裁判字號：高雄高等行政法院93年簡字第34號判決
裁判日期：民國93年04月30日
裁判案由：返還公法上不當得利
高雄高等行政法院簡易判決九十三年度簡字第三十四號
原告中央健康保險局代表人甲○○總經理訴訟代理人 蔡淑媛 律師
吳敏蕙 律師 張名賢 律師被告 黃海華 即福安醫院右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣拾壹萬壹仟陸佰壹拾玖元，及自民國九十三年一月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、緣原告與被告原訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，該合約有效期間自民國（下同）九十一年四月二十五日起至九十三年四月二十四日止，而被告已於九十一年七月二日與原告終止合約，卻向原告溢領九十一年五月及同年六月之住診醫療費用共計新臺幣（下同）一一一、六一九元，經原告向被告催繳均未返還，原告乃依行政訴訟法第八條第一項規定，提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張略謂：（一）被告申請九十一年五月及九十一年六月之住診醫療費用，原告所屬之高屏分局依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十條第二項規定，暫依每一點一元計付，惟九十一年五月份及六月份住院費用因福安醫院抽樣案件未送至原告高屏分局專業審查，且該院於九十一年七月份歇業，則被告未依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第四條第三項規定及違反同辦法第十四條第一項第五款規定，前開住院費用全部核減，致生應向被告追扣請求返還之住診醫療費用差額一一一、六一九元。（二）次依全民健康保險醫事服務醫療機構費用暫付作業要點第六點規定，經原告審查九十一年五月及六月之住診醫療費用，其核定之金額低於暫付金額，本應於下次應撥付之醫療費用中扣抵，惟因被告已於九十一年七月二日與原告終止合約關係，致上揭溢付醫療費用原告無從扣抵。（三）原告所屬高屏分局分別以健保高費二字第０九二００六四五０三號函及健保高費二字第０九二００六四六二０號函催告被告繳還上開費用，惟被告迄今仍未返還，則原告溢付被告醫療費用一一一、六一九元，屬被告因無法律上之原因而受有利益，致他人受有損害，顯構成公法上之不當得利，自屬明確，為此，依據公法上不當得利之法律關係，請求被告返還一一一、六一九元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年率百分之五計算之利息云云。至被告經合法通知，而未提出書狀為任何聲明及答辯。
三、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」、「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。‧‧‧。」分別為行政訴訟法第八條第一項及全民健康保險法第五十五條第一項第一款所明定。復按「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點一元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。」、「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：‧‧‧。五、檢附資料之齊全性。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於撥付醫療費用中扣抵；如無醫療費用可扣抵者，保險人應予追償。」分別為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第四條第三項、第十條第二項及第十四條第一項第五款暨全民健康保險醫事服務機構醫療費用暫付作業要點第六點所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件‧‧‧。」亦經司法院釋字第五三三號解釋明確在案。
四、經查，本件被告為福安醫院之負責人，原告與被告原訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，該合約有效期間自九十一年四月二十五日起至九十三年四月二十四日止，嗣被告向原告申請九十一年五月及同年六月之住診醫療費用，經原告所屬之高屏分局依前揭審查辦法第十條第二項規定，暫依每一點一元計付，然九十一年五月及六月之住院費用，因福安醫院抽樣案件未送至原告所屬高屏分局專業審查，且該院業於九十一年七月二日向高雄縣衛生局註銷開業，則被告未依前揭審查辦法第四條第三項規定，提供醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件及違反同辦法第十四條第一項第五款檢附資料之齊全性，故前開住院費用應全部核減，致原告溢付被告住診醫療費用共計一一一、六一九元，又經原告審查被告九十一年五月及六月之住診醫療費用，因其核定之金額低於暫付金額，依前揭作業要點第六點規定，本應於下次應撥付之醫療費用中扣抵，惟因被告已於九十一年七月二日與原告終止合約，致原告無從扣抵上揭溢付住診醫療費用，從而，原告所屬高屏分局乃以健保高費二字第０九二００六四五０三號函請被告於九十二年九月一日前繳還上開溢付之住診醫療費用，而被告均未返還原告，嗣原告又以健保高費二字第０九二００六四六二０號函請被告於九十二年十一月六日繳還上開溢付之住診醫療費用，然被告亦仍未返還原告等情，此有上開原告與被告所訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」書、原告所屬高屏分局之未沖銷帳明細表、九十二年八月十九日健保高費二字第０九二００六四五０三號函及九十二年十月二十四日健保高費二字第０九二００六四六二０號函（皆為影本）附卷可稽，洵堪認定。準此，原告溢付予被告之住診醫療費用一一一、六一九元，就該溢付部分，被告係無法律上原因而受有利益，致原告受有損害，而構成公法上之不當得利。
五、綜上所述，原告本於公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還一一一、六一九元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即九十三年一月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，自屬有據，應予准許。並不經言詞辯論為之據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十三年四月三十日
高雄高等行政法院第二庭
法官林勇奮右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中華民國九十三年四月三十日
法院書記官黃玉幸附註：
行政訴訟法第二百三十五條（第一項、第二項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。