宣 示 判 決 筆 錄
103年度北保險簡字第17號
原 告 羅丁淵
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 鄭裕萱
彭嬿婷
蘇維國 律師
上列當事人間103年度北保險簡字第17號請求給付保險金事件，
於中華民國104年5月25日言詞辯論終結，同年6月18日下午5時在
本院臺北簡易庭第1法庭公開宣示判決，出席職員如下︰
法 官 朱耀平
書記官 陳香伶
通 譯 江哲瑋
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及理由要領，
記載於後：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾萬伍仟元，及自民國一百零三年一月
三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟捌佰捌拾元由被告負擔十分之六，餘由原告
負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣壹拾萬伍仟元
為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由要領
一、原告主張：伊於民國98年5月22日與保誠人壽保險股份有限
公司（下稱保誠人壽公司）簽訂人壽保險契約，並訂有保單
號碼為00000000號之保誠人壽樂活終身醫療健康保險、保誠
人壽新住院醫療限額給付保險附約、保誠人壽新住院日額型
定期健康保險附約（下稱系爭保險契約），嗣被告中國人壽
保險股份有限公司（下稱被告公司）受讓保誠人壽公司之主
要資產與營業，有行政院金融監督管理委員會於98年6月16
日金管保理字第00000000000號函為憑，系爭保險契約法律
關係即應由被告公司概括承受。本件原告於保險期間即自10
2年10月15日至同年11月18日止，經國立臺灣大學附設醫院
雲林分院（下稱臺大雲林分院）主治醫師專業判斷原告係患
重度憂鬱症、本態性高血壓病情，必須住院治療，故原告於
臺大雲林分院精神科急性病房住院治療計35天，而被告公司
依系爭保險契約應理賠住院保險金共新臺幣（下同）175,00
0元，惟原告於申請本件理賠時，竟遭被告公司以原告於住
院期間經常請假、且心情平穩、無嚴重憂鬱症發作等，認無
須住院治療之必要為由拒絕理賠上開金額，僅願理賠六成之
住院保險金，原告爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴
訟，故聲明：被告應給付原告175,000元，及自103年1月3日
起至清償日止，按年息5%計算之利息。（原告原起訴聲明利
息起算日為102年12月18日，嗣減縮如上，核僅係減縮應受
判決事項聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應
予准許）
二、被告則以：本件原告於102年11月18日向被告公司申請給付
住院保險金，惟系爭保險契約所約定之「住院」，以實質上
有入住於醫院接受治療及持續照護必要者為限，又基於保險
契約對價衡平原則，被告公司得審查住院必要性，且依司法
判決前例，亦肯認對於住院必要性，應於個案中實質認定。
惟觀臺大雲林分院之出院病歷摘要，本件原告於住院過程中
並無明顯「重度憂鬱症」患者病症發作時之病徵，且原告入
院時之狀況及其出院前之狀況護理記錄上皆未見有任何明顯
差異，原告於住院期間既情緒平穩，可配合服藥及治療，應
屬無需住院而代以門診治療為足。再原告於住院35日期間，
卻由家屬於白天請假陪同其外出達26日，可見原告病症並未
達需接受住院之急性醫療照護之必要，益徵原告並無住院治
療之必要性等語，資為抗辯，聲明：於105,000元之範圍外
駁回原告之訴。
三、按保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約
當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作
有利於被保險人之解釋為原則。次按精神醫療方式包括門診
、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療
，精神衛生法第35條規定自明。再按系爭保險契約第2條約
定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
診療者。」另依本件保誠人壽公司人身保險要保書，原告投
保樂活終身醫療健康保險20年期計劃10單位（AHRL-10）之
每日住院日額保險金為1,000元，及新住院醫療限額給付保
險附約計劃6單位（AHSR）之每日病房費用保險金限額為3,
000元，暨新住院日額型定期健康保險附約計劃10單位（GHI
R）之住院保險日額為1,000元，是原告依系爭保險契約每日
住院可獲理賠保險金額5,000元。
四、經查，被保險人即原告羅丁淵於102年10月15日前往臺大雲
林分院就診，經 吳張弘杰 主治醫師診治為重度憂鬱症(Major
depression）及高血壓（Hypertension）後安排日間住院
治療，住院期間係自102年10月15日起至同年11月18日共35
日，有該院原告病歷、出院病歷摘要、診斷證明書、病患檢
驗總表、長期醫囑單、臨時醫囑單及出院醫囑單影本附卷足
稽。本件經被告聲請本院向新光醫療財團法人新光吳火獅紀
念醫院（下稱新光醫院）鑑定原告之病症是否有住院醫院治
療之必要性，經新光醫院以104年4月27日(104)新醫醫字字
第0823號函覆稱：「2、依病患 羅丁淵君 台大醫院雲林分院
出院病歷摘要所見：病史記載上次住院為101/8/15至101/9/
18-出院後持續規則在門診追蹤診療至102/10/15再次入院。
其住院主訴為社交退縮、失眠、情緒不穩、自殺意念等持續
兩週。住院治療內容有心理治療、安眠藥、抗焦慮劑、抗憂
鬱劑等，且抗憂鬱劑使用高劑量之Lexapro20mg/day，難
謂無住院必要性。」、「3、依102/10/15至102/11/18護理
記錄所見：10/15「表示因為前妻來亂我，所以在家發脾氣.
..」、10/17「表情淡漠...人際互動少...參與職能活動意
願低...」、10/21「衣著合宜，情緒平穩，被動配合服藥與
治療活動...」、10/25「衣著合宜，神情平淡，對於服藥及
治療可被動配合...」、11/01「神情平淡，活動期間多在大
廳看電視，與病友互動少...」、11/06「衣著合宜，情緒平
穩，被動配合服藥與治療活動...」等。雖有輕微情緒低落
、社交侷限症狀表現，但並無明確重度憂鬱症憂鬱發作之症
狀。且於10/25後之護理記錄均為情緒平穩，抗憂鬱劑等藥
物亦未再改動，顯見病況穩定。」、「4、依上述記錄所見
，被保險人羅丁淵君因「重鬱症」主訴社交退縮、失眠、情
緒不穩、自殺意念而住院治療，但實際住院病歷病程記錄所
見，並無確切重度憂鬱症發作症狀之記錄，雖仍有情緒低落
、焦慮等症狀，但仍可自行請假外出，且病況記載自10/25
後之護理記錄均為情緒平穩，抗憂鬱劑等藥物亦未再改動，
顯見病況穩定。」、「5、綜合上述所見，被保險人維丁淵
君雖因社交退縮、失眠、情緒不穩、自殺意念抱怨住院，但
並明確「重鬱症」發作之症狀，其診斷僅可視為「重鬱症之
殘存輕鬱症狀」，雖可能因長期慢性化功能退化，難謂無住
院之必要性，但住院必要日數最多以二十一日為宜。」等語
，有上開精神鑑定書附卷可稽（見本院卷第135頁至第137頁
）。
五、揆諸前揭鑑定結果說明，縱認原告於上開住院期間並無重度
憂鬱症病發之病徵，然原告住院經使用高劑量憂鬱劑治療後
病情趨於穩定、未至惡化，仍難謂無住院治療之必要性，惟
依原告病況認其住院必要日數最多以21日為宜。準此，原告
於住院治療21日期間即符合系爭保險契約第2條約定「住院
」要件，是原告依系爭保險契約向被告請領21日住院保險金
，被告即應依約給付保險金，不得拒絕。逾21日數之賠付聲
明部分，因未具備住院之必要性，被告自無須依約理賠保險
金予原告。從而，原告依據系爭保險契約請求被告給付21日
之每日住院日額保險金為21,000元（21日×1,000元＝21,00
0元）、每日病房費用保險金限額為63,000元（21日×3,000
元＝63,000元）、住院保險日額為21,000元（21日×1,000
元＝21,000元），共計保險金105,000元（21,000元＋63,00
0元＋21,000元＝105,000元），及原告依約自102年12月18
日申請理賠後15日即103年1月3日起至清償日止按年息百分
之5計算之法定利息，為有理由，自應准許。逾此部分，因
未達於住院之必要，請求給付病房保險金及住院保險金即不
應准許。
六、綜上所述，原告請求被告給付105,000元之保險金，及自103
年1月3日起至清償日止按年息百分之5計算利息，為有理由
，應予准許。逾此部分，為無理由，應予駁回
七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡
易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規
定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項
規定，依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保
，得免為假執行。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經
本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附
此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本件訴訟費用額
，依後附計算書確定如主文所示金額。
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官陳香伶
法官朱耀平
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。（須
按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併
繳納上訴審裁判費。
中華民國104年6月18日
書記官陳香伶
計算書
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,880元
合計1,880元