裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2154號判決
裁判日期：民國94年06月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02154號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年4月28日勞訴字第0930002719號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以其罹患鼻咽癌致兩耳聽障且咀嚼機能遺存顯著障害而成殘，於民國（下同）92年6月26日檢據向被告申請普通傷病殘廢給付。經被告審查，以其兩側聽障左53，右75分貝殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第34項第11等級，至咀嚼吞嚥機能部分不符第41項第7等級，乃以92年8月11日第000000000000號函核定發給160日殘廢給付，其餘否准。原告不服，就否准部分向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣243,200元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告於75年11月4日至國立台灣大學附設醫院（以下簡稱台大醫院）耳鼻喉科就醫，並於76年1月22日接受放射線治療，爾後多次往返醫療院所治療，於77年7月6日開始至台南市立醫院耳鼻喉科接受醫師診療，終於92年5月29日因症狀固定，若再治療仍不能期待治療效果，而審定殘廢，原告遂向被告申請殘廢給付，而被告僅依勞工保險殘廢給付標準表第34項核定第11等級，另原告因鼻咽癌致嚥下機能遺存顯著障害部分卻不予給付。
二、查被告引用之判定資料為76年1月22日在原告台大醫院尚未治療終止之相關病歷，且被告特約專科醫師亦未曾診察過原告病歷，而臆測原告若佐以湯汁仍可進食非乾燥性食物，被告依上開之臆測審查意見而否定由專科醫師實際診療所審定之殘廢狀況。縱或依特約醫師之審查意見推定原告確實嚥下機能遺存顯著障礙，必須佐以湯汁如同粥、糊或類似之食物才能嚥下，亦符合上開殘廢給付標準表第41項之殘廢等級。
被告應本為保勞工生活，依殘廢狀況適時給予幫助，不應處處設限刁難，致原告多增困擾，此有違制定勞工保險之立意，若被告對原告之身體殘廢況存有疑慮，亦可指定原告住所就近醫療院所複檢，依複檢醫師之親自診斷亦強過被告特約醫師之判斷。
乙、被告主張之理由：
一、查本件原告以罹患鼻咽癌致殘，於92年6月26日檢據申請普通傷病殘廢給付。據台南市立醫院92年5月29日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：「病患平均聽力右側73分貝，左側53分貝，咀嚼機能遺存顯著障害，因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下。」。嗣經被告調閱原告於台南市立醫院相關病歷紀錄，連同申請資料及殘廢診斷書送請特約專科醫師審查簽示意見略以，「一、鼻咽癌放射治療後，兩側聽障左53，右75分貝，符合第34項第11等級。二、咀嚼吞嚥機能由於口水減少所致，但未見相關咀嚼嚥下機能評估或障礙，應仍可進食較濕潤一般食物。」據此，被告以原告所患符合上開殘廢給付標準表第34項第11等級，乃核定發給160日殘廢給付。
二、原告自行政救濟以來，一直主張其咀嚼、嚥下部分遺存有障礙，惟據勞工保險監理委員會及被告專科醫師審查，認咀嚼吞嚥機能由於口水減少所致，但未見相關咀嚼嚥下機能評估或障礙，應仍可進食較濕潤一般食物。且據被告向開立殘廢診斷書之台南市立醫院函詢，據該院函覆醫師判斷其構成障礙之依據與吞嚥神經部分是否遺存障礙等問題，均屬不明，且認為鼻咽癌部分仍應繼續追蹤治療。由於尚在治療，故無法判定其是否痊癒或應符合何項殘廢程度，因此，該院所出具殘廢診斷書有關吞嚥功能遺存障礙之記載，並不足採。另將該院所送病歷資料送請被告特約醫師審查，其意見略以，自77年7月6日至93年1月15日，陸續於續就診，主要都是針對鼻咽癌放射治療後之併發症（如中耳炎、咽喉炎等）做治療，並不定時做鼻咽癌之檢查。回診期間無復發之情形。所以，就其所附病歷亦未提及有吞嚥神經受損致吞嚥障礙之記載，亦足見殘廢診斷書所為之記載顯屬無稽。基此，原告所稱顯無理由。
理由
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第53條及第56條分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢，給付標準440日。同系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。另同表「內耳障害」系列第34項障害項目「一耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力機能損失70分貝以上者」為第11級殘廢，給付標準160日。復依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋說明三規定：「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」上開函釋核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以罹患鼻咽癌致殘，於92年6月26日檢據申請普通傷病殘廢給付。據台南市立醫院92年5月29日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：「病患平均聽力右側73分貝，左側53分貝，咀嚼機能遺存顯著障害，因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下。」有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經被告調閱原告於台南市立醫院相關病歷紀錄，連同申請資料及殘廢診斷書送請被告特約專科醫師審查簽示意見略以，「
一、鼻咽癌放射治療後，兩側聽障左53，右75分貝，符合第34項第11等級。二、咀嚼吞嚥機能由於口水減少所致，但未見相關咀嚼嚥下機能評估或障礙，應仍可進食較濕潤一般食物。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第34項第11等級，乃核定發給160日殘廢給付。至咀嚼機能部份則予否准，原告不服該否准部份，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會特約醫師審查意見為：「依所附病歷，本例係鼻咽癌在76年1月22日於台大醫院完成放射線治療，病歷並無相關吞嚥神經障礙記載，本例係放射治療後唾液分泌減少，佐以湯汁仍可進食非乾燥食物，該部分未達給付標準，核定不給付，並無不當。」而審定駁回，此復有勞工保險監理委員會特約醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告所患未達嚥下機能遺存顯著障害殘廢給付標準，因此，被告依據特約專科醫師審查意見核給原告所請34項第11等級之普通傷病殘廢給付，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。再按被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般行政人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書為審查，則上開規定勢將形同具文，亦有損被告審核之權限。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，此參諸首揭行政院衛生署函釋亦明，是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。本件被告於審核原告所請殘廢給付時，除審核原告所檢附之殘廢診斷書等資料外，並調閱其於醫療院所之病歷資料，且徵詢被告專科醫師意見如前述；又原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，該會亦徵詢專科醫師意見，同認定原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級之請領規定。另有關原告稱被告引用之資料為76年1月22日在台大醫院尚未治療終止之相關病歷乙節，惟被告係於92年7月3日向台南市立醫院函調原告就診（77年至92年）之相關病歷，原告所述顯係誤解。
四、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分以原告殘廢程度符合勞工保險條例殘廢給付標準表第34項第11等級，否准原告依勞工保險條例殘廢給付標準表第41項第7等級之殘廢給付申請，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年6月30日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月30日
書記官呂美玲