宣 示 判 決 筆 錄 103年度板保險簡字第2號
原 告 翁珮榆
訴訟代理人 廖秀菊
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳岳瑜 律師
複代理人 林晏如 律師
上列當事人間103年度板保險簡字第2號給付保險金事件於中華
民國103年7月17日辯論終結，於中華民國103年8月28日下午
4時30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：
法 官 李崇豪
法院書記官 莊雅萍
通 譯 謝明君
朗讀案由到場當事人：均未到
法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下
：
主文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告主張：
（一）原告以自身為要保人暨被保險人於民國（下同）95年2月
27日向被告投保保單號碼：Z0000000000號中國人壽迎向
陽光終身壽險甲型保險契約(以下簡稱系爭甲保險契約、
）；又訴外人 廖春園 以自身為要保人暨被保險人於84年12
月6日向被告投保保單號碼：Z0000000000號新ABC終身
保險保險契約(以下簡稱系爭乙保險契約)，保險項目包
含意外傷害特約【子女】、住院醫療保險附約【子女】部
分。上開系爭甲保險契約條款第28條、系爭乙保險契約條
款第23條皆規定「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在
地地方法院為管轄法院。」是本件鈞院有管轄權，合先敘
明。
（二）訴外人 林俊元 於101年12月3日18時2分許，駕駛車牌號
碼0000-00號自用小客車，沿嘉義縣○○鄉○○村○○路
由東往西方向行駛至前開路段與正大路交岔路口欲左轉彎
之際，因過失撞擊由原告所騎乘之車牌號碼000-000號輕
型機車，致原告人車倒地，受有瀰漫性腦及腦幹損傷、粉
碎性骨盆骨折、左側股骨骨折、腕骨骨折、廣泛性頸椎軸
突損傷、頭部外傷、眼窩骨骨折、臉部撕裂傷、左膝撕裂
傷等傷害，經送醫救治後左側髖關節仍有退化性關節炎之
併發症，致一下肢(左下肢)之髖關節活動度喪失70%以
上之重傷害。經台灣嘉義地方法院檢察署以102年度調偵
字第234號起訴，現由該院刑事庭審理中。
（三）經原告以上開傷害為由依保險契約之規定請求被告給付保
險金，然被告皆以「經查被保險人因意外傷害事故所致之
機能障害未能符合保單條款所約定之殘廢程度：第【
9-4-6】項次-【一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關
節永久喪失機能者。】而拒絕理賠。
（四）系爭甲保險契約(保單號碼：Z0000000000號)「中國人
壽新萬全傷害保險附約」保單條款第九條第一項規定「被
保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，自事故
發生之日起一百八十日以內致成附表一『殘廢程度與保險
金給付表』中所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付
『殘廢保險金』，其金額按該表所列之給付比例乘以該被
保險人保險金額計算。」。上開附表一「殘廢程度與保險
金給付表」第四級第十八項「一下肢三大關節中之一關節
或二關節之機能永久完全喪失者。」給付比例為35%。原
告「新萬全傷害保險基本型」之保險金額為新台幣（下同
)100萬元，被告應給付原告35萬元。
（五）系爭乙保險契約(保單號碼：Z0000000000號)意外傷害
特約【子女】批註欄載明：投保之家屬姓名為「 翁嘉 彣
、翁珮榆、 翁靖琬 」原告身在其中，又該保單「意外傷害
保險附約條款」第八條第一項規定「被保險人於本附約有
效期間內遭遇第六條約定的意外傷害事故，並以此意外傷
害事故為直接且單獨原因，自事故傷害事故發生之日起一
百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本
公司按表所列之給付比例乘以本附約保險金額，給付殘廢
保險金。」第六條規定「被保險人於本附約有效期間內，
因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為
直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，
本公司依照本附約的約定，給付保險金。」。上開附表「
殘廢程度與保險金額給付表」第四級第十八項「一下肢三
大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者。」給
付比例為30%。該保單意外傷害特約【子女】之保險金額
為30萬元，被告應給付原告9萬元。
（六）原告因101年12月3日車禍事故所造成之傷害，已達系爭
甲、乙保險契約殘廢程度，有行天宮醫療志業醫療財團法
人恩主公醫院乙種診斷證明書、國立台灣大學醫學院附設
醫院診斷證明書、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院殘
廢診斷書可資為證。保險法第34條規定「保險人應於要保
人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金
額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保
險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付
者，應給付遲延利息年利一分。」本件由原證三被告公司
理賠審核通知書可知原告已提出理賠申請，而被告拒絕理
賠，為此爰依保險契約之法律關係提起本訴，求為判決：
被告應給付原告44萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償
日止，按年息百分之10計算之利息。
（七）對於被告抗辯之陳述：
（甲）被告主張原告之左肢髖關節之殘廢等級不符合附表一：殘
廢程度與保險金給付表之9-4-6項所載「一下肢髖、膝及
足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」。唯查：依行天
宮恩主公醫院診斷證明書記載：「日後需再行髖關節置換
」（參原證四），台大醫院診斷證明書記載：「目前有運
動障礙，日後需人工髖關節重建手術治療」（參原證五）
，慈濟大林醫院診斷證明書記載：「102年8月4日門診，
需行全人工髖關節置換手換」（原證七）。由此可見，原
告之左下肢髖關節無法繼續正常運作，一定必須置換人工
髖關節。目前係經醫生囑咐等待第四代新材質之人工髖關
節進口，方進行手術。由此可知，原告之左下肢髖關節係
永久喪失機能，符合前開附表9-4-6殘廢等級。
（乙）雖 桃園 長庚醫院103年6月11日(103)長庚桃院法字第
0045號函文記載：「就目前臨床技術研判，翁小姐尚有
接受置換人工髖關節之治療方式，故有進一步改善其關節
機能之空間，故尚無法認定已達永久喪失機能之程度」唯
查，由該函文內容可知，原告必須接受置換人工關節，才
能改善關節之機能，由此更可證明，原告之左下肢髖關節
確已永久喪失功能，因此必須終身仰賴人工關節維持原告
之關節機能，此亦為前開函文內容所明載。故原告之殘廢
保險金請求應屬有據。
（丙）另查，原告就讀之中正大學代為投保三商美邦人壽保險股
份有限公司之大專院校為學生團體保險，亦給付原告殘廢
保險金300000元，殘廢理賠此例為30%（原證八：團體保
險給付通知書）。另原告之車禍強制責任保險亦已給付原
告殘廢保險金27萬元（原證九：郵政存簿）。此外，原告
亦經認定為第七類殘障：關節移動功能（下肢）障礙（類
別：b710b），領有身心障礙證明（原證十：身心障礙證
明）。由上更可證明，原告之左下肢髖關節確已達殘廢且
永久喪失功能之程度。
（丁）綜上所述，原告請求被告給付殘廢保險金應屬有據，狀祈
鈞院鑒核，賜判如起訴之聲明，以維權益，實感德便！
（戊）原告以自身為要保人所投保保單號碼為Z0000000000號中
國人壽迎向陽光終身壽險，並附加新萬金傷害保險100萬
元。又原告之母親即訴外人廖秀菊以自身為要保人暨被保
險人於84年12月6日向被告投保，保單號碼為Z0000000000
號新光ABC終身保險契約，保險項目包含意外傷害特約子
女、住院醫療保險附約子女部分，保單內容及條款、殘廢
程度與保險金給付表，亦清楚明白記載角落活動範圍的數
字，所以被告事證二所提出跟保單殘廢等級表有所出入。
以保單殘廢等級表，被告應給付原告35％（即35萬元）及
子女部分為30％（即9萬元）。原告要坐機車都要拿小椅
子站著，才能跨上去，要蹲下去也是很困難。
（己）在此提出中國人壽殘廢診斷書所提出事證三事前前鑑定，
嘉義分公司理賠部有新的鑑定診斷書，新鑑定之證明前些
日有附上，那是新鑑定治療六個月以上診斷為永久不能復
原之證明。又附上原告之學生平安保險三商美邦人壽保險
股份有限公司的條規及團險保險金給付通知書，其給付原
告殘廢保險金30％（即30萬元）等語。
二、被告則辯以：
（一）原告以自己為要保人暨被保險人於95年2月27日向被告投
保保單號碼：Z0000000000中國人壽迎向陽光終身壽險並
附加「新萬全傷害保險」（下稱系爭甲保險契約，參被證
1）。另訴外人廖秀菊於84年12月6日向被告投保第
Z0000000000號保險契約（下稱系爭乙保險契約，參原證
2），並以原告為被保險人附加「意外傷害附約」。於
101年12月3日原告於嘉義縣民雄鄉騎乘機車時發生車禍
，並於102年7月16日經行天宮醫療志業醫療財團法人恩
主公醫院診斷為「左膝挫傷疑有前十字韌帶受損併髖骨骨
折、左髖骨折併有變形及軟骨破壞，行動不便，日後需再
行髖關節置換。」（下稱恩主公醫院診斷證明，參原證4
）；於102年8月28日國立台灣大學醫學院附設醫院診斷
「骨盆骨折併左髖節關節炎及骨頭壞死，目前有運動障礙
，日後需人工髖關節重建手術治療」（下稱台大醫院診斷
證明，參原證5）。後原告於102年11月27日向被告申請
理賠，被告公司審查原告之受傷情況並衡諸原告所提出之
醫院診斷證明、相關病歷後，認為被告未達前開保險契約
之殘廢等級，拒以賠付為有理由，詳述如下。
（二）原告之傷害未達系爭甲保險契約、系爭乙保險契約「殘廢
程度與保險金給付表」所列之殘廢程度，原告請求保險金
為無理由：
1、按臺灣高等法院100年度保險上易字第29號：「下肢一關
節經6個月之治療其關節完全永久僵硬或關節完全不能隨
意識活動時，始符合舊表第4級第18項之情形，況且舊表
註5將『關節永久僵硬』與『關節不能隨意識活動』，併
列且均屬關節機能喪失，衡諸常情，乃關節『全部』不能
隨意識活動時，始與關節永久僵硬之情況相當，是若關節
僅『部分』不能隨意識活動，實不符舊表第4級第18項之
殘廢程度。然依前開敏盛醫院之鑑定，上訴人左膝關節總
活動度90度，為正常範圍約2/3，右踝關節之總活動度25
度，為正常範圍約0.38，小於1/2，顯然該2關節於一定
範圍內仍能隨意識活動，並非全部不能隨意識活動，至前
開上訴人之左膝、右踝關節之活動度雖係被動性測量，而
非上訴人自己施力可達到之關節活動度，然亦不足人之左
膝、右踝關節以其自己施力已達全部不能隨其意識活動之
程度，是上訴人之障害程度並不符舊表第4級第18項之殘
廢程度，上訴人自不得依系爭保險附約請求被上訴人給付
保險金。」。又按台灣高等法院89年度保險上字第57號判
決：「依財政部保險司之回函謂『經查其相關項目之註解
似可推為趾關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言
』…依該函所示，是否符合殘廢程度仍需經醫師就事實予
以認定，則是否符合殘廢之程度仍應經由醫師之認定為準
，而台大醫院上開鑑定意見，依據上訴人左足五趾並非完
全截斷及上訴人走路時無正常步態，墊足尖行走能力降低
等情，判斷上訴人左足五趾喪失之比例為百分之六十，尚
未達永久完全喪失機能之程度，即屬正確無誤，上訴人執
財政部保險司之回函指摘台大醫院之鑑定與系爭保險契約
之規定認定標準有出入且趨嚴格，而不符合條款規定之真
意等語，亦不足採。本件上訴人之左足五趾機能既非達永
久完全喪失之程度，核與兩造約定之第五級第二十五項之
『殘廢』情形有間，上訴人自無權請求被上訴人就此部分
理賠。」
2、查系爭甲保險契約條款第9條【殘廢保險金的給付】第1
項：「被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故
，自事故發生之日起一百八十日以內致成附表一『殘廢程
度與保險金給付表』中所列殘廢程度之一者，本公司給付
『殘廢保險金』，其金額按該表所列之給付比例乘以該被
保險人保險金額計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受
益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。」；及系爭甲保險契約之【附表一】
殘廢程度與保險金給付表第9-4-6項(殘廢等級八級)：
「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能
者。（被證1，頁13）」附註9：9-3：「以生理運動範
圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(1)『喪失
機能』，係指關節完全強直或完全麻痺者。」（被證1，
頁15）。
3、又，系爭乙保險契約之意外傷害附約條款第6條【保險範
圍】：「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發
的意外事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致
其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，本公司依照本附約的
約定，給付保險金。(參原證2，第5頁)」、第8條【
殘廢保險金的給付】第1項：「被保險人於本附約有效期
間內遭受第六條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事
故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司
按表所列之給付比例乘以本附約保險金額，給付殘廢保險
金。(參原證2，第5頁)」及系爭乙保險契約之意外傷
害附約之【附表】殘廢程度與保險金給付表第四級十八項
：「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久喪失
者。」；註5：「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬
或關節不能隨意識活動而言。(參原證2，第8頁)」準
此，依上開系爭甲、乙保險契約條款之註解、高等法院判
決可知，關節機能喪失之定義，係指關節永久完全僵硬、
強直、關節不能隨意識活動。至於「完全」，依常理判斷
應為「百分之一百」，故「完全僵硬、強直」係指主動活
動度及被動活動度皆為零度；「不能隨意識活動」係指主
動活動度為零度，但仍有被動活動度。
4、次查，原告向被告請求保險金所提出之102年10月26日佛
教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院之殘廢診斷書，原告下
肢左髖關節可為屈曲90度、伸展10度、活動範圍100度(
被證3)。依行政院衛生署公告之「身心障礙等級肢體障
礙類別」，左髖關節之正常值為：屈曲125度，伸展10度
，活動範圍135度(被證2，第5頁)，比較原告診斷證
明書上所載之數值與衛生署公告之左髖骨關節活動正常值
可知，原告之關節活動角度較一般正常人受限，但其伸展
、屈曲、活動範圍均未呈現「零度」之狀態。其可隨自由
意志活動，且不需靠他人攙扶或以拐杖即可行走(被證4)
，其左腳並非完全無力，而達完全僵硬或完全強直、麻痺
之情形。
5、再查，長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院針對原告病情
說明回函表示：「翁小姐上有接受置換人工關節之治療方
式，固有進一步改善其關節機能之空間，故尚無法認定已
達永久喪失機能之程度。」（被證6），由回函可知，原
告尚未達到關節永久完全僵硬、強直、關節不能隨意識活
動之程度，其病情既未達系爭甲保險契約、系爭乙保險契
約殘廢程度與保險金給付表所列，「完全喪失機能」之永
久性不可恢復障害，其為保險金之請求應無理由。
6、末查，系爭甲保險契約被告已賠付909,310元。另，系爭
乙保險契約被告已理賠68,195元。綜上，被告已理賠金額
共計有：977,505元，並非一律無理由拒絕給付保險金。
（三）綜上所陳，原告病情未達系爭甲保險契約、系爭乙保險契
約殘廢程度與保險金給付表所列永久完全喪失機能之殘廢
程度，其為保險金之請求應無理由，為此特狀請鈞院鑒核
，賜判決如答辯聲明，以維權益，實感德便各等語。
三、本院之判斷：
（一）依兩造所不爭執、簽訂之中國人壽新萬全傷害保險附約保
單條款第9條第1項係約定：被保險人（即原告）於本契約
有效期間內，遭受意外傷害事故，自事故發生之日起一百
八十日以內致成附表一「殘廢程度與保險金給付表」中所
列殘廢程度之一者，本公司（即被告）給付「殘廢保險金
」，其金額按該表所列之給付比例乘以該被保險人保險金
額計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明
被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在
此限等語，此有該保單條款影本乙件在卷可稽（調解卷宗
第21頁）。至附表一「殘廢程度與保險金給付表」中所列
殘廢程度其中下肢項下係指：
┌────────┬──┬───────────────┐
│項目│編碼│殘廢程度│
├────────┼──┼───────────────┤
│下肢缺損障害│略│略│
├────────┼──┼───────────────┤
│縮短障害│略│略│
├────────┼──┼───────────────┤
│足趾缺損障害│略│略│
├────────┼──┼───────────────┤
│下肢機能障害│941│兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪│
│││失機能者。│
│（註13）├──┼───────────────┤
││942│兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有│
│││二大關節永久喪失機能者。│
││││
│├──┼───────────────┤
││943│兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有│
│││一大關節永久喪失能者。│
││││
│├──┼───────────────┤
││944│一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失│
│││機能者。│
│├──┼───────────────┤
││945│一下肢髖、膝及足踝關節中，有二│
│││大關節永久喪失機能者。│
│├──┼───────────────┤
││946│一下肢髖、膝及足踝關節中，有一│
│││大關節永久喪失機能者。│
│├──┼───────────────┤
││947│兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺│
│││存顯著運動障害者。│
│├──┼───────────────┤
││948│兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有│
│││二大關節永久遺存顯著運動障害者│
│├──┼───────────────┤
││949│兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有│
│││一大關節永久遺存顯著運動障害者│
│├──┼───────────────┤
││9410│一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久│
│││顯著運動障害者。│
│├──┼───────────────┤
││9411│一下肢髖、膝及足踝關節中，有二│
│││大關節永久遺存顯著運動障害者│
│├──┼───────────────┤
││9412│兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺│
│││存運動障害者。│
│├──┼───────────────┤
││9413│一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存│
│││運動障害者。│
└────────┴──┴───────────────┘
此有殘廢程度與保險金給付表影本乙件在卷可考（被證一
）。再依兩造所不爭執、由訴外人廖秀菊（原名廖春園，
即原告之母）與被告簽訂之意外傷害保險附約條款第6條
係約定：被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發
的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因
，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，本公司（即被告
）依照本附約的約定，給付保險金；又同附約條款第8條
第1項係約定：被保險人於本附約有效期間內遭遇第六條
約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨
原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附
表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司按表所列之給付
比例乘以本附約保險金額，給付殘廢保險金各等語，此亦
有該附約條款影本乙件在卷可憑（調解卷宗第30頁）。
而附表所列二十八項殘廢程度係指：
┌───┬───┬──────────────────┐
│等級│項別│殘廢程度│
├───┼───┼──────────────────┤
│第│││
│一│略│略│
│級│││
├───┼───┼──────────────────┤
│第│││
│二│略│略│
│級│││
├───┼───┼──────────────────┤
│第│││
│三│略│略│
│級│││
├───┼───┼──────────────────┤
│第│十四│兩耳聽力永久完全喪失者。│
│四├───┼──────────────────┤
│級│十五│一目視力永久完全喪失者。│
│├───┼──────────────────┤
││十六│脊柱永久遺留顯著運動障礙者。│
│├───┼──────────────────┤
││十七│一上肢三大關節中之一關節或二關節之機│
│││能永久完全喪失者。│
│├───┼──────────────────┤
││十八│一下肢三大關節中之一關節或二關節之機│
│││能永久完全喪失者。│
│├───┼──────────────────┤
││十九│一下肢永久縮短五公分以上者。│
│├───┼──────────────────┤
││二十│一手含拇指及食指有四手指以上之缺失者│
│├───┼──────────────────┤
││二一│十足趾機能永久完全喪失者。│
│├───┼──────────────────┤
││二二│一足五趾缺失者。│
├───┼───┼──────────────────┤
│第│││
│五│略│略│
│級│││
├───┼───┼──────────────────┤
│第│││
│六│略│略│
│級│││
└───┴───┴──────────────────┘
此有殘廢程度與保險金給付表影本乙件在卷可參（調解卷宗第
25頁）。
（二）本件原告所受之傷勢，經本院送請長庚醫療財團法人桃園長庚
紀念醫院鑑定結果：病患翁小姐因外傷性多處骨折而於102年
間多次於本院骨科及復健科門診就醫，而就其102年6月21日最
後乙次於林口長庚骨科之診斷為左臗臼骨折後癒合不良，就醫
學而言，臗臼癒合不良必會提高病患創傷性關節炎及後遺症發
生之機率，就目前臨床技術研判，翁小姐尚有接受置換人工關
節之治療方式，故有進一步改善其關節機能之空間，故尚無法
認定已達永久喪失機能之程度各等語，此有該院103年6月11日
（103）長庚桃院法字第0045號函在卷可稽，是被告上開所辯
，為可採取。
（三）從而，原告依保險契約之法律關係訴請被告給付44萬元及自起
訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息
，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁
回。
四、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經
本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此
敘明。
中華民國103年8月28日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
書記官莊雅萍
法官李崇豪
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年8月28日
書記官莊雅萍