月4日期間5次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年3月2日、96年4月3日、96年7月28日、96年8月13日、96年9月28日、96年10月1日、96年10月24日、97年3月25、97年4月24日期間計9次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計9431點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我因高血壓及睡眠不好而前往該診所看診。」「我知道慢性病連續處方箋，因為國泰醫院曾經開給我先生使用。○○診所沒有開給我及我先生慢性病連續處方箋。我都是有帶健保IC卡去該診所拿藥，也要掛號付掛號費。」可見亥○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，因為持慢性病連續處方箋調劑根本不需要再掛號，所以也不是不起訴理由所稱「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」；因此被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.又本件被告診所自始無法提供96年1月23日、97年3月3日及97年7月18日之慢性病連續處方箋予原告審查，故其是否屬實已非無疑；而且96年2月8日在96年1月23日之調劑期間內，被告診所卻仍申報相同疾病及藥品之診察費、藥費及藥事服務費（原證20第26頁；另96年2月8日在罰緩處分書中誤載為「96年2月28日」），可見此絕非所謂「僅未將處方箋交付病患」所能解釋。
C.而且96年1月23日、96年2月28日及96年4月24日連續三次之病歷，竟記載相同之健保IC卡就醫序號「01」，但事實上該卡序是在96年4月24日才取得，亦可證明被告診所病歷記載不實（原證
34、35）；另被告所提供之慢性病連續處方箋，其中96年4月24日明顯是以96年2月8日所塗改而成，96年6月26日慢性病連續處方箋誤載為96年6月28日之8日，特提供亥○○慢性病連續處方箋4紙供參（原證36）。
另本件亥○○之配偶壬○○未實際就診，由亥○○
代為拿藥，被告診所也未開立慢性病連續處方箋，故本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向原告虛報壬○○96年4月24日、96年6月28日及96年9月4日期間3次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年7月20日、96年8月10日、96年9月28日、96年10月1日、96年10月25日、97年3月24日、97年4月24日期間計7次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計10370點；而且本件被告診所無法提供壬○○96年4月24日、97年3月24日及97年4月24日之慢性病連續處方箋供原告審查，特併予敘明。
⑱庚○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象95年11月29日、96年4月23日、96年5月23日期間3次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及95年12月20日、96年1月23日、96年6月21日、96年7月6日、96年12月28日、97年1月23日期間計6次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計11960點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「庚○○因
領藥事宜大多均由其親屬即證人…戌○○代為，自己較不清楚」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我因有憂鬱症所以到該診所看診，有給2位醫師診療過，看診當時何位醫師看診，就由他診療，醫師開藥天數不記得，診所沒有開給慢性病連續處方箋給我到診所或藥局拿藥，都是去看診時診所就開給用藥，我是96年1月份才去該診所看診，到96年12月份共去看診2~3次，不知道該2~3次診所開給幾天份用藥。每次付掛號費，但金額已忘，診所有開給收費收據。」可見庚○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，因為持慢性病連續處方箋調劑根本不需要再掛號，所以也不是不起訴理由所稱「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」；因此被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.本件該保險對象初診日期應該是95年11月29日（原證20第33頁），但被告診所提供病歷卻記載為
96年3月5日（未申報），另96年3月5日及96年4月23日病歷上記載之健保IC卡就醫序號同為「0008」（原證37），而且此序號是96年4月23日才刷卡取得（原證38），顯見被告診所病歷記載不實，且事後偽造，才會記載事後才取得之卡序。
C.而且被告診所提供之慢性病連續處方箋也全部有問題（原證39），其中第1紙慢性病連續處方箋就診日期是96年12月5日卻蓋95年12月5日之門診章；第2紙慢性病連續處方箋就診日期96年3月5日，除有明顯塗改跡象外，還蓋上96年5月23日才取得之卡序「0011」；第3紙慢性病連續處方箋就診日期96年4月23日記載之健保IC卡就醫序號「0017」，是95年11月29日刷卡取得。
D.另96年5月23日，被告診所根本沒有該保險對象之病歷資料及慢性病連續處方箋供原告審查。
⑲酉○○部分
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年1月24日、96年3月21日、96年5月2日、96年7月17日、96年8月22日、96年10月1日期間6次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月26日、96年4月13日、96年5月11日、96年5月31日、96年9月12日、96年10月31日、96年11月20日、97年3月14日、97年4月1日、97年6月30日、97年7月9日、97年7月31日期間計12次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計34682點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「均認○○
診所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我在96年1月至97年7月是因憂鬱症而前往該診所看診，由卯○○醫師為我診療，醫師開給我30天份用藥，沒有開給慢性病連續處方箋讓我直接去診所或藥局領藥，但我大約每個月都會去診所給王醫師診療，每次付掛號費共100元，有開給收費收據。」可見酉○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，因為持慢性病連續處方箋調劑根本不需要再掛號，所以也不是不起訴理由所稱「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」；因此被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.本件被告診所提供之病歷、慢性病連續處方箋與健保IC卡刷卡記錄多數不吻合，例如96年1月24日健保IC卡就醫序號應為「0001」卻誤為「0022」，而記載健保IC卡就醫序號「0001」之慢性病連續處方箋其就醫日期及調劑日期明顯有塗改之跡象，而且藥品之品項也不同（原證40至43）；另96年12月19日之慢性病連續處方箋明顯是由96年10月1日塗改影印而來，其他慢性病連續處方箋也皆有塗改跡象，甚至根本沒有提供96年5月2日、97年2月20日及97年6月17日之慢性病連續處方箋供原告審查，故被告診所之虛報情形甚為明顯。
另本件酉○○之配偶玄○○未實際就診，由酉○○
代為拿藥，被告診所也未開立慢性病連續處方箋，並分敘如下
A.此由酉○○表示「我太太玄○○也有去該診所看診相同的病症，看診時間相同，因一起前往。她也沒有拿過慢性病連續處方箋。」可知。
B.此部分原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向原告虛報玄○○96年1月24日、96年3月21日、96年5月2日、96年7月17日、96年8月22日、96年10月1日期間6次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月8日、96年4月13日、96年5月11日、96年9月12日、96年10月31日、96年11月20日、97年3月14日、97年4月1日、97年6月30日、97年7月9日、97年7月31日期間計11次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計26038點。
C.本件被告診所提供之病歷與健保IC卡刷卡記錄有不吻合之情形，例如96年1月24日健保IC卡就醫序號應為「0005」卻誤為「0106」，96年5月2日之病歷記載為96年5月17日；另本件被告診所無法提供玄○○96年3月21日、96年5月2日及96年6月11日之慢性病連續處方箋供原告審查，而且部分慢性病連續處方箋有塗改或日期無法辨識或無健保卡就醫序號之情形，特提供病歷、健保IC卡刷卡記錄及慢性病連續處方箋供鈞院卓參（原證43至45）。
⑳戌○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年1月15日、96年3月23日、96年5月23日、96年6月12日、96年6月29日期間5次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月12日、96年4月17日、96年6月14日、96年6月28日、96年7月25日、96年8月20日、96年12月28日、97年1月23日、97年6月12日、97年7月17日期間計10次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計19865點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「均認○○
診所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我因壓力大，睡眠不好前往該診所看診，本人也有夢遊情形，醫師有告知所開的可以改善夢遊情形，醫師每次開給2週或一個月用藥，大都是一個月的量居多。在藥物使用完後才會去看診，最後一次看診時間是97年5月份，在本院看診之後，就未再前往該診就診。診所收掛號費100元。」「我在該診所沒有拿過慢性病連續處方箋，因為醫師有告訴我要隨時調整我的用藥，所以沒有開過慢性病連續處方箋給我，我都是直接前往該診所看診拿藥，也有提供健保IC卡給診所刷卡。」可見戌○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，因為持慢性病連續處方箋調劑根本不需要再掛號，所以也不是不起訴理由所稱「確實有開立精神病患之慢性病連續處方箋，僅未將處方箋交付病患」而且保險對象清楚表示「醫師有告訴我要隨時調整我的用藥，所以沒有開過慢性病連續處方箋給我」，因為戌○○是博仁綜合醫院護士，對於何謂慢性病連續處方箋應該很清楚，不可能混淆，可見被告診所確實申報不實。
B.本件被告診所提供之病歷、慢性病連續處方箋與健保IC卡刷卡記錄多數不吻合，例如96年1月15日健保IC卡就醫序號應為「0002」，病歷卻誤為「0003」，而慢性病連續處方箋卻又記載正確，96年3月23日也有相同情形。
C.另外96年6月12日同日竟然有三份內容不相同之病歷，而且健保IC卡就醫序號同為「15」；另外96年6月12日還在96年5月23日之調劑日期內，而且96年6月14日及96年6月28日，被告診所還申報96年5月23日慢性病連續處方箋之調劑費用，類似情形還有97年5月20日還在97年4月16日之調劑日期內。
D.此外，96年6月29日根本無病歷記載。還有96年12月19日之慢性病連續處方箋明顯是由96年10月
1日塗改影印而來，其他慢性病連續處方箋也皆有塗改跡象，甚至根本沒有提供96年6月29日、97年4月26日及97年5月20日之慢性病連續處方箋供原告審查，特提供病歷、健保IC卡及慢性病連續處方箋供鈞院卓參（原證46至48）；㉑巳○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年2月13日、96年5月4日、96年7月6日、96年8月31日、96年10月31日期間5次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年3月13日、96年4月4日、96年7月31日、96年9月21日、96年11月22日、96年12月13日、97年1月18日、97年3月20日、97年4月14日、97年7月18日期間計10次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計15314點。而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「均認○○
診所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「醫師會開給1至2個月用藥，我在96年度起就沒有親自去該診所看診，是由我阿姨己○○或爸爸干○○拿健保IC卡去該診所幫我拿藥。」可見巳○○根本未親至被告診所看診，依醫師法第11第1項本文規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」所以被告診所所申報之醫療費用皆不適當，依合約規定，被告診所根本不能申報費用，如於核付，亦應予以追扣（原證2第9條、第19條及原證3第7條、第17條之規定），而原告只請求返還一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，顯已從寬。
B.而且本件被告診所提供之慢性病連續處方箋中，96年2月13日之病患姓名、身分證字號有明顯塗改跡象；96年5月14日更可明顯看出是由96年2月13日塗改而來；另外96年7月6日及96年10月30日記載之調劑日期與申報日期有部份不符；此外，根本沒有提供97年2月27日及97年6月26日之慢性病連續處方箋供原告審查，特慢性病連續處方箋供鈞院卓參（原證49）。
㉒己○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年5月4日、96年7月6日、96年8月31日、96年10月31日期間4次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年7月31日、96年9月21日、96年11月22日、97年1月18日、97年2月5日及97年7月18日期間計6次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計12807點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我是去該診所看診高血壓、血液循環及疼痛的問題，約2個月左右去看診一次，診所一次開給2個月的用藥，我本身沒有睡眠障礙或精神方面的疾病去○○診所看診。我去該診所看診時也會順便幫干○○及巳○○拿2個月的藥。」「我知道慢性病連續處方箋的規定，○○診所沒有開給慢性病連續處方箋給我或干○○或巳○○，我都是親自去該診所看診並幫他們2人各拿2個月的量（藥），我也拿2個月。」可見己○○雖至被告診所看診，但被告診所並未交付慢性病連續處方箋，因此被告診所申報之慢性病連續處方箋診察費（僅以一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額計算虛報金額）及慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費明顯屬於虛報。
B.又該保險對象根本無睡眠障礙或精神方面的疾病，被告診所卻全部申報「重鬱症」（原證20第59至61頁），亦明顯不實，更非被告所謂「因為精神病患舉止不稱定，如果取得慢性病連續處方箋，自行至其他藥房領藥，再過量服用，恐有生命危險」所能解釋。
C.而且本件根本無96年10月31日及97年6月26日之病歷資料，又被告診所事後補送之96年7月6日慢性病連續處方箋是直接以96年2月13日之慢性病連續處方箋塗改而成，特提供該保險對象之病歷及慢性病連續處方箋紙供參（原證50、51）。
㉓癸○○部份
本件原告原處分所認定之虛報事實為：被告診所向
原告虛報該保險對象96年1月23日、96年4月24日、96年7月17日、96年10月23日期間4次一般門診診察費與釋出慢性病連續處方箋診察費間之差額，及96年2月16日、96年3月16日、96年4月17日、96年5月10日、96年6月11日、96年7月16日、96年8月7日、96年8月21日、96年11月15日、97年2月16日、97年3月17日、97年6月30日、97年7月31日期間計13次慢性病連續處方箋第2次或第3次之調劑藥費及藥事服務費，共計14321點。
而檢察官在不起訴處分書只以保險對象「認○○診
所所提供其或其親屬等之就醫日期，與實際情形大致相符，是亦難認被告有虛列上述病患就醫情形而詐領相關醫療費用之情」為由，而作有利於被告診所之認定。
惟就不起訴處分書之認定，原告認為在本件不足以
作為對被告診所有利之主張，理由如下
A.該保險對象在訪查時表示「我在96年1月至97年7月期間有去看診高血壓及心臟問題，囊炎及焦慮狀況，每種病症都一次開給28天份用藥，96年度以前如果有去南部工作會請診所寄藥到家裡，藥量28天。在寄藥前會請太太拿我健保IC卡先去診所刷卡。每次去看診付掛號費各100元，有開給收費收據。」「我在○○診所看診期間，醫師沒有開過慢性病連續處方箋讓我拿去診所或藥局直接拿藥，我去○○診所都市看診才有拿藥，也督有帶健保IC卡去給診所刷卡。」可見癸○○主要並非因精神方面疾病看診，並無被告所稱「因為精神病患舉止不稱定，如果取得慢性病連續處方箋，自行至其他藥房領藥，再過量服用，恐有生命危險」之情形存在，故被告診所並未開給慢性病連續處方箋甚為明確。
B.另本件根本無96年7月16日之病歷資料，也未提供當日之慢性病連續處方箋供原告審查，卻申報兩次第二次調劑費用（96年8月7日及96年8月31日）；另外97年1月24日及97年6月11日也未提供當日之慢性病連續處方箋供原告審查；又被告診所事後補送之96年1月23日慢性病連續處方箋是直接以96年7月17日之慢性病連續處方箋塗改而成；另96年4月24日慢性病連續處方箋日期有塗改。以上情形，特提供該保險對象之病歷及慢性病連續處方箋紙供參（原證52、53）。
⒏綜前所述，原告依全民健康保險法第72條及合約之規定
，得對被告所虛報之醫療費用予以追扣，因被告現已停止執業（原證16），故有起訴返還之必要，請准判決如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈原告年近90歲，原領退休金計30萬6千元，存入台灣銀
行之優惠存款連年補貼診所虧損，現僅餘數萬元，現居住所亦係女兒借住，原告並無房地產。
⒉因連年受原告控告藥師出國住院期間仍申報醫藥費，事
實是藥師出國是回大陸探親，為顧及病患服藥不致中斷，特依專科醫師所開慢性病處方箋給患者藥品備妥俟患者來取服，至於藥師住院絕無此紀錄。原告又指被告無專科醫師執照是很離譜的指控因為被告以醫療精神病科為主，特聘具有精神病專科醫師資格卯○○（證件影本如被證1）為病患作醫療工作；更何況一般常識都知道，任何醫院、診所開業前必須由各當事人持相關證照如畢業證書、醫師證書（包括一般科，如原告診所負責人為一般科，因原告診所以醫療精神病患為主，故有專業精神病科醫師），至當地主管機關衛生局、健保局、醫師公會分別審查合格，始發給相關執照或證書，但原告竟說被告2位醫師未具該專科醫師資格。
⒊被告曾於98年11月2日以陳情書（被證2）回復原告同年
10月12日健保醫字第0980091427號函陳述被告因虧損於97年底奉准停業，並詳細說明精神病人異於其他病科，常見精神病人心智狀態已達無「行為能力」控制之程度，輕者無端自言自語，重者萌生尋短，甚至傷害親生父母，所以原告僅依訪問病人說詞：「沒去診所看病，也沒去拿過藥。」就信以為真，認為被告虛報醫藥費而強加討，尚有商榷空間。上開陳情書中說明被告將精神科病人予以分類，並將至被告診所看病的患者紀錄於病歷表中，祈望原告瞭解事實改變認知。
⒋原告曾派員至被告診所視察，原告陪坐在旁，由專業醫
師向其分析報告如前開陳情書內容重點，結果未被原告接受。
⒌原告對被告提起刑事訴訟（由台灣台北地方法院檢察署
偵查），傳喚被告2次，第2次是在99年4月21日，被告當庭問原告出庭官員，其所指控被告藥師住院，醫師無專科醫師資格均非事實，其作何解釋時，原告官員啞口無言。其後台北地方法院檢察署於99年5月5日以99年度偵字第814號不起訴處分，原告不服，轉向鈞院提起行政訴訟。被告質疑原告逾越檢察署對證據事實偵查後之不起訴處分（被證3）。
⒍連年來被告承受壓力累積成疾，經醫師檢患精神憂鬱症
、肝臟惡性腫瘤，近日將與專科醫師討論住院治療，來日無多。請駁回原告之訴。
理由
一、本件係因全民健康保險特約醫事服務機構合約所生公法上財產關係之訴訟，爭訟之數額在40萬元以下，依99年5月1日施行之行政訴訟法第229條第1項規定，應依簡易訴訟程序進行之，先予敘明。
二、本件原告代表人原為 鄭守夏 ，訴訟中變更為 戴桂英 ，業據原告新任代表人提出承受訴訟狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、本件原告起訴主張被告於94年3月31日至同年4月11日、96年3月31日至同年4月15日間，該診所執業藥師卯○○出國期間內被告仍申報藥費128,500點及藥事服務費2,804點，合計131,306點。在95年11月至97年7月間，涉嫌虛報慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費，共虛報273,370點。又保險對象壬○○○在97年9月20日死亡，但原告卻申報其在97年9月30日之醫療費用3,817點。現經總額結算後，前述3筆追扣款項原告應各補付2,178元、2,111元）及18元；另97年4至6月（第2季）及97年7至9月（第3季），原告應各補付8,105元及9,903元，故前述5筆金額應自追扣金額中扣除。另藥事人員出國期間所申報之131,306點，與虛報慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費273,370點，其有10,258元重複，故此重覆部份亦應扣除。以上合計被告應返還原告375,92
0元。被告虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費部份，其所涉行政責任，原告已依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1項第2款及同條第3項規定，於98年10月12日以健保醫字第0980091427號函核定終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，而此一行政處分，被告雖提出複核，但原告已經在98年12月23日以健保醫字第0980096941號函維持原核定，並送達被告，被告並未依法提出爭議審議及訴願，故行政處分部份業已確定。行政責任認定違規之證據證明力，以「優勢證據」為已足，況本件被告對行政處分並未繼續爭執，故本件刑事雖為被告有利之判斷，但給付之訴部份仍應以行政處分為據等語。被告則以，原告於藥師出國時，為顧及病患服藥不致中斷，特依專科醫師所開慢性病處方箋給患者藥品備妥俟患者來取服，至於藥師住院絕無此紀錄；被告以醫療精神病科為主，特聘具有精神病專科醫師資格卯○○為病患作醫療工作；更何況任何醫院、診所開業前必須由各當事人持相關證照，至當地主管機關衛生局、健保局、醫師公會分別審查合格，始發給相關執照或證書；所以原告僅依訪問精神病人說詞，就信以為真，認為被告虛報醫藥費，尚有商榷空間；原告逾越檢察署對證據事實偵查後之不起訴處分云云。
四、本件兩造之爭點為：原告以被告虛報醫療費用，起訴請求返還375,920元，並加計利息，是否有理由？
（一）依原告與被告訂立之健保合約第1條約定：甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法…其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。92年10月2日、96年11月23日所簽訂之健保合約第19條第5款、第17第5款皆規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左（下）列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第72條所明定。
（二）查被告乙0000000，前與原告訂有健保合約，有效期間自92年11月1日至94年10月31日止；合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，依健保合約第29條第1項視為繼續契約；及再以合約約定有效期間自96年11月1日起至98年10月31日止。被告於97年12月31日經台北市政府衛生局核准歇業，依健保合約第26條自該日起終止合約。嗣原告以被告有虛報醫療費用之情事，曾於98年10月12日以健保醫字第0980091427號函核定終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，被告對該行政處分雖提出複核（被告以陳情書提出，原告以較慎重之複核申請處理），嗣原告於98年12月23日以健保醫字第0980096941號函維持原核定，被告並未依法提出審議及訴願之行政救濟，原行政處分經確定在案。原告遂依全民健康保險法第72條及合約之規定，提起本件行政訴訟等情，有被告診所基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約（有效期間92年11月1日起至94年10月31日止、96年11月1日起至98年10月31日止各乙份）、卯○○之入出國證明書、原告98年10月12日健保醫字第0980091427號函、費用明細3份、保險對象個人基本資料查詢表、藥事人員出國追扣之西醫基層總額預算收入計算過程明細表、違規虛報收回之西醫基層總額預算收入計算過程明細表、病患死亡追扣之西醫基層總額預算收入計算過程明細表、97年4至6月西醫基層總額預算收入計算過程明細表、97年7至9月西醫基層總額預算收入計算過程明細表、無藥師診所藥（服）費統計表、台北市衛生局98年1月15日衛醫護字第09830293500號函、被告應追扣醫療費用計算明細表、被告98年11月12日陳情書、原告98年12月23日健保醫字第0980096941號函、郵局掛號郵件查單及簽收單各乙紙、保險對象就醫紀錄明細表67紙、原告87年4月8日健保醫字第87007402號函、原告台北分局86年6月20日健保北門字第86214093號函、門診醫療服務點數媒體申報格式及填表說明、罰鍰處分書、及病歷、慢性病連續處方箋、健保IC卡刷卡明細等影本附卷可憑。
（三）關於被告虛報費用部份：⒈藥事人員出國期間申報費用：於94年3月31日至同年4月
11日、96年3月31日至同年4月15日間，在該診所執業之藥師卯○○出國（參原證4，入出國日期證明書），但期間內被告仍申報藥費128,500點及藥事服務費2,804點，合計131,306點（參原證5）。
⒉虛報報慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費：被
告在95年11月至97年7月間，涉嫌虛報慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費（參本院卷第44頁原證6--原告98年10月12日健保醫字第0980091427號函），共虛報273,370點（原證7）。
⒊保險對象死亡：又保險對象壬○○○在97年9月20日死
亡（原證8-壬○○○個人基本資料查詢結果），但原告卻申報其在97年9月30日之醫療費用3,817點（原證9-就醫明細。）
（四）應扣除之部分：⒈查被告屬於實施總額預算部門之保險醫事服務機構，依
全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之
1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。」；故前述
3筆款項，尚須經總額結算，始為確定之「元」。⒉原告經總額結算後，前述3筆追扣款項原告應各補付2,1
78元（原證10-總額預算收入計算過程明細表）、2,111元（原證11-總額預算收入計算過程明細表）及18元（原證12-總額預算收入計算過程明細表）；另97年4至6月（第2季）及97年7至9月（第3季），原告應各補付8,105元（原證13-總額預算收入計算過程明細表）及9,903元（原證14-總額預算收入計算過程明細表），故前述5筆金額應自追扣金額中扣除。
⒊另藥事人員出國期間所申報之131,306點，與虛報慢性
病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費273,370點，其有10,258元重複：係因藥事人員出國期間申報之131,306點，經97年第四季點值結算已補2,178元，依其所佔比例計算為0.0166（2178/131306=0.0166），而96年4月
1日至96年4月13日之5名就診對象之藥費及藥事服務費為10,431元（原證15-無藥師診所藥服費統計表），扣除已補付之比例金額173元（10431*0.0166=173）後為10,258元，故此重覆部份亦應扣除。
（五）以上合計被告應返還原告之金額為375,920元（詳細各費用年月、追扣金額、補付金額、累計溢付金額等計算過程詳附表）。
（六）次查被告答辯主要是以被告所涉刑事責任，業經臺灣台北地方法院檢察署以99年度偵字第814號不起訴處分為據；惟本件原告起訴請求返還之金額包括（一）藥師卯○○出國期間申報費用（二）虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費（三）保險對象壬○○○死亡後申報之醫療費用等三筆，而刑事偵查僅就虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費為之，而非全部，此觀原告起訴狀及該不起訴處分書（參本院卷第104-10
7頁）之記載可知。又本件被告虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費部份，除涉及刑事責任外，其所涉行政責任，原告已依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1項第2款及同條第3項規定，於98年10月12日以健保醫字第0980091427號函核定終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約（原證6），而此一行政處分，被告雖提出複核（被告以陳情書提出，原告以較慎重之複合申請處理；原證17），但原告已經在98年12月23日以健保醫字第0980096941號函維持原核定（原證18），並在98年12月31日送達被告（原證19），但被告並未依法提出爭議審議及訴願，故行政處分部份業已確定在案。又本件原告請求被告返還虛報慢性病連續處方箋診察費及慢性病連續處方箋第二次、第三次調劑費及藥事服務費部份係以行政責任為據，而行政責任與刑事責任相比較，刑事責任關乎人身自由，認定犯罪之證據「證明力」必須「超越合理之可疑」，而行政責任對人民權益之侵害，低於刑事責任，其認定違規之證據證明力，以「優勢證據」為已足，況本件被告對行政處分並未繼續爭執，故原告主張本件刑事程序雖經不起訴處分，但給付之訴部份，仍應以行政處分為據，即屬可採。
（七）再查臺灣台北地方法院檢察署99年度偵字第814號不起訴處分之主要理由為「訊據被告乙○○固不否認其為○○診所負責醫師之事實，然堅決否認有何詐欺、偽造文書行為，辯稱：伊並非精神科專科醫師，而係一般科專科醫師，上述病患均係診所內另一位醫師卯○○之病患，均係由卯○○醫師看診，相關病歷亦係由卯○○醫師製作，伊僅於卯○○醫師請假時，才會偶爾為其病患看診等語。」及「證人卯○○證稱：上述病患中，伊確定子○○、戌○○、巳○○三人是伊之病患，其他人也有印象，好像都是伊之病患；丑○○、戊○○、辛○○○、申○○、亥○○、辰○○、庚○○、酉○○、玄○○、戌○○、巳○○、己○○、癸○○等人，伊確實都有開立慢性病連續處方箋，但因為精神病患舉止不穩定，如果取得慢性病連續處方箋，自行至其他藥房領藥，再過量服用，恐有生命危險，曾經就有一位老病患企圖一次服用過藥物自殺，故此後伊都未將慢性病連續處方箋交付病患，而是放在診所，目的是不讓病患自行至其他診所領藥，讓病患能夠按時回診；而病患回診所領藥後，伊均按規定向告訴人申請費用，並無詐欺等語。」惟被告所述與事實不符，分敘如下：⑴本件原告請求被告返還虛報慢性病處方箋診察費、調劑費及藥事服務費部份，除原告於99年9月3日所提準備書狀附表2所示8筆費用被告診所係以卯○○醫師名義申報外，其餘皆以被告乙○○名義申報，並非被告所稱之「伊僅於卯○○醫師請假時，才會偶爾為其病患看診」；因被告診所向原告申報之保險對象就醫紀錄明細表可會記載醫師代碼（即身分證字號），而乙○○身分證字號為「Z000000000」（原證1-全民健康保險特約診所基本資料表），卯○○醫師則為「Z000000000」（參被告答辯狀附件1本院卷第87頁），故可知所謂病患均係診所內另一位醫師卯○○看診云云，並非事實，亦有保險對象就醫紀錄明細表57紙及申報表乙紙附卷可參（原證20、附表2）。⑵況原告明文規定，申報門診醫療費用時，必須如實申報實際看診醫師之身分證字號，否則不予給付，此有原告函文二份及門診醫療服務點數媒體申報格式及填表說明可參（原證21至23）；故系爭保險對象縱為卯○○醫師看診，但未以實際看診醫師身分證字號申報，仍不符給付資格，原告仍得請求返還。⑶又前述保險對象癸○○97年6月11日之醫療費用，被告診所雖以卯○○醫師名義申報，但當日病歷則記載「醫生：乙○○」（參原證24），並有被告本人之簽章，可見被告診所本身之病歷以不足以支持其陳述，更遑論可以證明「相關病歷亦係由卯○○醫師製作」。況本件原告以被告虛報醫療費用，作成上揭98年10月12日健保醫字第
0980091427號核定終止特約之處分前，訪查保險對象丁○○、寅○○、丑○○、戊○○、辛○○○、申○○、亥○○、庚○○、酉○○、戌○○、巳○○、己○○、癸○○等人時，皆表示被告診所未開給慢性病連續處方箋，或未曾至被告診所就醫，或甚至根本不知被告診所位於何處等情，有訪查紀錄附原告99年8月25日提出之卷證附卷可佐。足徵被告主張之情，並非可採。
五、綜上所述，原告依建保合約及全民健康保險法第72條，訴請被告返還新台幣375,920元，並加計自起訴狀繕本送達翌日即自99年6月10日起至清償日止按年息百分之5計算之利息，即屬正當，應予准許。
六、兩造其餘主張陳述，於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴有理由，爰依行政訴訟法第98條第
3項前段，判決如主文。中華民國99年9月27日
臺北高等行政法院第六庭
法官許瑞助上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年9月27日
書記官吳芳靜