臺灣臺北地方法院民事判決
105年度北保險簡字第12號
原 告 陳科宇
陳科州
上 列一人
訴訟代理人 劉蒞岡 住臺北市○○路○○號11樓
被 告 中國人壽保險股份有限公司
設臺北市○○區○○○路○○○號9樓
法定代理人 王銘陽 住同上
訴訟代理人 蘇維國 住同上
鄭裕萱 住同上
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國105年10月27日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟參佰參拾元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律
關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟
法第24條定有明文。查本件兩造所訂保險單條款第25、27、
28條約定合意以本院為因本合約涉訟時第一審管轄法院，本
院自有管轄權。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
㈠原告陳科宇部分：訴外人 胡彩雲 分別於民國90年7月9日以原
告陳科宇為被保險人，向訴外人 保誠 人壽保險股份有限公司
（下稱保誠人壽，現合併於被告）投保保單號碼第00000000
號「新康寧終身醫療保險」（下稱系爭原告陳科宇A保險契
約），及於98年6月24日向被告公司投保保單號碼第0000000
0號「樂活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科宇B保險
契約）。原告陳科宇於104年10月21日因頸椎椎間盤突出前
往天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受
治療並住院至同年月22日，後原告陳科宇於104年12月23日
因頸椎椎間盤突出復發而前往耕莘醫院接受治療並住院至同
年月24日，被告應依系爭原告陳科宇A保險契約支付原告陳
科宇自104年12月23日至同年月24日之住院保險金新臺幣（
下同）5000元、手術費用保險金1萬5000元、手術看護保險
金1萬2500元，並依系爭原告陳科宇B保險契約給付住院日額
保險金6000元、手術費用保險金5500元、手術看護保險金1
萬5000元。
㈡原告陳科州部分：訴外人胡彩雲分別於90年7月9日以原告陳
科州為被保險人，向保誠人壽投保保單號碼第00000000號「
新康寧終身醫療保險」（下稱系爭原告陳科州A保險契約）
，於98年8月21日向被告公司投保保單號碼第00000000號「
樂活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科州B保險契約
），及於98年8月21日向被告公司投保保單號碼第00000000
號「優活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科州C保險
契約）。原告陳科州於104年12月2日因頸椎椎間盤突出前往
耕莘醫院接受治療並住院至同年月3日，被告應依系爭原告
陳科州A保險契約支付原告陳科州自104年12月2日至同年月3
日之住院保險金5000元、手術費用保險金1萬5000元、手術
看護保險金1萬2500元，依系爭原告陳科州B保險契約給付住
院日額保險金6000元、手術費用保險金4500元、手術看護保
險金1萬5000元，並依系爭原告陳科州C保險契約給付住院日
額保險金1000元、手術費用保險金3000元、手術看護保險金
2500元等語。
㈢並聲明：1.被告應給付原告陳科宇5萬8000元，及自本件起
訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之
利息；2.被告應給付原告陳科州6萬4500元，及自本件起訴
狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利
息。
二、被告則以：原告陳科宇於104年12月23至104年12月24日，及
原告陳科州於104年12月2至104年12月3日，均因頸椎椎間盤
突出赴耕莘醫院自費住院，並接受頸椎高頻熱凝療法治療，
然原告上開住院期間所接受之治療，為門診可施作之手術，
亦非專業醫師診斷具住院方式治療之必要，不符合兩造間保
險契約之約定，被告不負給付保險金之責等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於
純粹賭博性，並避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字
1685號判決參照）。查系爭原告陳科宇A保險契約條款第2條
第7項約定：「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人
因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療
，自住院日起至出院日止之期間。…」（本院卷第15頁）；
系爭原告陳科宇B保險契約條款第2條第5項約定：「本契約
所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入
住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
（本院卷第17頁）；系爭原告陳科州A保險契約條款第2條第
7項約定：「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因
同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，
自住院日起至出院日止之期間。…」（本院卷第54頁）；系
爭原告陳科州B保險契約條款第2條第5項約定：「本契約所
稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住
醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（
本院卷第66頁）；系爭原告陳科州C保險契約條款第2條第5
項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其
疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療者。」（本院卷第83頁）。是依上開最高法院判
決意旨，兩造保險契約關於住院治療之必要性，即應客觀認
定，諸如依一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形
、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被
保險人是否存有住院治療之必要性，並非依照被保險人之主
觀認知或由醫院配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院
治療之醫療處置，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁
不當之風險與大多數要保人共同負擔，以充分發揮保險制度
之功能。
㈡原告固然提出系爭原告陳科宇A保險契約、系爭原告陳科宇B
保險契約、系爭原告陳科州A保險契約、系爭原告陳科州B保
險契約、系爭原告陳科州C保險契約及原告就醫醫療單據，
主張被告應給付保險金云云。惟據耕莘醫院於105年10月3日
以耕醫病歷字第1050006566號函覆本院結果，載明原告陳科
宇於104年12月23日至同年月24日及原告陳科州於104年12月
2日至同年月3日，至本院行高頻熱凝療法神經阻斷術，可門
診或住院治療，住院治療乃病患自行要求等情（本院卷第17
4至222頁）。顯見，原告陳科宇及原告陳科州係接受原本門
診即可施行之手術並自行要求住院，亦無原告應於醫院住院
治療之醫囑記載。是本件為醫院配合被保險人之主觀意願而
允被保險人住院治療之醫療處置，難認原告住院治療之行為
符合保險契約關於住院保險金之給付要件，復原告提出之證
據，亦不足以證明原告陳科宇及原告陳科州具住院治療之必
要性，故原告以系爭原告陳科宇A保險契約、系爭原告陳科
宇B保險契約、系爭原告陳科州A保險契約、系爭原告陳科州
B保險契約及系爭原告陳科州C保險契約，請求被告給付保險
金，自不足採。
四、綜上，原告提出之證據，未足以證明符合保險契約關於給付
住院保險金之要件，故原告請求被告給付原告陳科宇5萬800
0元，並給付原告陳科州6萬4500元，及均自本件起訴狀繕本
送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為
無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不
生影響，爰不一一贅論，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
，依後附計算書確定如主文所示金額。
中華民國105年11月24日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官趙子榮
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年11月24日
書記官劉曉玲
計算書：
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1330元
合計1330元