裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第3007號判決
裁判日期：民國97年04月10日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第03007號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年7月26日勞訴字第0960014829號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以重成鐵材有限公司為投保單位，加入勞工保險（下稱勞保）為被保險人。原告以因直腸惡性腫瘤術後致殘，於民國（下同）96年1月間檢據向被告申請殘廢給付。經被告綜合審查，以原告所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表（下稱勞保殘廢給付標準表）第52項第12等級，惟其前於94年3月間因同一病症已領取第52項第12等級殘廢給付在案，此次殘廢等級並未提高，乃依勞工保險條例（下稱勞保條例）第55條第8款規定，以96年2月16日保給殘字第09660118820號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付，應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以96年5月21日96保監審字第0863號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告勞保殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢給付新臺幣（下同）490,348元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、勞保條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又勞保殘廢給付標準表第47項規定：「胸腹臟器機能遺存永久性顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付440日。原告罹患直腸癌，手術後加裝永久性人工肛門，終身須靠腹表排便，確屬永久性顯著機能障害，被告不應僅以直腸癌，核定原告之殘廢等級。又被告、勞保監理會、行政院勞工委員會（下稱勞委會）從未解釋說明「永久性人工肛門」、「終身腹表排便」是否屬於遺存永久性機能障害。
二、依勞保條例第53條規定，永久殘廢、永不能復原，皆指永久性障害。原告主張永久性人工肛門障害時，被告卻反口說須「復發」才符合勞保殘廢給付標準表第47項，但被告所稱的「復發」或「移轉」，在勞保條例或勞保殘廢給付標準表中根本找不到相關的規定。另被告甚至還以「恢復良好」，而拒絕給付。原告術後加裝永久性人工肛門是屬永久性顯著機能障害，如同腳截肢，永遠已沒有所謂「恢復」好與不好的問題，且原告十幾年來都未曾改變永久性人工肛門。
三、行政院衛生署與被告為不同的行政機關，被告不應援引該署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋，據以否准原告之申請。
乙、被告主張之理由：
一、勞保條例施行細則第76條規定：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」又依勞保殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。
又該障害系列附註2規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註6規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。
至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
二、原告以因罹患直腸惡性腫瘤手術後，於96年1月檢據申請殘廢給付。經查，原告前於93年11月間已因直腸癌術後（同一事故），經被告核定按勞保殘廢給付標準表第52項第12等級給付。原告又於94年5月及95年4月間以同一事故再次申請，經被告分別以94年8月9日保給殘字第09460508690號函及95年6月12日保給殘字第09560410900號函核定原告之殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，遭駁回後，續提起訴願，亦遭駁回，此有勞保監理會94年11月18日94保監審字2690號、95年9月14日95保監審字2201號審定書，及勞委會95年3月27日勞訴字第0940069613號、95年12月6日勞訴字第0950043019號決定書等影本附原處分卷可稽。原告本次又因同一事故申請殘廢給付，經被告據所送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）96年1月3日出具之殘廢診斷書載，殘廢部位︰永久人工造口，治療經過︰於79年3月13日接受直腸及肛門切除合併永久人工肛門手術。經被告調取原告台北榮民總醫院就診之病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「 施君 於79年3月因直腸癌惡性腫瘤接受外科切除，留有人工肛門，現無復發現象，病況可符合第52項之規定。」據此，被告乃以原告此次申請之殘廢等級仍符合勞保殘廢給付標準表第12等級，因殘廢等級並未提高，爰核定所請殘廢給付應不予給付。
三、原告雖主張永久性人工肛門是永久性顯著機能障害，符合勞保殘廢給付標準表第47項第7等級云云。惟查，本案經勞保監理會審定，經其特約專科醫師審查，意見略以：「原告於79年手術置永久性人工肛門，手術順利，已17年，被告前於94年3月依第52項第12等級核付已屬從寬認定，此次殘廢程度並未提高，被告不予給付為合理。」此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及勞保監理會2位專科醫師多次審查，均認原告於79年3月因直腸癌惡性腫瘤接受外科切除，病況可符合勞保殘廢給付標準表第52項第12等級，此次殘廢等級並未提高，足見被告原核定並無不合。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」勞保條例第53條及第55條第8款分別定有明文。又依勞保殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日。同系列第52障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。附註2規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註6規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
二、本件原告為勞保之被保險人，以其因直腸惡性腫瘤術後致殘，於96年1月間檢據向被告申請殘廢給付。經被告綜合審查，以原告所患殘廢程度符合勞保殘廢給付標準表第52項第12等級，惟其前於94年3月間因同一病症已領取第52項第12等級殘廢給付在案，此次殘廢等級並未提高，乃依勞保條例第55條第8款規定，以原處分核定否准其所請殘廢給付等情，為兩造所不爭，復有勞保殘廢給付申請書、勞保殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單、勞保殘廢給付申請書暨給付收據等附原處分卷可參，自堪信為真正。原告起訴主張其罹患直腸癌，手術後加裝永久性人工肛門，終身須靠腹表排便，確屬永久性顯著機能障害，被告不應僅以直腸癌，核定原告之殘廢等級，原告業已符合勞保殘廢給付標準表第47項第7殘廢等級云云。
三、查原告前於93年11月間已因與本次請求之同一事故即直腸癌術後申請殘廢給付，經被告審核後，於94年3月間核定按勞保殘廢給付標準表第52項第12等級給付。嗣原告又於94年5月間及95年4月間，以同一事故再次申請殘廢給付，經被告分別以94年8月9日保給殘字第09460508690號函及95年6月12日保給殘字第09560410900號函核定原告之殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付。原告對被告上揭核定不服，向勞保監理會申請審議，均遭駁回，續提起訴願，亦均遭駁回等情，有勞保殘廢給付申請書、勞保殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單、被告94年8月9日保給殘字第09460508690號函及95年6月12日保給殘字第09560410900號函、勞保監理會94年11月18日94保監審字2690號及95年9月14日95保監審字2201號審定書、及勞委會95年3月27日勞訴字第0940069613號、95年12月6日勞訴字第0950043019號決定書等影本附原處分卷可稽，自堪信為真正。原告本次又因同一事故申請殘廢給付，經被告據所送台北榮民總醫院96年1月
3日出具之殘廢診斷書載略以「傷病原因：直腸惡性腫瘤；傷病名稱：直腸惡性腫瘤手術後；治療經過︰病人因上述原因於79年3月13日在本院接受直腸及肛門切除合併永久人工肛門手術；初診日期：79年3月11日；住院診療期間：自79年3月11日至79年2月25日；殘廢部位︰永久人工造口」等情，有勞保殘廢診斷書附原處分卷可按。經被告調取原告台北榮民總醫院就診之病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據其醫理見解略以「施君（即原告）於79年3月因直腸癌惡性腫瘤接受外科切除，留有人工肛門，現無復發現象，病況可符合第52項之規定」等語，據此，被告乃以原告此次申請之殘廢等級仍符合勞保殘廢給付標準表第12等級，因殘廢等級並未提高，乃核定所請殘廢給付應不予給付。嗣原告不服被告原處分，向勞保監理會申請爭議審定，經該會將相關資料送請其特約專科醫師審查，據其醫理意見略以「本病人（即原告）79年手術置永久性人工肛門，手術順利，已17年，應早已超過2年之申請期，勞保局應不予核付，且94年3月已依第52項第12等級殘廢核付，已為過度寬鬆，勞保局不以殘廢核付為合理」等語，此分別有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見表附原處分卷及原審定卷可按。是本件既經被告及勞保監理會2位專科醫師多次審查，均認原告於79年3月因直腸癌惡性腫瘤接受外科切除，病況符合勞保殘廢給付標準表第52項第12等級，此次殘廢等級較原告於93年11月間所請，並未提高；且稽之原告本次申請所提出之勞保殘廢診斷書及其之前於93年11月間提出申請時所檢附之勞保殘廢診斷書觀之，原告於93年11月間提出申請時，即已有永久性人工造口，核與本次所請殘廢部位相同；復參以台北榮民總醫院以96年2月1日北總企字第0000000000函檢附原告因直腸惡性腫瘤手術後就醫之病歷影本顯示，原告於79年3月13日於台北榮民總醫院行切除及永久性人工肛門手術，治療至80年3月以後未再有相關就醫紀錄，因要求開具診斷書而於93年11月24日、94年5月23日，95年4月10日及96年1月
3日至台北榮民總醫院門診，難認原告有再接受治療或其殘廢程度加重之情形可言。足見被告以原處分否准原告上揭所請，並無不合。況查，原告於本院審理期間，亦未提出其於之前數次申請後迨本次申請前（即95年4月至96年1月期間）因直腸惡性腫瘤至其他醫院就醫紀錄等積極具體事證，證明其有較前次所請殘廢等級加重之情形，是尚難以其所提出之勞保殘廢診斷書即為其有利之認定。
四、按勞保條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」，即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。次按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。故殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。查本件業經被告前後4次審查原告上揭所請殘廢給付，被告除審酌原告所提出之上揭殘廢診斷書外，尚多次調閱原告於台北榮民總醫院及調閱原告於為恭紀念醫院之病歷一併予以審查，是被告對原告殘廢給付之4次審查已依行政程序法第9條及第36條之規定，對原告權益保障已盡注意之責，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。故被告以原告所患殘廢程度符合第52項第12等級，惟其前於94年3月間因同一病症已領取第52項第12等級殘廢給付在案，此次殘廢等級並未提高，乃依勞保條例第55條第8款規定，核定所請殘廢給付應不予給付，尚無違誤。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告因直腸惡性腫瘤術後致殘申請殘廢給付，經查原告於94年3月間已因直腸癌請領勞保殘廢給付標準表「胸腹部臟部障害」第52項第12等級在案，此次申請殘廢等級並未提高，核定所請殘廢給付，應不予給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。惟若原告嗣後身體遺存障害程度有再加重，符合勞保殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年4月10日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官陳國成
法官陳忠行法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年4月10日
書記官楊子鋒