裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第5880號判決
裁判日期：民國91年09月19日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第五八八○號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丁○○丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年九月二十六日台九十勞訴字第○○三○一○一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文訴願決定及原處分均撤銷。
被告應給付原告新台幣貳拾陸萬捌仟肆佰元。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：原告係高雄市營建土木職業工會被保險人，因罹患擴張性心肌病變合併嚴重心臟衰竭，於民國（下同）八十九年十月九日檢送財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱高雄長庚醫院）八十九年九月二十九日開具之勞工保險殘廢診斷書申請殘廢給付，案經被告於九十年一月九日以九十保給字第六○○○八六五號書函依勞工保險條例第五十三條及該附表規定之殘廢給付標表規定，以其所患未合上開規定而不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會九十年五月二十八日保監審字第九六○號審定書駁回，原告不服，提起訴願，經行政院勞工委員會於九十年九月二十六日以台九十勞訴字第○○三○一○一號訴願決定訴願，原告仍未甘服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告殘廢給付標準表第七等級四四○日殘廢給付，計新台幣二六八、四○○元。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告罹患擴張性心肌病變合併心臟衰竭，是否身體遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作，抑或其心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準。
㈠原告主張之理由：
原告依被告之給付條例規定，依法提出殘廢給付之申請，被告卻以含糊字眼「尚可」而不予給付，「尚可」標準何在，被告之人員未能答覆，最後有位總經理室之郭姓女祕書於電話告知，原告所提出之系數值判定問題，其亦坦承法令規定並不週延，幾年前已提案至立法院，因立法院法案堆積如山，一直被束之高閣，告知原告等立法院通過再提出申請，他們才不會背上圖利他人之罪名。政府法令規定不週延，應依現行法規配合事實認定而予給付，或另外指定醫院及專科醫師重新複檢，不能以含糊字眼應付人民。凡被告之給付條例，應有一明確之規定，肢體、視力、聽力都有明顯的症狀及標準值，而心臟部分卻無法從外表判定，以超音波判定更應定出標準值，以判定「尚可」或「不佳」，請判決如原告訴之聲明云云。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適
合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表第四十七項規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害附註一，胸腹部臟器：㈠胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．．等。附註二，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六：
「胸腹部臟器機能遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者．．．。
⒉本件原告以罹患擴張性心肌病變合併嚴重心臟衰竭及心房顫動，於八十九年十
月九日申請殘廢給付，據高雄長庚醫院八十九年九月二十五日出具次日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略以，「原告因心臟衰竭，僅能從事日常生活工作。」案經被告特約專業醫師就原告於高雄長庚醫院之病歷及診斷審查認，由所附資料及八十九年十二月一日之心臟超音波檢查，病人之心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準，被告據此判定原告不符合勞工保險殘廢給付標準表之規定，否准原告所請，揆諸首揭法條規定，並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願，亦經駁回在案。至原告指稱本案被告應另行指定醫院或醫生予以複檢乙節，然依據勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向原告門診追蹤治療並出具殘廢診斷書之醫院調閱原告之相關病歷資料，並徵詢專科醫師意見作為核定依據，事證業已明確，並無複檢之必要，併予指明。
⒊綜上，原告之訴顯無理由，請判決如被告答辯之聲明等語。
理由
一、本件原告以罹患擴張性心肌病變合併嚴重心臟衰竭，於八十九年十月九日提出高雄長庚醫院八十九年九月二十九日出具八十九年九月二十六日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載原告因心臟衰竭，僅能從事日常生活工作，向被告申請殘廢給付。被告否准所請，其理由以案經其特約專業醫師就原告提出之高雄長庚醫院之診斷書及該院病歷資料暨八十九年十二月一日之心臟超音波檢查，認病人之心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準。乃於九十年一月九日以九十保給字第六○○○八六五號函復原告以其所患未符合勞工保險條例第五十三條及該條附表即勞工保險殘廢給付標準表規定，乃否准其所請領之殘廢給付，此有被告答辯狀所載可稽。
二、查被告以其特約專業醫師就原告提出之高雄長庚醫院之診斷書及該院病歷資料暨八十九年十二月一日之心臟超音波檢查，認病人之心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準一節，究竟被告之特約專業醫師就高雄長庚醫院對原告之病歷及心臟超音波檢查資料，如何據以認定原告心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準，及心臟超音波檢查應以何種數據，始能認定其功能存有機能遺存顯著障害，隻字未提，僅泛言其據上開資料認病人之心臟功能尚可，未達永不能復原階段，不符殘廢標準，自嫌率斷。
三、本件經本院向為原告診治之高雄長庚醫院函詢結果，據復：「 王君 （即原告甲○○）於八十六年七月二十一日經本院檢查，其心臟射出率為百分之四十三、八十七年十二月十五日心臟射出率為百分之五十五、八十九年十二月一日心臟射出率為百分之五十二，因原告患有糖尿病合併心房顫動，且相當肥胖，而心臟射出率又在百分之五十上下，故無法從事重度工作，八十八年一月十四日經本院心導管檢查證實為擴張心肌病變，且治療已達三年以上，心臟功能無法恢復如正常人，可能終身祇能從輕便工作。」等語，此有該院九十一年八月五日（九一）長庚院高字第二一三二號函附卷可稽，本件被告之特約醫師既係以該醫院之診斷書、病歷資料及八十九年十二月一日之心臟超音波檢查等資料為依據，二者竟作完全不同之認定，查高雄長庚醫院之復函說明內容具體且明確，被告之特約醫師則完全未提出其認定原告心臟功能尚可，未達永不能復原階段之標準，自以高雄長庚醫院之復函較為可採。
四、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條所明定。另勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日。本件原告既經為其診治之高雄長庚醫院證明其患有糖尿病合併心房顫動，且相當肥胖，而心臟射出率又在百分之五十上下，故無法從事重度工作，八十八年一月十四日經該院心導管檢查證實為擴張心肌病變，且治療已達三年以上，心臟功能無法恢復如正常人，可能終身祇能從輕便工作，已見前述。則依上開法條之規定，原告申請被告按勞工保險條例第五十三條及該附表規定之殘廢給付標準表第七等級給付四四○日之殘廢給付計二十六萬八千四百元，於法並無不合，被告否准所請自屬無據，訴願決定予以維持亦有疏略，均應予以撤銷，且原告胸腹部臟器機能遺存顯著障害，並經治療一年以上，終身祗能從事輕便工作，事證明確，本院已能從該診斷書認定原告之殘廢程度係符合勞工保險條例第五十三條及該附表規定之殘廢給付標準表第七等級給付四四○日之殘廢給付（係屬法定最低給付），爰准原告所請判命被告應給付原告二十六萬八千四百元。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十一年九月十九日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官鄭小康
法官黃秋鴻法官林金本右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年九月十九日
書記官簡信滇