臺北高等行政法院97年度訴字第1059號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第1059號判決

裁判日期：民國97年12月31日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1059號原告甲○○○代表人乙○○訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 林雷安 律師被告中央健康保險局台北分局代表人丙○○經理）住同訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：原告與中央健康保險局（下稱健保局）簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用），辦理全民健康保險醫事服務業務，因不服被告民國（下同）95年7月31日健保北費二字第0955111706號函、95年10月26日健保北費二字第0953006305號函，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以96年1月10日（95）權字第15222號審定書及96年
1月31日（95）權字第15547號審定駁回，向行政院衛生署提起訴願，經以97年3月3日衛署訴字第0970001144號訴願決定不受理，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：被告應給付原告372,746點，及自點數所轉換為新台幣後之金額各追扣日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)本件爭點為：
１、健保局94年11月22日健保審字第0940034614號公告、94年12月30日健保醫字第0940060586號公告暨附件（下稱系爭公告），是否合法，得否作為被告逕行追扣原告藥事服務費用之基礎。
２、原告是否符合健保局於95年1月1日公告修訂全民健康保險費用支付標準，增訂附表2.1.2不得以特約藥局申報之認定條件。
(二)被告自行頒布全民健康保險醫療費用支付標準中不予支付指標及處理方式（下稱系爭標準），實已違法：
１、全民健康保險法（下稱健保法）第51條授權之法規命令准予保險人（被告）及保險醫事服務機構共同擬定醫療費用支付標準，並報請主管機關核定。依行政程序法第142第2款、第135條但書及第149條之準用民法，規定行政契約不得違反法律優越（先）原則。同法第111條第5款及第7款亦明示，契約內容違反公序良俗及具有重大明顯之瑕疵者，無效。限制人民權利之行政契約內容是否一定需要符合法律保留原則，有認為僅在於不嚴重影響人員基本權，為人民之利益而設定之法律地位，同時又無不當聯結之情事下，始許可人民與行政機關以行政契約為拋棄之協議。被告公告之「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標、「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2以及獨資認證支排除條款等，雖係經被告、醫藥界多次協商後同意生產之內容，亦應循相關法律規定、法律原則及法理，審查該條款內容所欲規範之效力及合法性，而不得僅以雙方同意之主張即可阻卻違法。況此等協商非原告與被告直接進行協商，乃係被告與原告所屬之公會團體協商達成共識，則更應保護原告之合法權益，非僅以被告之片面公告即可侵害原告權利。
２、被告違反相關程序及法律保留原則：
⑴、依健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保
險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定，始能施行。就原告申報資料，被告有權不予支付之依據，乃依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第30條第2項之規定，不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。
⑵、健保局召開之第1次會議結論：對於「全民健康保險醫事服
務機構醫療審查辦法」第30條條文是否符合「全民健康保險法」或「行政程序法」移請健保局企劃處法務科研議，又健保局研議結果如何，對於其後之會議產生何種指導效果，被告均未提出，是否有不法情事，已生人疑竇。
⑶、原告於被告拒絕依特約藥局標準給付藥事服務費而申複時，
被告以「協商審查辦法第30條檔案分析不予支付指標及處理方式」（下稱不予支付指標）之標準拒絕給付，然被告於94年10月6日召開之不予支付指標第5次會議記錄，僅排除「經公證為負責藥事人員出資經營之藥局」，全無獨資之字眼。依審查辦法第30條第2項之規定，不予支付之對象應僅限於非負責藥事人員出資經營之藥局且符合特定情形之藥局，未規定需辦理獨資認證。
⑷、被告94年11月9日召開之94年度「全民健康保險醫療給付協
議會議」第5次會議中，無從發現已就「特約藥局須獨資經營」達成共識，且無「全民健康保險醫療費用支付標準」第
2部第1章第6節通則7及附表2.1.2等公告，必須檢附有獨資經營公證或認證之法令依據。該次會議中提案4，有關門前藥局處理方式，修訂特約藥局及日劑藥費支付標準案，係置於叁、報告事項，而非肆、討論事項，且於該次討論中，亦未有達成共識之情況，被告逕向衛生署報請核准，已屬違法。
⑸、審定書已說明係因原告無獨資認證，不符合排除條款，並非
僅有「過度集中」之情形就不應用特約藥局的申報標準來申報。然此不僅與系爭標準不符，更與上述會議記錄及公告不符，被告擅自以「過度集中」核扣藥事服務費亦無理由。
⑹、被告稱有此等共識決議，卻於無行政訴訟法第164條之情形
下， 於鈞院 要求提出健保局94年11月22日健保審字第0940034614號公告所開之5次會議記錄以及10次協商會議記錄以及健保局企劃處法務科對於第1次會議之研議結果等文書後，仍拒絕提出，依行政訴訟法第165條之規定，當事人無正當理由不從提出文書之命者，行政法院得審酌情形，認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，可見系爭標準未依健保法第51條及審查辦法第30條第2項規定，經被告及保險醫事服務機構、保險醫事服務機構代表共同協議決定，而係被告自行增訂雙方協議所無之內容後，違法報請衛生署核定後施行，不僅違反該條規定，亦牴觸法律保留原則。
３、被告違反信賴保護：
⑴、被告拒絕給付原告藥事服務費，無非以原告無法提出以負責
藥事人員獨資認證公證書為由，認定原告不符特約藥局之標準而拒絕給付。然原告自系爭標準修訂前即已合資經營藥局，並據以向被告領取藥事服務費。被告依法雖有權修訂系爭標準，然該等標準仍需受行政法相關規定之制肘，並非可自外於法令規範而不受拘束。被告於85年10月8日公告，認醫藥機構之出資形態，「究係獨資抑或合夥之法律關係非本局所可置喙，其乃該機構設立之私權行為，與本局無關」，可見獨資或合夥均屬被告認同且不加區分之經營形態，縱使原告於健康保險特約藥局基本資料表上係填私立獨資，亦不影響被告負有給付原告藥事服務費之義務，原告基於信賴被告之表示而持續以合資型態經營藥事機構，並從被告處收取藥事服務費，卻因被告自行修訂系爭標準，使被告本應給付原告之費用突遭違法刪減，罔顧原告之信賴利益。
⑵、行政程序法第4條規定行政行為應受法律及一般法律原則之
拘束，而預見可能性及信賴保護原則乃法治國原則所不可或缺之制度，故司法院釋字第525號、第589號、第604號及第629號解釋等均要求行政行為就法秩序之變動，應對人民之信賴利益予以保護，否則即屬違法。被告自行公告自95年
1月1日起要求負責人需認證為獨資經營始為特約藥局，卻未對於前已合資，且對於醫藥分業之制度未有違背之合資藥局設立除外條款，使該等合資藥局承受不可預期之不利益，原告之合夥藥局既已依法成立，對於其後不予支付指標之制定，無預見可能性，縱被告抗辯該指標為授權命令，惟該授權命令並未具體明確，非原告開業之初所能預見，被告未有補償措施，違背上述原則而違法。
４、被告違反平等原則：
⑴、中華民國人民無分男女，在法律上一律平等，為憲法第7條
所明定，又人民之工作權及其他自由、權利亦受憲法所保障（憲法第15條、第22條），依司法院釋字第542號及第614號解釋意旨，行政機關制定行政命令時，若具授予人民利益之效果者，應受憲法上平等原則之拘束。
⑵、系爭公告之協議訂定接受同一醫療院所之處方，該醫療院所
每月釋出件數超過900張，且70%交付至該藥局，或藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所之任一條件者，須「檢具經法院或民間之公證人公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核」，始得以特約藥局標準支付藥事人員調劑費，即有變相圖利特定人以及不當聯結之情事，違反行政機關應盡之注意及義務。藥事人員調劑費支付標準本可以年資、調劑設備、調劑品質等其他因素來設定支付上之差異，被告卻僅認定有資力獨資經營藥局的藥事人員，縱收受處方超過900張，或藥局每月調劑件數70%來自次一特定醫療院所，仍可享有較高的特約藥局藥事人員調劑支付標準45點支付；對於無法獨資而需要合資經營的藥局（如原告），縱有年資、調劑設備、藥事人員出資等同樣資格，被告卻以基層院所藥事人員調劑支付標準21點支付，差異僅在於個人出資能力（財富）的不同，這樣的限制與女男有別、種族歧視並無不同，已造成貧富階級不平等之事實。
５、被告違反比例原則：
⑴、系爭標準排除特殊藥局為特約藥局而將支付標準降低，目的
在於建立醫藥分業之制度，將以往診所與藥局合一之情形予以矯正。但如何認定診所已將處方籤釋出，達到醫藥分業之目的，被告係以負責藥事人員是否獨資經營為認定，然目的與手段間具有何種關聯性，未見其說明，且其早已認獨資與合資可隨時變更，以獨資認定是否已達到醫藥分業之目的，亦有疑問。其未就於系爭標準發布前已非獨資經營之藥局予以補償，造成人民之損害與欲達到目的之利益間顯失均衡，違反行政程序法第7條比例原則。
⑵、被告94年11月23日於網站發布新聞稿，說明訂定「診所不合
理處方釋出型態」係為「避免少部分醫師未真正落實處方箋釋出，改以指定病人至特定藥局調劑，而無法達到處方與調劑相輔相成的醫藥分業目的」，並於95年1月起「以降低不當之醫療行為」為由執行公告之「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標及處理方式，並適用於各健保特約醫療院所及健保特約藥局。被告執行公權力時，應注意其所欲達成之目的與所使用之手段間必須要有相當性及合理的關聯性，否則，即違反依法行政之要求暨法治國之比例原則。
⑶、「門前藥局」衍生的問題嚴重，許多被健保局因符合該3要
件之一追扣費用並移送地檢署偵辦之案件，均獲不起訴處分或無罪判決。高等法院於判決理由說明：「縱每月 楊順喜 小兒科診所釋出之處方箋超過9百張，且百分之七十以上之處方箋至得康藥局，得康藥局自得以特約藥局之地位申報費用。」，能否申報特約藥局之藥事服務費，係以診所有無交付處方箋給病人，特約藥局是否根據病人所交付給藥局的處方箋調劑。亦即僅排除真正「門前藥局」可以特約藥局地位申報藥事服務費之情形。原告接受釋出的處方箋而調劑，符合醫藥分業之規範，未違反系爭標準之目的。
⑷、原告接受 德容 聯合診所釋出之處方為大單，乃因地緣便利之
故，也是病人在自由意願下選擇調劑處所的結果，並非由醫療院所直接釋出交付處方給原告。原告尚有調劑持其他醫療院所處方件數，而這些來自數個不同醫療院所處方件數，被告竟也不以特約藥局受理交付處方標準支付（45點），反而全數以基層院所藥事人員調劑標準支付（25點）。原告基於健保法及全民健康保險特約醫事服務機構合約之拘束，不得拒絕健保病人請求處方調劑，卻要承受因為方便緣故及自由選擇調劑處所結果之不利益，並且擴及於其他所有醫療院所釋出之處方。原告並非故意僅承接德容聯合診所釋出之處方箋，而是處方箋的來源決定於健保病人的方便性及醫療院所處方釋出的配合意願等客觀因素。
⑸、若原告有違反醫藥分業之企圖，本可於超過系爭標準指標之
情形，轉介超出指標件數的處方至其他事先協議好的特約藥局調劑，以符合相關指標，惟此舉為原告所不齒而不為。唯有特約健保藥局始能調劑來自不同的醫療院所釋出的處方，系爭支付標準竟以不可歸責於原告的原因，導致合格的特約健保藥局調劑行為竟然以基層院所藥事人員調劑標準支付。被告未追緝是否特約醫療機構有違醫藥分業之目的，擅自發布系爭標準，不僅未與該等目的有正當實質關聯，且損及合法獨資藥局之權益，損益明顯失衡，違反比例原則。
⑹、系爭標準有上述違背法令之行為，被告知有不妥，自行於95年6月30日再行刪減該等規定，可見該等規定之違法情事。
(三)退萬步言，縱認被告所依據之公告並未違法，然原告既非屬於表2.1.2「不得以特約藥局申報」之認定條件，原告自得以特約藥局地位申報藥事服務費用，被告自行追扣原告藥事服務費自無理由：
１、原告係由藥師乙○○與 林清河 合夥經營之藥局，合夥經營藥局屬於藥事法規定之合法藥局型態之一，合夥藥局亦為藥師或藥劑師親自主持。不論藥局為獨資或合夥經營，非健保局所在意，系爭標準中附表2.1.2之負責藥事人員出資，應包括由藥事人員獨資或合夥出資之情形。
２、系爭標準中附表2.1.2之制訂目的即是要排除所謂「門前藥局」可以申報特約藥局藥事服務費之情形，亦即僅排除「藥局並非藥事人員出資經營，而係在財政、人事上受醫師控制，或由醫師成立之藥局」卻以特約藥局地位申報藥事服務費之規定，以達醫藥分業之目的，此即該協商會議之協商結果。系爭標準之重點在於「非負責藥事人員出資」之要件。
３、若以負責藥事人員獨資經營之藥局作為認定特約藥局之標準，既有如上所述之可議之處，則系爭標準之「不得以特約藥局申報之認定條件」，既有以非負責藥事人員出資經營之藥局，且符合接受同一醫療院所之處方，該醫療院所每月釋出處方件數超過900張，且70%交付至該藥局。或藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所等標準。特約藥局之認定並非僅以獨資為唯一標準，符合特定條件之負責藥事人員出資經營之藥局亦為認定標準之一，被告亦自承不諱。
４、縱將系爭標準作合憲性及合法性之解釋，系爭標準認定非特約藥局，應以「由非負責藥事人員出資經營之藥局，且符合下列條件之一者：．．．2.接受同一醫療院所之處方，該醫療院所每月釋出處方件數超過900張，且70%交付至該藥局。3、或藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所」為原則，「經法院或民間公證人公證係負責藥事人員獨資經營之藥局」為例外（此亦為被告所肯認，可證獨資認證乃係非藥事人員出資之藥局且符合3種條件之一時，仍可以特約藥局標準請領藥事服務費之例外規定），原告既屬負責藥事人員出資經營之藥局，不符合上述「非負責藥事人員出資經營」之標準，縱使原告每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所，仍非系爭標準所認定之非特約藥局，自可請領依特約藥局計算之藥事服務費，被告以原告有藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所之過度集中情形，又無獨資認證，應以基層院所藥事人員調劑標準支付藥事服務費等語，核扣依法本應給付原告之藥事服務費，與法不符。
二、被告主張之理由：
(一)健保法第50條第2項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」，另依兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第1項規定：「甲乙雙方關於本保險藥事費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。」，審查辦法第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」、第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」；特約醫事服務機構向被告申請醫療服務費用，除必須經被告審查後，再據以核付費用外，還必須辦理總額點值結算。
(二)行政訴訟法第8條所規定因公法上原因發生財產上之給付，而提起一般給付訴訟，其請求金錢給付者，必須以該訴訟可直接行使給付請求權時為限；如依實體法之規定，尚須先由行政機關核定或確定其給付請求權者，則於提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求作成核定之行政處分。準此，得直接提起一般給付訴訟者，應限於請求金額已獲准許可或已保證確定之金錢支付或返還，最高行政法院90年度判字第2369號及92年度判字第1429號判決參照。
(三)原告得否依特約藥局標準申報藥事服務費，屬醫療費用之給付，而該費用之計算須依法審查後核定，且必須辦理總額點值結算；原告應請求被告審查，而非直接請求給付金錢或點數，故原告直接請求給付以新台幣計算之點數，並不適法。
(四)有關原告請求依據部分：
１、原告請求權基礎為兩造所簽立之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依合約第9條規定：「乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」而「全民健康保險醫療費用支付標準」第
2部第1章第6節通則7及附表2.1.2業經中央衛生主管機關即衛生署核定通過，於95年1月1日至95年6月30日間，對兩造皆發生契約效力，原告有依支付標準請求被告給付藥事費用之權利，被告有依支付標準核付藥事費用之義務。
２、次按「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7規定：「特約藥局如符合附表2.1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付。」及附表2.1.2規定：「由非負責藥事人員出資經營之藥局，且符合下列條件之一者：1、違反行政院衛生署公告之『藥局設置作業注意事項』者。2、藥局接受同一醫療院所之處方，該醫療院所每月釋出處方件數超過900張，且70%交付至該藥局者。3、藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所者。」而原告在95年1月1日至95年6月30日間，每月接受訴外人德容聯合診所（設台北市○○路○○○號2樓）釋出處方件數超過900張，且該診所所釋出之處方百分之百由原告調劑，而原告調劑之處方亦超過百分之九十來自德容聯合診所，故依支付標準規定，原告調劑只能以基層院所藥事人員調劑標準支付，而不能以特約藥局標準申報給付。
３、獨資認證或公證，只是前述以基層院所藥事人員調劑標準支付之除外條款，如果特約藥局不具備附表2.1.2所列情形，無論有無經獨資認證或公證，仍以特約藥局標準申報給付，原告應依基層院所藥事人員調劑標準申報，主要原因在其調劑件數過度集中於德容聯合診所，而非因其為合夥所致。
(五)本件爭執之點數，係原告未依規定申報，經原告審查時予以核減，並非被告先核定後，再事後追扣。原告因調劑件數過度集中於德容聯合診所，依支付標準規定應依基層院所藥事人員調劑標準申報。原告申報95年1月至6月之藥事費用，仍以特約藥局標準申報給付，被告審查時即改以基層院所藥事人員調劑標準核付，差額點數即所謂之核減點數，並非先核定後，再事後追扣，故爭議點數未經審查核定及總額結算，原告不應直接請求給付。
(六)有關支付標準之變動部分：
１、按兩造合約第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）藥事服務事宜。」全民健康保險法之規定為合約內容之一部分，全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」。
２、95年1月1日至95年6月30日間實施之「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2等規定，健保局已依兩造合約第9條及全民健康保險法第51條第1項之規定，於94年11月9日召開94年度第5次「全民健康保險醫療給付協議會議」決定，再以94年12月23日健保醫字第0940060568號函報請主管機關衛生署核定，經衛生署以94年12月30日衛署健保字第0940071395號函回覆同意。相關支付標準之變動，符合合約及法律規定，故在原告申請給付不符規定時，被告可改依適法有效之標準核付。
３、末按支付標準對於特約藥局調劑給付高於基層院所自聘藥事人員調劑，主要目的在鼓勵「醫藥分業」及扶持藥師獨立執業；執行調劑業務未具獨立性之藥局，本來就不應享有較高之給付標準。被告與醫、藥界協商達成共識後，擬定新給付標準，程序符合規定，實質上也符合特約藥局與基層院所自聘藥事人員調劑給付標準不同之目的。況藥局與醫院、診所不同，大多數藥局皆非健保特約藥局，若原告認為變更後之給付標準不符成本，可依合約第26條之規定申請終止合約，而原告繼續依合約規定執行調劑業務，顯然已接受變更後之給付標準（依法在衛生署核定後生效），現又請求依變更前之標準請求給付，並無理由。
(七)原告爭執支付標準變動違反法律保留或優位原則部分：
１、原告所提「全民健康保險特約藥局如何辦理藥局獨資切結書認證作業」，在說明其目的、重複全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2之規定及告知藥局負責藥事人員如何辦理獨資認證，僅為新措施實施前之宣導，未涉及使相對人權利，義務變更之事項，且通則表示「申請覆核通過」，顯然健保局須進行覆核，故訂定相關作業程序適法有據。況原告並非負責藥事人員獨自出資，負責藥事人員也未辦理獨資認證，或辦理獨資認證後經申請覆核因與該作業規定不符，而未通過，故獨資認證如何辦理與本件無涉，原告爭執其法律依據及適法性，與本件無關。
２、原告所提刑事判決，其無罪原因在於法院認定被告確實有釋出處方箋，故未構成業務登載不實罪及詐欺取財罪；但未構成業務登載不實罪及詐欺取財罪，與得否依特約藥局標準申報藥事服務費係屬二事，因全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第6節通則7規定：「特約藥局如符合附表2.
1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付。」，故得以特約藥局標準申報給付者，限於不符合附表2.1.2所列情形或負責藥事人員已辦理獨資認證者。至於前述支付標準之效力，已在原告請求權依據中敘明，並無原告所稱違反法律保留或優位原則。
(八)原告所稱「後來不法不當剝奪財產權」之情形，並非事實。因原告未依當時有效之支付標準規定申報，故原告審查時已直接核減，並非被告先核定後，再事後追扣。至於支付標準之變動方式，在兩造合約第9條及健保法第51條第1項已有規定，原告簽約時應已知悉支付標準並非固定不變，在符合約及全民健康保險法之規定時，即可以予以變動。
(九)有關獨資認證部分：
１、所謂獨資認證，係支付標準第2部第1章第6節通則7對特約藥局以基層院所藥事人員調劑標準支付之除外條款，其內容在全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第6節通則7已有規定。
２、支付標準之變動依據，為兩造合約第9條及全民健康保險法第51條第1項之規定；至於支付標準之內容，只要被告與醫、藥界協商達成共識後擬定，並報行政院衛生署核定即屬有效。況且醫、藥及全民健康保險等業務，皆以衛生署為主管機關，故衛生署核定時，顯然也對制定程序及內容一併審核，故相關規定在衛生署核定後，應認適法有據。
(十)被告所稱之原告調劑「過度集中」於德容聯合診所，係形容原告調劑件數具有附表2.1.2第2、第3所指之「70%」比率，原告確實也具有附表2.1.2所定之情形（德容聯合診所所釋出之處方100%由原告調劑），故除非適用獨資認證之除外條款，否則藥事服務費即需比照基層院所藥事人員調劑標準支付；原告有附表2.1.2所定之情形，又未適用獨資認證之除外條款，當應比照基層院所藥事人員調劑標準支付藥事服務費。
(十一)有關原告主張「被告自行頒布全民健康保險醫療費用支付標準中不予支付指標及處理方式」部分：
１、被告對原告核減之依據為全民健康保險醫療費用支付標準第
2部第1章第6節通則7及附表2.1.2之規定，原告所稱之不予支付指標及處理方式，其全稱為「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標及處理方式，係對不合理處方釋出型態之診所，不予支付交付調劑所增加之診察費25點，前者係針對藥局之藥事服務費，後者則針對診所之診察費，二者明顯不同。
２、該「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標及處理方式，係因原告起訴時請求確認該公告無效，被告予以說明，且被告表明「本指標之適用對象為本保險特約診所而非特約藥局。」；原告申請申復及申請爭議審議時，也有對「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標及處理方式為之，故被告一併說明，顯屬正常，反而是原告對與其無關之公告卻一再爭執。
３、德容聯合診所對被告依前述公告所為核減不服，向鈞院提起訴訟（97年度訴字第859號），請求確認該公告無效，被告在該案中已主張並提出證據，認為依健保局與德容聯合診所間合約第1條第1項之規定，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法為雙方合約之一部分，而健保局94年11月22日公告之「診所不合理處方釋出型態」不予支付指標及處理方式，係健保局與保險醫事服務機構代表共同擬訂，且已報請主管機關行政院衛生署核定後，才予以公告，符合審查辦法第30條之規定，非原告所稱之自行頒布。
４、有關獨資認證部分，只是以基層院所藥事人員調劑標準支付之除外條款，如果特約藥局不具備附表2.1.2所列情形，無論有無經獨資認證或公證，仍以特約藥局標準申報給付，而「究係獨資亦或合夥法律關係非本局所可置喙，其仍該機構設立之私權行為，與本局無關」，無論獨資或合夥，只要不具備附表2.1.2情形，仍以特約藥局標準申報給付，故重點在於是否具備附表2.1.2所列情形，而非獨資或合夥。
５、原告簽約時已知悉支付標準依一定程序即可變更，健保局累次變更皆有依法進行。
(十二)有關原告主張「縱使系爭標準未有違法之處，然其核扣原告之藥事服務費仍無理由」部分：
１、相關支付標準之變動符合合約及法律之規定，已合法對兩造生效；在原告申請給付不符規定時，被告可以改依適法有效之標準予以核減，豈有支付標準未違法，卻不准核減之理。
２、所謂「由非負責藥事人員出資經營之藥局」，係指藥局有由非負責藥事人員以外之人出資，並非只要負責藥事人員有出資即屬之，此觀通則7明定「特約藥局如符合附表2.1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付。」，可知負責藥師人員必須獨自出資，才有除外條款之適用。
理由
甲、程序方面：
壹、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8條第
1項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533號解釋意旨可資參照。
貳、查本件原告主張其向被告申報95年1月至6月份藥事服務費，經被告專業審查予以核減，以原核定函復核定結果。嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁回之事實，有原核定、被告95年7月31日健保北費二字第0955111706號函、95年10月26日健保北費二字第0953006305號函，全民健康保險爭議審議委員會以96年1月10日（95）權字第15222號審定書及96年1月31日（95）權字第15547號審定為證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。被告雖主張本件並非已核給費用之追扣，原告所請求之藥事費用仍須被告裁量，原告未提起課予義務訴訟為不合法云云，但有關健保給付，通說係屬公法契約，被告95年7月31日健保北費二字第0955111706號函、95年10月26日健保北費二字第0953006305號函，僅屬契約履行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告逕提起給付訴訟，尚無不法，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出原核定、被告95年7月31日健保北費二字第0955111706號函、95年10月26日健保北費二字第0953006305號函，全民健康保險爭議審議委員會96年1月10日（95）權字第15222號審定書及96年1月31日（95）權字第15547號審定書、健保局94年12月30日健保審字第0940060603號公告暨附件為證，且為兩造所不爭，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、健保局94年12月30日健保審字第0940060603號公告（支付標準增列通則7有關藥事人員獨資經營藥局部分）暨附件，得否作為被告逕行追扣原告藥事服務費用之基礎？
二、原告是否符合健保局於95年1月1日公告修訂全民健康保險費用支付標準增訂附表2.1.2「不得以特約藥局申報」之條件？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）全民健康保險法第50條第2項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」
（二）全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」。
（三）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」
（四）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」
（五）全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險藥事服務事宜。」
（六）全民健康保險特約醫事服務機構合約第9條規定：「乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、『支付標準』及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」
（七）全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條第1項規定：「甲乙雙方關於本保險藥事費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。」，可知特約醫事服務機構向被告申請醫療服務費用，除必須經被告審查後，再據以核付費用外，還必須辦理總額點值結算。
（八）「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7規定：「特約藥局如符合附表2.1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付。」及附表2.1.2規定：「由非負責藥事人員出資經營之藥局，且符合下列條件之一者：1、違反行政院衛生署公告之『藥局設置作業注意事項』者。2、藥局接受同一醫療院所之處方，該醫療院所每月釋出處方件數超過900張，且70%交付至該藥局者。3、藥局每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所者。」
二、健保局94年12月30日健保審字第0940060603號公告（支付標準增列通則7有關藥事人員獨資經營藥局部分）暨附件，並未違法，被告得以之作為被告逕行追扣原告藥事服務費用之基礎：
（一）按全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」
（二）查健保局94年12月30日健保審字第0940060603號公告（支付標準增列通則7有關藥事人員獨資經營藥局部分）暨附件（即95年1月1日至95年6月30日間實施之「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2部分），係於94年11月9日召開94年度第5次「全民健康保險醫療給付協議會議」決定，再以94年12月23日健保醫字第0940060568號函報請主管機關衛生署核定，經衛生署以94年12月30日衛署健保字第0940071395號函回覆同意，該支付標準之變動，係用以解決「門前藥局」之問題，以鼓勵真正的「醫藥分業」及扶持藥師獨立執業，因而附表2.1.2規定藥局所調劑之處方過度集中於同一醫療院所者不得依特約藥局調劑標準給付（即認定其屬於非真正醫藥分業之門前藥局），而只得依基層院所藥事人員調劑標準申報。但縱有處方過度集中之情事，若可提出公証書証明係藥事人員獨資經營之藥局仍可依特約藥局調劑標準給付（即仍不視為門前藥局），該支付標準第2部第
1章第6節通則7及附表2.1.2部分，已兼顧「門前藥局之特性」（處方集中）及藥師獨立執業之常態及合理性（獨資經營），且係由保險醫事服務機構代表（院協會、國醫師公會全國聯合會、國牙醫師公會全國聯合會、國中醫師公會全國聯合會、國藥師公會全國聯合會代表）及保險人（即被告）所協議產生，係屬保險醫事服務機構代表之價值判斷及立法裁量，就該會議結果，被告亦受拘束，僅能送請衛生署核定，被告本身亦無任何裁量權力，前揭健保局94年11月22日健保審字第0940034614號公告（支付標準增列通則7有關藥事人員獨資經營藥局部分）暨附件，自未違反法律保留、平等原則或憲法對財產權之保障，原告主張尚不足採。
（三）至原告所提出刑事判決，其無罪原因在於法院認定被告確實有釋出處方箋，故未構成業務登載不實罪及詐欺取財罪，然未構成業務登載不實罪及詐欺取財罪，與得否依特約藥局標準申報藥事服務費係屬二事，因全民健康保險醫療費用支付標準第2部第1章第6節通則7規定：「特約藥局如符合附表2.1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標準支付，惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付。」，故得以特約藥局標準申報給付者，限於不符合附表2.1.2所列情形且負責藥事人員已辦理獨資認證者。原告雖主張健保局94年11月22日健保審字第0940034614號公告、94年12月30日健保醫字第0940060586號公告（即「全民健康保險醫療費用支付標準中不予支付指標及處理方式」部分）亦有違法云云，惟該部分全稱為「診所不合理處方釋出型態不予支付指標及處理方式」，其適用對象係不合理處方釋出型態之「診所」（本件係適用於德容聯合診所），其方式係不予支付交付調劑所增加之「診察費25點」（非藥事服務費），該二公告顯與本件原告請求之「藥事服務費」無關，併予敘明。
三、原告符合健保局於95年1月1日公告修訂全民健康保險費用支付標準增訂附表2.1.2「不得以特約藥局申報」之條件：
（一）按「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2業經中央衛生主管機關即衛生署核定通過，於95年1月1日至95年6月30日間，對兩造皆發生契約效力，本件原告請求95年1月1日至95年6月30日之藥事費用，自有前揭支付標準第2部第1章第6節通則7及附表2.1.2之適用。
（二）原告雖主張伊固有每月調劑件數70%來自同一特定醫療院所之情事，但其係由「負責藥事人員出資經營」，雖非獨資，並既非附表2.1.2「由非負責藥事人員出資經營之藥局」，自不符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7規定，不得比照基層院所藥事人員調劑標準支付藥事服務費云云，惟查：
１、參酌「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7「‧‧惟檢具經法院或民間公證人之公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請覆核通過者，仍得以特約藥局標準申報給付」之文義，可知「負責藥事人員獨資經營之藥局」方有除外條款之適用，蓋若不限制為「負責藥事人員獨資經營之藥局」，則任何非負責藥事人員只要與負責藥事人員合夥經營，縱使負責藥事人員出資僅百分之一，該合夥形態之門前藥局仍可依特約藥局標準申報給付，顯無法解決「門前藥局」之問題，亦無法鼓勵真正的「醫藥分業」。從而，附表2.1.
2所謂「『由』非負責藥事人員出資經營之藥局，‧‧」，依94年11月9日94年度第5次「全民健康保險醫療給付協議會議」提案八結論之趣旨「本指標排除經公証為負責藥事人員出資經營之藥局。本項公証作業由藥局自行舉証」，應擴大解釋為「『含』非負責藥事人員出資經營之藥局，‧」始為合理，觀諸有藥劑師執照之負責藥事人員不太可能僅與其他有藥劑師執照之負責人合夥經營藥局，故現有「非獨資」之藥局，通常是由「負責藥事人員」與「非負責藥事人員」合夥出資（極少有負責藥事人員與負責藥事人員合夥情事），「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第1章第6節通則7因而限定「檢具‧‧公證係負責藥事人員獨資經營之藥局者」，始得以特約藥局標準申報給付，自未逾越比例原則，亦未過度侵害負責藥事人員之權益。易言之，只要所調劑之處方有過度集中某醫療院所之情事，除非該藥局能檢具該藥局係「負責藥事人員獨資經營」之公証書，以排除「含非負責藥事人員出資」之情事，方得以特約藥局標準申報給付，否則僅能比照基層院所藥事人員調劑標準支付藥事服務費。
２、本件原告於95年1月1日至95年6月30日間，每月接受訴外人德容聯合診所（設台北市○○路○○○號2樓）釋出處方件數超過900張，且該診所所釋出之處方百分之百由原告調劑，而原告調劑之處方亦超過百分之90來自德容聯合診所，且原告無法提出其係「負責藥事人員獨資經營藥局」之公証書，故依支付標準規定，原告只能以基層院所藥事人員調劑標準申報，而不能以特約藥局標準申報給付。然原告仍以特約藥局標準申報給付，被告審查時即改以基層院所藥事人員調劑標準核付，差額點數即原告所主張之核減點數，原告請求給付該核減點數所轉換為新台幣後之金額，自無理由，難謂原告有何信賴利益。
四、從而，原告請求被告應給付原告372,746點，及自點數所轉換為新台幣後之金額各追扣日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年12月31日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年12月31日
書記官簡信滇