高雄高等行政法院101年度簡字第64號判決

裁判字號：高雄高等行政法院101年簡字第64號判決

裁判日期：民國101年05月28日

裁判案由：勞工保險條例

高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第64號原告 黃建銘 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年2月4日勞訴字第1000031765號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰原告起訴聲明請求被告給付之失能給付原為760日即新臺幣（下同）608,000元，嗣於起訴狀送達被告後減縮請求失能給付為360日即288,000元，核屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許。
二、事實概要︰緣高雄市社區環境服務人員職業工會被保險人即原告，以因頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫及神經性膀胱失禁，於民國100年5月26日檢據申請失能給付。案經被告以其前於95年2月間因腦血管疾病術後症已領取當時適用之勞工保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第8項第7等級【相當於現行勞工保險失能給付標準附表（下稱失能給付標準附表）第2-4項第7等級】440日殘廢給付在案；此次其失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，原應按該等級發給失能給付840日，惟扣除前已領之440日，乃以100年7月11日保給核字第100031016387號函核定實發失能給付400日；並自其100年5月16日經診斷為永久失能之日起，逕予退保。原告不服，申請審議遭駁回，原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂就被告核定失能給付部分，提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張︰
(一)原告於①95年2月間因腦血管疾病術後症已申請領取失能給付440日，倘依現行失能給付標準附表規定，原告屬「第2-3項中樞神經系統機能遺存顯著失能」第3等級。被告業已給付440日失能給付。
(二)原告本次傷病即②100年間另因「膀胱」部位發生失能，經財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院)分別於100年5月7日、100年5月16日兩次治療，不能回復而致有「頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫脫位」「神經性膀胱失禁」，各符合失能給付標準附表「第7-36項膀胱機能完全喪失」第3等級之情形。
(三)本件依勞工保險條例第55條第1項、勞工保險失能給付標準第6條第5項，應可合併升等為第1等級，並按勞工保險失能給付標準第5條第1項請領1,200日之失能給付，然被告竟錯將上開①、②視為僅涉「神經」部分綜合判斷，核定原告本次申請之失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，給付標準840日，扣除前次即①給付之440日，僅發給400日普通傷病失能給付。惟上開綜合判斷之審核標準，應僅係就同為附表第2項之「神經」部分而言，然本件原告係分別於①95年間符合該附表第2-3項「神經」部分，②100年間另符合該附表第7-36項「胸腹部臟器─膀胱」部分。被告竟將上開①、②視為僅涉「神經」部分而綜合判斷之，於法不合。本件應合併升等為第1等級，並按勞工保險失能給付標準第5條第1項請領1,200日之失能給付，扣除原領①440日及②400日，應再發給原告360日，始為正確等語。並聲明求為判決：⑴被告100年7月11日保給核字第100031016387號函、勞工保險監理委員會100年9月19日100保監審字第2354號保險爭議審定及行政院勞工委員會（下稱勞委會）101年2月4日勞訴字第1000031765號訴願決定均撤銷。⑵被告應依勞工保險條例第55條第1項、勞工保險失能給付標準第6條第2項第5款、第5條第1項等規定，實發360日（1,200日－440日－400日＝360日）之失能給付予原告。
四、被告則以︰
(一)原告前因腦血管疾病經治療後遺存神經失能（肢體肌力減損），於95年2月間依請領當時適用之殘廢給付標準表第8項（相當於現行失能給付標準附表第2-4項），發給第7等級普通疾病失能給付440日在案。此次申請，原告因頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫、神經性膀胱失禁，於100年5月26日（被告收文日期）檢據申請失能給付，據所送高雄長庚醫院100年5月7日出具之失能診斷書所載，原告因下樓梯不小心滑下摔傷頸椎致「神經性」膀胱失能。同院100年5月16日出具之失能診斷書所載，其傷病名稱為頸椎損傷併第
6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫、「神經性」膀胱失禁，同日診斷失能時遺存肢體肌力減損及神經性膀胱失禁等神經失能症狀。案經被告將前開失能診斷書及該院相關病歷資料併全案送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「四肢肌力受損，兩上肢肌力為2，兩下肢肌力為3，需助行器助行，能自行進食，目前無力工作，適用第2-3項3等級。」據此，原告此次申請之神經失能程度已加重，被告乃於100年7月11日以保給核字第100031016387號函核定其失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，給付標準840日，扣除前已請領440日，發給400日普通傷病失能給付計320,000元；又其經評估為終身無工作能力，自其100年5月16日診斷實際永久失能之當日起逕予退保。
(二)原告訴稱於95年2月間因腦血管疾病術後症請領殘廢給付，於100年5月間以因頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫及神經性膀胱失禁等申請失能給付，按勞工保險條例第55條第1項、勞工保險失能給付標準第6條第2項第5款、第5條第1項等規定合併為第1等級，應給付之日數為1,200日，扣除被告業已給付840日，請求再發給360日云云。經查，原告對被告逕予退保及扣除已領440日普通傷病失能給付部分之核定並未表示不服，合先敘明。次查，原告因頸椎損傷經治療後遺存肌力減損、神經性膀胱失禁等神經失能症狀，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，即非就各個症狀多次各別審定項目後合併升等另計失能等級，此觀諸首揭失能給付標準附表「神經」失能審核一及九規定自明。本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師據卷附資料綜合原告四肢肌力減損及神經性膀胱失禁等所有病徵加以評估，咸認其失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級。綜上，被告據所送失能診斷書、調取相關病歷資料並徵詢專業醫理見解，依前揭規定，綜合衡量原告全部症狀，核定其此次申請之神經失能程度已加重，符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，給付標準840日，扣除已請領440日，發給400日普通傷病失能給付，應無不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有95年1月20日勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、100年5月26日勞工保險失能給付申請書暨給付收據、被告95年2月7日保給核字爭議第000000000000號函、100年7月11日保給核字第100031016387號函、勞工保險監理委員會100年9月19日100保監審字第2354號審定書及訴願決定書附於原處分卷可稽，洵堪認定。而原告提起本件訴訟，無非以：原告於100年5月26日向被告申請失能給付，所患頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫、神經性膀胱失禁，分別符合失能給付標準附表第2-3項第3等級、第7-36項第3等級，依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條規定，應合併升等為第1等級，共可請領1,200日失能給付，於扣除被告已發之440日及400日失能給付後，被告須再補發原告360日之失能給付等語，為其論據。
六、本院判斷如下：
(一)按「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」分別為勞工保險條例第55條第1項及第57條所明定。又勞工保險失能給付標準第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：‧‧‧三、第3等級為840日。‧‧‧七、第7等級為440日。‧‧‧。」第6條第2項第5款規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：‧‧‧符合本標準附表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升3等級核定之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級核定之。」次依失能給付標準附表第2-3項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3等級，給付標準840日。同附表「神經」失能審核一、九規定略以：「一、神經失能等級之審定基本原則：‧‧‧審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。‧‧‧九、『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。」
(二)再按勞委會98年11月26日勞保2字第0980140555號函：「勞工保險被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，並請領失能一次金給付者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數，扣除原已局部失能部分之日數，核定發給。」核此函釋係勞工保險行政主管機關勞委會就主管之勞工保險條例所為之釋示，與法律規定及立法意旨並無不符，自可適用。
(三)經查，原告前於95年2月間因腦血管疾病經治療後遺存神經失能(肌體肌力減損)，已領取殘廢給付標準表第8項（按：
98年1月1日修正施行之勞工保險條例，業將「殘廢」修正為「失能」；「殘廢給付標準表」修正為「失能給付標準附表」）第7等級普通疾病傷病殘廢給付440日計232,320元在案。本件原告係以因頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫及神經性膀胱失禁為由，於100年5月26日檢據申請失能給付。據高雄長庚醫院100年5月7日出具之失能診斷書記載，原告因下樓梯不小心滑下摔傷頸椎致「神經性」膀胱失能。同院100年5月16日出具之失能診斷書記載，其傷病名稱為頸椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫、「神經性」膀胱失禁，同日診斷失能時遺存肢體肌力減損及神經性膀胱失禁等神經失能症狀(見原處分卷第3-9頁)。案經被告將申請書件、高雄長庚醫院100年5月7日及同年5月16日出具之勞工保險失能診斷書、診療結果摘要報告及相關病歷資料等，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解，略以：「四肢肌力受損，兩上肢肌力為2，兩下肢肌力為3，需助行器助行，能自行進食，目前無力工作，適用第2-3項3等級。」有被告特約專科醫師審查意見及相關病歷資料附卷可稽(原處分卷第11頁、41-123頁)。嗣勞工保險監理委員會爭議審定時，再送其特約專科醫師審查表示：「．．．中樞神經之損傷，係綜合所有病徵加以評估，而申請人因脊椎外傷造成神經性膀胱失禁，四肢肌力2-3分，終身無工作能力，勞工保險局綜合評定核以第2-3項第3等級失能為合理．．．。」有勞工保險監理委員會100年9月19日100保監審字第2354號審定書及該案卷可憑。則被告認原告所患「神經」失能程度已加重，以100年7月11日保給核字第100031016387號函核定其失能程度符合失能給付標準附表第2-3項第3等級，給付標準840日，扣除前已請領440日，發給普通傷病失能給付400日計320,000元，並無違誤。
(四)原告雖主張「原告原已局部失能，而符合失能給付標準附表『第2-3項中樞神經系統機能遺存顯著失能』之情形，後又因傷病致『膀胱』等不同部位失能，又符合上開附表『第7-36項膀胱機能完全喪失』之情形，依勞工保險條例第55條第1項、勞工保險失能給付標準第6條第5項，應可合併升等為第1等級，並按勞工保險失能給付標準第5條第1項請領1,200日之失能給付，扣除已領840日，應再實發計360日」云云。
惟查，被保險人之失能症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第56條第1項規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢‧‧‧。」同條例施行細則第68條第2項亦明定保險人審核失能給付，除得依勞工保險條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。是以，被告依據高雄長庚醫院之失能診斷書、被告之特約專科醫師審查意見及勞工保險監理委員會爭議審定時送其特約專科醫師審查意見，認定原告所患脊椎損傷併第6、7節頸椎間盤突出併脊髓壓迫及神經性膀胱失禁，係屬失能給付標準附表之「神經」失能，並依該失能審核一、九規定，綜合其全部症狀活動狀態及需他人扶助之情況定其失能等級，並無不合，自無再就原告「神經性」膀胱失禁部分，另依失能給付標準附表「第7-36項膀胱機能完全喪失」認定之理。而如前述失能狀態及失能項目之認定與判別，事涉醫學專業領域，非一般人所能逕予認定，原告徒執前詞而為上開主張，並無可採。
七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。並不經言詞辯論為之。又本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國101年5月28日
高雄高等行政法院第四庭
法官簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中華民國101年5月28日
書記官涂瓔純附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。