裁判字號：臺灣高等法院臺南分院89年上更(一)字第391號刑事判決
裁判日期：民國90年01月17日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決八十九年度上更㈠字第三九一號潛
上訴人即被告乙○○選任辯護人葉天祐律師右上訴人因過失致死案件，不服臺灣雲林地方法院八十四年度訴字第一七七號中華民國八十七年二月二日第一審判決（起訴案號：臺灣雲林地方法院檢察署八十四年度偵字第七八四號），提起上訴，經本院判決後，由最高法院發回更審，本院判決如左：
主文原判決撤銷。
乙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑捌月。緩刑叁年。
事實
一、乙○○係位於雲林縣○○鎮○○路○○○號易民外科診所之醫師，以從事醫療為業務之人，於民國八十三年四月三日上午十時許，在上開診所內，為闌尾炎病患李 楊美香 進行闌尾切除手術，使用麻醉藥物Tetracaine實施硬膜外腔麻醉時，本應注意如針劑誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，人體全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應，而衍生休克、意識喪失及抽搐現象等症狀，且應雇請其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁協助監視儀器，及早發現警訊，而依當時之狀況並無不能注意之情事，竟疏未注意，以麻醉藥物5mgTetracaine溶於20ml之水溶液，誤注入 李楊美香 硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，又手術台上僅有一位合格護士負責傳遞手術刀，由乙○○進行切除手術同時監視儀器，並無其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁監視儀器，致李楊美香於麻醉後即表示有胸悶之現象，仍繼續為其劃開皮膚及皮下組織，未及注意監視器顯示李楊美香不正常之生命現象，致李楊美香於麻醉後三分鐘即產生休克、意識昏迷及抽搐現象，雖經乙○○施行心肺甦醒術及藥物治療，李楊美香仍於該日十九時許不治死亡。
二、案經李楊美香之夫甲○○告訴由雲林縣警察局北港分局報請臺灣雲林地方法院檢察署檢察官相驗後自動檢舉偵查起訴。
理由
一、訊據上訴人即被告乙○○矢口否認有過失行為，辯稱：手術進行前，已先詢問病患有無藥物過敏，病患聲稱無過敏病史，麻醉前先量血壓，心跳及呼吸均正常，再施予硬膜外腔麻醉，整個過程病患均為清醒，可與人交談，被告所注射之麻醉藥物，對極少數人有過敏反應，此乃特異體質所產生之過敏反應，不論何人執行注射，均無法避免過敏之反應，實與麻醉知識及執行能力是否不足，並無關連，又其麻醉劑量，應視病患之疼痛情形及手術時間長短追加劑量，被告使用之劑量，並無不合理之處，施打針劑時，亦有倒抽看有無血液或脊髓液流出，以確定針在硬膜外腔，並無誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛膜網下腔之情形，監視器放置病人身邊，被告可一面進行手術，一面監視儀器云云。
二、經查：
(一)被害人李楊美香於前揭時地接受被告施行闌尾切除手術，以Tetracaine藥物麻醉後三分鐘，便發生休克、意識昏迷及抽搐現象，經急救仍不治死亡之事實，業據被告供承不諱，並經臺灣雲林地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗屬實，著有驗斷書、相驗屍體證明書、勘驗筆錄可稽。
(二)被害人曾至北港媽祖醫院就診，診斷為闌尾炎，業據證人即被害人之女 李雅君 證述在卷，而據被告供述：病患盲腸部位有壓痛及反彈痛，即壓右邊左邊會痛，壓左邊右邊會痛之臨床症狀，斷定李楊美香為闌尾炎等語，及檢察官將被害人於易民外科之病歷資料，送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，亦認被告診斷被害人患闌尾炎，應係正確，而以闌尾切除手術治療之，核屬適當。又依當時闌尾切除手術進行程度，傷口深度僅及皮膚及皮下組織，腹膜尚未打開，有驗斷書可參，故手術本身並非被害人死亡原因。據被告之供承：「被害人係接受硬膜外腔麻醉並注射Tetracaine5mg後三分鐘，即產生事故」，是本件被害人死亡原因應在於實施麻醉部分足可認定，申言之本件被告是否有過失責任，應探討被告為被害人進行硬膜外腔麻醉過程，是否有應注意能注意卻疏未注意之情事。
(三)本件經檢察官將被告於易民外科為被害人診療之病歷資料，送請行政院衛生署鑑定結果，認為：「一、按以硬膜外腔麻醉進行闌尾切除手術，麻醉方法可接受。
二、硬膜外腔麻醉，選擇藥物有Xylocaine1.5~2%，或Bupivacaine0.25~0.5%，起始容量為12~20ml，而被告使用Tetracaine，其毒性較強，不宜應用於硬膜外腔麻醉。三、若應用Tetracaine作硬膜外腔麻醉，濃度應為O.25~O.5%，宜加上
1:200000之腎上腺素，以減少毒性（即減少瞬間吸收之量），起始容量亦為12~20ml，假設其使用濃度0.25%，起始量為15ml，則總劑量為37.5mg，而病歷上記載Tetracaine僅用5mg（且容量不詳），縱使用作脊髓麻醉，劑量亦需10~15mg，故此紀錄極不合理。四、硬膜外腔麻醉後三分鐘即產生休克、意識喪失及抽搐現象，最可能之原因有二：ａ誤注射入硬膜外靜脈叢。ｂ誤注射入蜘蛛網膜下腔內。此二種情況可令全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應而衍生上述症狀。五、過敏性休克，雖不能完全排除，但通常有體表紅斑表徵、血壓下降、心律不整、支氣管痙攣、心臟停止，且不常有全身抽搐現象。六、本病例施行麻醉及手術其間，監視儀器不足，麻醉後何人從事監視行為亦不詳，醫師本身一體二用，施行麻醉和手術，似無法提供正確和符合標準之醫療品質。」，故行政院衛生署醫事審議委員會醫事審議委員會鑑定「本事故之肇因為麻醉後之併發症，當事人（指被告）之麻醉知識和執行能力不足，應為病患（指被害人）不治之主要因素」，有行政院衛生署八十六年一月二十八日衛署醫字第八六○○一八九七號函附行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書可憑（見一審卷第五十三至五十五頁）；行政院衛生署於鑑定期間，曾函轉行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院麻醉部醫療過失鑑定委員會提供鑑定意見為：「一、被告實施麻醉時，如誤注入被害人硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，是否必定分別有血液或脊髓液流出，並可自外觀發現？答：如針劑誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，並不是一定有血液或脊髓液流出，亦不是一定可自外觀看到，是故，一般實施硬膜外腔麻醉時，皆先行給予testdose，測試是否有誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔的疑慮。二、本件被害人是否可能對Tetracaine產生過敏性致死性反應？前鑑定書鑑定意見所述本事故之肇因為麻醉後之併發症，究係何指？可否確認本件被害人死亡之原因？答：此次事故可能是施打硬膜外腔麻醉時，誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，所造成的麻醉後併發症。Ａ可能是Tetracaine進入血管內，代謝成PABA（para-amino-benzoicacid），引起過敏反應，休克致死，或是藥Tetracaine進入血中，造成心臟麻痺，而致死。Ｂ可能是Tetracaine進入蜘蛛網膜下腔內，造成高位脊髓麻痺，而致死亡。三、依被告所辯，其以五毫克Tetracaine，容量20ml，為被害人施行麻醉，就本件闌尾切除手術而言是否合理？答：若以五毫克Tetracaine，溶於20ml水溶液中，作硬膜外腔麻醉，無法產生麻醉效果，如此用法顯無麻醉經驗。若以此量注入蜘蛛網膜下腔，則亦不足產生達到做手術之麻醉深度。而如果是以Tetracaine1ml含五毫克共20ml注射入硬膜外腔，實行硬膜外腔麻醉是合理的。但如此用量注入蜘蛛網膜下腔，則會造成高位脊髓麻痺，致生危險，又若意外注入硬膜外靜脈叢，則發生抽痙甚至心臟停止等危險症狀。只是Tetracaine毒性較大，現已少應用於硬膜外腔麻醉，多應用於蜘蛛網膜下腔麻醉。四、可否視外科手術大小由外科醫師一人兼攬麻醉行為？若是，有如何之區分？答：按醫療專業而言，麻醉醫療應由麻醉專業人員施行，但在緊急狀況或偏遠地區，無麻醉專業人員可由外科醫師兼顧，但仍必需有熟悉麻醉的醫護人員，如麻醉護士或加護病房護士在旁觀察並照顧病人，直到手術完畢。五、被告實施本件手術，備有麻醉機、心電圖監控機、血壓機，是否已足敷所需？答：硬體部分尚可，若能有脈動血氣飽合監視器則更理想。此外宜有具麻醉專業人員素養及對這些監視器顯示的數據具有評估及判斷能力的人在旁監控。六、被害人於麻醉後發生休克，意識昏迷，在施行急救行為有無瑕疵？答：Ａ如是局部麻醉藥進入血中，造成心臟麻痺，無論是否施行有效的急救步驟，其死亡率皆很高。Ｂ如是局部麻醉藥進入蜘蛛網膜下腔，造成高位脊髓麻痺，則其急救措施尚屬合理。」有行政院衛生署八十五年二月十三日衛署醫字第八五○○五二七二號函附台北榮民總醫院麻醉部醫療過失鑑定委員會鑑定意見書足參（見一審卷第十三至十八頁）。依上開鑑定書所述之見解，被害人之死因，為被告為其麻醉後之併發症，被害人為被告於硬膜外腔麻醉注射Tetracaine5mg後三分鐘即產生休克、意識喪失及抽搐現象，最可能之原因有二：ａ誤注射入硬膜外靜脈叢。ｂ誤注射入蜘蛛網膜下腔內，此二種情況可令全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應而衍生上述症狀；本病例施行麻醉及手術其間，監視儀器不足，麻醉後何人從事監視行為亦不詳，醫師本身一體二用，施行麻醉和手術，似無法提供正確和符合標準之醫療品質。至被害人之過敏性休克，雖不能完全排除，但通常有體表紅斑表徵、血壓下降、心律不整、支氣管痙攣、心臟停止，且不常有全身抽搐現象，因核與被害人意識喪失及抽搐現象不合，應非為過敏性休克。依上開鑑定意見書所述之見解，被告以五毫克Tetracaine，溶於20ml水溶液中，為被害人作硬膜外腔麻醉，無法產生麻醉效果，如此用法顯無麻醉經驗。被告於被害人麻醉後發生休克，其急救措施尚屬合理。
(四)被告為外科醫師，據其供承有受過麻醉訓練，於為被害人進行闌尾切除手術，使用麻醉藥物Tetracaine實施硬膜外腔麻醉時，本應注意如針劑誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，人體全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應，而衍生休克、意識喪失及抽搐現象等症狀，且應雇請其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁協助監視儀器，及早發現警訊，此為麻醉過程應注意之事項，被告自應遵照，避免死亡結果之發生，而依當時之情狀並無不能注意之情事，竟疏未注意，使用麻醉藥物Tetracaine實施硬膜外腔麻醉時，將針劑誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，致被害人全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應，而衍生休克、意識喪失及抽搐現象等症狀，且手術台上僅有一位合格護士 洪淑文 負責傳遞手術刀，其他在手術台下之人員 黃淑芬 、 蔡景全 、 王秋田 ，不具護士資格，自不具協助監視儀器之能力，被告一面進行手術，一面監視儀器，並無其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁協助監視儀器，難免失之週全，據證人洪淑文證稱：麻醉後伊即離開整理器械，病患於麻醉後翻身時即表示有胸悶之現象等語，則自被害人表示有胸悶之現象，被告仍繼續為病患劃開皮膚及皮下組織，未及注意監視器顯示病患不正常之生命現象，致被害人於麻醉後三分鐘即產生休克、意識昏迷及抽搐現象，雖經適當之急救措施，被害人仍不治死亡，顯見被告於本件為被害人進行硬膜外腔麻醉過程，有過失責任。被告辯稱：無過失等語，自不足採。
(五)被告雖辯稱：手術進行前，已先詢問病患有無藥物過敏之病歷，病患聲稱無過敏病史，麻醉前先量血壓，心跳及呼吸均正常，再施予硬膜外腔麻醉，整個過程病患均為清醒，可與人交談，被告所注射之麻醉藥物，對極少數人有過敏反應，此因特異體質所產生之過敏反應，不論何人執行注射，均無法避免過敏之反應，實與麻醉知識及執行能力是否不足，並無關連，又其麻醉劑量，應視病患之疼痛情形及手術時間長短追加劑量，被告使用之劑量，並無不合理之處，施打針劑時，亦有倒抽看有無血液或脊髓液流出，以確定針在硬膜外腔，並無誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛膜下腔之情形，監視器即放置病患身邊，被告可一面進行手術，一面監視儀器云云。然查：被告對病患作有無藥物過敏之口頭查詢，並不能替代麻醉注射，縱被害人個人有特異體質，被告仍可先行測試，即可避免發生麻醉後過敏休克之危險，況依上開鑑定書所述之見解，被害人之過敏性休克，雖不能完全排除，但通常有體表紅斑表徵、血壓下降、心律不整、支氣管痙攣、心臟停止，且不常有全身抽搐現象，核與被害人意識喪失及抽搐現象不合，是被害人應非為過敏性休克而已。是被告所辯仍難辭其過失責任。
(六)被告再辯稱：醫療過程中伊沒有錯，死者李楊美香有過敏性原因，她的死與麻醉劑量無關等語，但依上開鑑定意見書所述之見解，就醫療專業而言，麻醉醫療應由麻醉人員施行，縱因偏遠地區無麻醉專業人員，而由外科醫師兼顧，亦必須有其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁協助監視儀器，及早發現警訊，此為麻醉過程應注意之事項，被告自應遵照，避免死亡結果之發生，而依當時之情狀並無不能注意之情事，竟疏未為之，手術台上僅有一位合格護士洪淑文負責傳遞手術刀，其他在手術台下之人員黃淑芬、蔡景全、王秋田，不具護士資格，自不具協助監視儀器之能力，被告一面進行手術，一面監視儀器，並無其他具麻醉素養之專業醫護人員及對監視器顯示數據具有評估及判斷能力之人在旁協助監視儀器，難免失之週全。縱上開鑑定意見書所述之見解，認被告以五毫克Tetracaine，溶於20ml水溶液中，為被害人作硬膜外腔麻醉，無法產生麻醉效果，如此用法顯無麻醉經驗，不會對被害人產生死亡原因。被告亦請求本院函查：「一、外科醫師為病患進行闌尾切除手術施行硬膜外腔麻醉時，先於背部施打局部麻醉，再以硬膜外針打在硬膜外腔的位置，以微量空氣輕推是否有很大阻力，若無阻力確定是在硬膜外腔後，再以空針抽看是否有脊髓液或血液流出，若無脊髓液或血液流出，嗣後再放入一細長塑膠導管，拔除硬膜針，將塑膠導管固定後，再打入麻醉劑5mgTetracaine溶於20ml之水溶液，如果手術時麻醉劑量不足再追加麻醉藥物，且手術後可作為傷口疼痛控制用，以上處治是否適當？二、一般在施打硬膜外腔麻醉時，在刺針的過程中，會以空針抽取查看有無血液或脊髓液流出，之後亦會以少量空氣注射，查看阻力之情況，以確定針是在硬膜外腔，然後放入硬膜外腔麻醉導管再施打麻醉藥劑，不可能僅以針尖刺入之靜止狀態，因經上述之步驟，可確保針在正確之硬膜外腔的位置，不發生誤注射入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內之情形，是否如此？三、Tetracaine用於硬膜外腔麻醉時，以0.25%、0.5%濃度約需12cc、20cc,至於硬膜外腔麻醉之劑量，應視病患之疼痛情形及手術間長短追加，故最初劑量雖不多，但在手術中隨時追加，以達到做手術之麻醉深度，該治療是否合理？四、硬膜外腔麻醉藥物為Tetracaine，依文獻資料，該麻醉劑對極少數個人有過敏性反應，此種因個人特異體質引起之過敏性反應，不因注射之人為何，均屬無法避免，是否如此？」，經本院函詢國立臺灣大學醫學院附屬醫院結果：「一、為硬膜外腔麻醉施行方法，二、一般臨床麻醉師操作之方法，三、治療作業程序，四、過敏反應屬個人之特異體質所致，不受操作注射者之影響。」有國立臺灣大學醫學院附屬醫院八十九年十月二十四日校附醫秘字第二三五四一號函可稽（見本院上更一卷第四十六頁），則屬被告正常施行硬膜外腔麻醉並注射Tetracaine５mg之方法，尚不足作為上述被告將針劑誤入被害人硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內，致被害人全身血液內或腦脊髓液內之局部麻醉劑濃度瞬間上升致毒性反應，而衍生休克、意識喪失及抽搐現象而死亡等過失行為之有利證據。
(七)綜上事證所述，被告顯有過失責任。又被告之過失與被害人之死亡間，有相當因果關係，事證明確，被告過失犯行洵堪認定。
三、核被告所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。原審以被告罪證明確，因予論罪科刑，固非無見；惟查被害人之死亡原因，為上述之情狀，並非因被告有無測試針劑引起，有無測試僅在判斷「是否有誤入硬膜外靜脈叢或蜘蛛網膜下腔內」而已，並非因未測試，即直接施打麻醉劑，導致被害人死亡，原判決認被告之過失在於「未給與測試劑量，待無過敏反應再加足量之藥物」，洵有違誤。被告上訴意旨，否認犯罪，雖無足取，然原判決既有可議，自屬無可維持，應由本院撤銷改判。爰審酌被告之素行、過失程度、所生之危害及犯罪後態度等一切情狀，量處有期徒刑八月，以資懲儆。查被告前未曾受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣雲林地方法院檢察署刑事資料查註紀錄表一紙在卷可稽，因一時疏忽，致被害人死亡，歷經此次偵審程序，應知警惕，兼以已與被害人家屬達成民事和解，有和解書在卷可參，應無再犯之虞，因認其所受宣告之刑，以暫不執行為適當，併予宣告緩刑三年，以啟自新。
四、據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第二百九十九條第一項前段，刑法第二百七十六條第二項、第七十四條第一款，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段，判決如主文。
本案經檢察官羅清溪到庭執行職務。
中華民國九十年一月十七日
臺灣高等法院臺南分院刑事第五庭
審判長法官茆臺雲
法官李文福法官蔡長林右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀，其未敘述理由者並應於提出上訴狀後十日內向本院補提理由書（應附繕本）。
法院書記官李培薇中華民國九十年一月十七日附錄本案論罪科刑法條全文：
刑法第二百七十六條第二項
二、從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。