裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第180號判決
裁判日期：民國94年03月03日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00180號94原告甲○○訴訟代理人 林玠民 律師複代理人 黃鴻圖 律師被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年10月31日（發文日期：92年11月14日）勞訴字第0920048915號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告前以南投縣肉品市場股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，於民國（下同）91年5月10日退職退保，並於同年月17日領取29個月老年給付。原告於82年2月20日，以其因罹患急性主動脈剝離成殘，於91年8月15日經治療終止審定成殘，檢據向被告申請殘廢補助費。案經被告審查，以原告已於91年5月10日退職，並已領取老年給付在案，其所請殘廢給付係屬保險效力終止後發生之事故，不合勞工保險條例第19條第1項請領規定，乃於92年3月3日以保給殘字第09260201110號函（下稱原處分）核定否准。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於92年7月25日以92保監審字第1845號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）616,000元之行政處
分，並自起訴狀繕本送達翌日（93年2月24日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告所患疾病經治療後是否仍遺存有障害而適合殘廢給付標準表所列之殘廢等級？其治療終止日期是否在保險效力終止後？㈠原告主張之理由：
⒈查原告之保險效力雖於91年5月10日時終止，惟原告殘廢
事故發生之日期為90年5月22日，仍於保險效力存續期間內，原告殘廢之事實亦經審定確認，請領殘廢保險給付乃屬於法有據。
⒉次查原告前於保險效力存續期間內之90年12月14日請領殘
廢給付，係被告自行認定錯誤，以原告並未殘廢、不符請領要件為由拒絕給付，被告之錯誤業經行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）出具殘廢診斷書確定，亦即保險事故已經確定於90年5月
22日發生，絕無以診斷書出具之日期作為保險事故發生日期之理。原告據診斷書再次申請，被告反以審定日期為91年8月15日已過保險效期為由，拒絕給付，顯然曲解法律強詞奪理，原告何能甘服？⒊按勞工保險條例第53條規定，被保險人身體遺存之障害適
合殘障給付標準表規定者，得請求殘廢補助費，查原告每月自繳42,000元，依標準表每日可請領1,400元，可請領日數440天，共計616,000元，而保險契約存續期間發生保險事故，乃保險給付之要件，至於保險事故發生後，何時完成確認及認定，要與保險給付之要件無關，被告以無關之事由作為拒絕給付之藉口，於法無據。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發
生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。
被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。
」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項、第53條、第54條及第58條第2項分別定有明文。次按「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第78條第1項亦有明定。另「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第20條第2項後段規定請領殘廢或死亡給付。」復為行政院勞工委員會85年12月9日台85勞保2字第144908號函釋在案。惟同法第20條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋：「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付˙˙˙同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」⒉本案原告因罹患急性主動脈剝離致殘，於91年8月15日治
療終止審定成殘，92年2月12日檢具申請殘廢給付。案經被告審查，據台中榮民總醫院於91年8月15日出具之殘廢診斷書略以：原告因急性主動脈剝離，90年5月22日於該院出診治療，於91年8月15日治療終止審定成殘。惟原告已於91年5月10日退職，並已領取29個月老年給付，則其所請殘廢給付係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1項規定未合，被告乃核定否准所請殘廢給付，揆諸首揭規定，於法並無不合。
⒊原告雖主張，其保險效力固於91年5月10日終止，惟其殘
廢事故日為90年5月22日，仍屬保險效力存續期間，是應可請領殘廢給付等語云云。惟查，據上開台中榮民總醫院於91年8月15日出具之殘廢診斷書所載，原告係於91年8月15日治療終止審定成殘，則其既已於91年5月10日退職退保並領取29個月老年給付在案，觀諸前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋之意旨，被保險人如已領取老年給付，即不得再依勞工保險條例第20條規定領取傷病給付，自亦不得依該條規定申請殘廢給付。即其於91年5月10日退職退保當日，其保險效力即告「終止」，勞工保險之權利義務關係業已消滅，而原告於91年8月15日審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，自不得再請領殘廢給付，此可參見最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）78年度判字第1200號、89年度判字第3371號及90年度判字第2067號判決。復查，依首揭勞工保險條例施行細則第78條規定及前勞工行政中央主管機關內政部59年4月29日台內社字第355348號函釋之意旨，殘廢給付依規定應以所患傷病經治療終止，審定為症狀固定之日，或治療1年以上，經審定為症狀固定永不能復原之日為保險事故發生日期。又據原告所送台中榮民總醫院91年8月15日出具之殘廢診斷書所載，其係於91年8月15日治療終止審定成殘，是原告所訴其殘廢事故發生之日期為90年5月22日，仍於保險效力存續期間內乙節，係對法令之誤解。至原告主張其前於保險效力存續期間內之90年12月14日請領殘廢給付，係被告自行認定錯誤，以其並未殘廢，不符請領條件為由拒絕給付乙節，經查原告前以因同一傷病於90年12月11日審定成殘，向被告申請殘廢給付，經被告以其心臟功能正常，乃核定不予給付在案，而其對被告前不予殘廢給付之核定，亦並未表示不服，則原告雖於保險效力存續期間曾因同一事故申請殘廢給付，惟因障害程度尚未符合給付標準而經被告否准給付，嗣其於91年5月10日退職退保後再次申請，因係於91年8月15日治療終止審定成殘，為保險效力終止後之事故，被告仍不予給付，於法自無不符。
理由
一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，此有行政院93年6月15日院授人力字第0930062761號令在卷可按，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：原告於91年5月10日退職退保前，原以南投縣肉品市場股份有限公司為投保單位，原告於同年月17日向被告領取老年給付在案。原告因罹患急性主動脈剝離，經治療終止審定成殘，於90年12月14日檢據向被告申請殘廢補助費，詎被告於91年3月14日以保給殘字第09160145650號函，錯認原告並未成殘不符請領要件為由否准，實則已經確定於90年5月22日發生，原告乃於92年2月20日據殘廢診斷書再次申請，原處分反以審定成殘日期為91年8月15日已過保險效期為由否准，於法有違，為此訴請如聲明所示云云。
三、被告則以：原告係於91年8月15日始經審定成殘，其殘廢事故係發生於勞工保險終止即91年5月10日以後，依法被告自應予以否准等語置辯。
四、本件兩造不爭之原告原係勞工保險之被保險人，於91年5月10日退職退保，於同年月17日領取老年給付，原告因罹患急性主動脈剝離，接受手術治療，經審定成殘，原告前曾於90年12月14日向被告申請殘廢補助費，被告予以否准，原告於92年2月20日再次申請，原處分仍予以否准等情，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞保老年給付詳細資料查詢、原處分及被告91年3月14日保給殘字第09160145650號函附於原處分卷可稽，堪認為真實。
五、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項、第53條及第58條第2項分別定有明文。是本件之爭執，厥在於原告所患疾病經治療後是否仍遺存有障害而適合殘廢給付標準表所列之殘廢等級？其治療終止日期是否在保險效力終止？
六、經查：㈠按憲法第153條第1項明文規定：「國家為改良勞工及農民之
生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了勞保條例以「保障勞工生活，促進社會安全」（同條例第1條）。然而立法者所制定之勞工保險條例，究應如何保障勞工生活？勞工保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按勞工保險條例第2條規定：「勞工保險分左列2項：一、
普通事故保險：分生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於勞工保險制度為上開種類之給付。再按同條例第76條之1規定：「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」是自全民健康保險（下稱健保）制度實施後，立法者對於勞工之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由健保制度為之，被保險人在住院期間因不能工作，致未能取得原有薪資發給補助費（同條例第33條第1項），如因此死亡，發給喪葬津貼及遺屬津貼（同條例第63條），以照顧被保險人之遺屬生活與補助殯葬費之用。至於殘廢補助費，則係在保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢補助費之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失（此二部分有健保給付及傷病住院補助，已如前述），故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，其間被保險人身體所呈現之不穩定的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。
㈢復綜合觀察勞工保險條例第53條第1項：「…經治療終止後
，如身體遺存障害，……，並經……診斷為永久殘廢者」之規定及同條第2項：「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，……，並經……診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢補助之必要，僅於被保險人領取普通傷病給付期滿，或經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態，然而依勞工保險條例第
53條第2項而為請求時，則必須合於上開經治療一年以上尚未痊癒之要件。
㈣再者，保險給付之發生以保險事故即危險之發生為要件，傷
病給付之危險係傷或病，被保險人一旦受傷或患病，合於未領有薪資且在治療中之要件即可，然殘廢給付之危險係殘廢而非傷病，不以受傷或患病為已足，如前所述，尚需經治療，且需治療終止或治療一年以上仍未痊癒且經診斷為永不能復原為要件，是被保險人如於受傷或患病期間退職退保領取老年給付，其保險效力即告終止，其後雖因退保前同一傷病致身體發生殘廢事故，仍因殘廢之危險事故發生在保險效力終止後，而不得請領殘廢給付。
㈤查本件依台中榮民總醫院於91年8月15日掣給之勞工保險殘
廢診斷書記載原告之治療終止日期為同日，治療經過記載以：「患者因急性主動脈剝離症，於民國90年5月29日、30日接受降主動脈置換術，昇主動脈置換術及主動脈瓣修補術。順利出院。宜長期門診追蹤。」而於殘廢詳況僅勾選「患有夾層性主動脈瘤者」，未對於原告胸腹部臟器究遺存有何種障害為記載，足見原告所患之疾病經過手術及門診治療後，已經痊癒，未於身體遺存有醫學上可予證明致工作上確有明顯之阻害之機能障害（勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器系列附註6參照），就此被告已於91年3月14日保給殘字第09160145650號函說明，此亦即被告就原告90年12月14日之申請為否准之主要理由。況查本件原告於91年5月10日即已退職退保，原告並於同年月17向被告領取老年給付，前均已述明，且為原告所不爭，是本件縱認原告發生有殘廢事故，其亦發生於保險效力終止後。
七、綜上所述，本件原告之主張，均無可採，原處分以被保險人殘廢事故之發生日期係在領取老年給付保險效力終止後，就被保險人殘廢給付之申請予以否准，其理由雖嫌簡略，惟其認事用法尚難謂有違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
八、本件事證明確，兩造其餘陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年3月3日
第三庭審判長法官王立杰
法官胡方新法官王碧芳上列正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年3月3日
書記官鄭聚恩