裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第3903號判決
裁判日期：民國96年04月04日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03903號原告甲○○○訴訟代理人丁○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人戊○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年9月22日勞訴字第0950031802號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣台北縣家畜飼養業職業工會被保險人即原告以因罹患腦中風出血、腦梗塞及中度失智症致殘，於民國（下同）94年12月19日檢據申請殘廢給付。案經被告審查，原告前於94年8月間因水腦症手術後、右側肢體偏癱之同一部位已請領勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付在案，本件申請其殘廢等級並未提高，乃以95年2月17日保給殘字第09560105300號函核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向原審定機關勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年5月22日以95保監審字第1095號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應給付原告殘廢給付第4項第7等級，實發440日，計新台幣（下同）281,600元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)依勞工保險條例第55條第8款：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」同條例第9款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。」另查行政院勞工委員會87年9月24日台87勞保二字第040753號函釋略以，被保險人因傷病於不同時間審定成殘，先後申請殘廢給付者，除按勞工保險條例第55條第8款、第9款規定情形外，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷病僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付。並依行政院勞工委員會88年11月10日台88勞保二字第0049685號函略以：「查被保險人之身體原已．．．因不同事故（傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部份核定殘廢給付，不得扣除。另被保險人因不同事故（傷病）致不同部位殘廢，分別請領殘廢給付者，沒有先後合計給付上限之限制。」原告因不同事故（傷病）身體遺存之障害共有：⑴水腦症開刀後失智症中度。⑵腦出血後造成上下肢體無力，因不同事故致不同部位殘廢，並非同時形成，亦非「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者」，不適用勞工保險條例第55條第8款之規定。
(二)本案所須審認者，為原告於92年2月間就診財團法人恩主公醫院醫治水腦症及腦梗塞。93年5月27日因水腦症入院台北市立萬芳醫院委託財團法人台北醫學大學辦理（下稱萬芳醫院）接受腦部引流手術，術後記憶力中度喪失，自我照顧能力部分缺損，且複雜的日常生活功能出現障礙之第1次保險事故，於93年7月7日恩主公醫院確定原告智能障礙診斷為中度失智症。原告於93年12月1日突發右側肢體無力就醫恩主公醫院診斷為左側視丘出血中風，雖經復健持續治療1年仍有右側肢體無力症狀，原告發生右側偏癱無力障礙之第2次保險事故，被告咸認為殘廢程度為第8障害項目第7殘廢等級。至於被告堅持「前因水腦症手術後，右側肢體偏癱之同一部位已請領第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付在案，本件申請其殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付」。因被告無證據證明，水腦症手術後，引起右側肢體偏癱，及依行政院勞工委員會87年9月24日台87勞保二字第040753號函釋略以：「因同一或不同傷病僅致不同部位成殘，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付」。行政院勞工委員會發布函釋有關保險被保險人之身體原已局部殘廢，因同一或不同事故（傷病）致身體之不同部位（腦部開刀失智，及腦出血右側偏癱無力）應就新殘部份核定殘廢給付，不得扣除。然被告可以任意否定函釋效力作出對已有利的行政處分。被告引用勞工保險條例第55條第8款顯有違誤，應依法行政且受該法令（第040753號函）之拘束，被告主張殘廢等級並未提高不予核付，與法不符。
(三)依勞工保險條例第19條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，如附表2「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」適用第4項第7等級殘廢給付標準440日。附註5規定：「因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」適用第7級，同條例第55條第1款：「被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。」，同條例施行細則第79條：「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者」及行政訴訟法第136條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」又民事訴訟法第277規定：「當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」
(四)勞工保險條例第55條第8款規定，係指再因傷害或疾病致身體之「同一部位」殘廢程度加重者，才要按其加重後殘廢給付日數再扣除原已局部殘廢所核定之給付日數，而所謂同一部位，依同條例施行細則第79條：「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者」，原告第1次申請殘廢給付被告核定為第8項第7等級440日屬神經障害系列。第2次申請殘廢給付有二種「右上、下肢體屬神經障害系列」另一「失智症屬精神障害系列」，被告審核神經障害系列「右上、下肢體」為第8項第7等級440日，被告以扣除前因（第1次申請殘廢給付）右上、下肢體屬神經障害系列已審核第8項第7等級之殘廢給付在案，此次所請仍為神經障害系列同一部位，中度失智症屬精神遺存顯著障害為第4項第7等級440日，原告爭議之理由有三：第一：失智症鑑定「癡症中度」發生於00年0月0日。第二：右上、下肢體無力成殘發生於00年00月0日。第三：發生不同部位殘廢，雖屬精神、神經障害系列，被告法令解釋同屬障害系列其部位不能以「同一部位」審核，原告右上肢肌力1分、右下肌力3分，屬中樞神經系統機能遺存顯著障害為第8項第7等級。中度失智症屬精神遺存顯著障害為第4項第7等級。原處分未探究事實真相、調查相關證據，認事用法有粗率之嫌疑。
(五)被告違反行政程序法第8條規定「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」（參照鈞院92年5月21日91年度訴字第344號判決）：
１、有關勞工保險條例施行細則第79條所稱「同一部位」釋疑。按勞工保險條例施行細則第79條規定，本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列「部位」同一者。如依案內所敘被保險人因不同事故致不同時間分別審定右手食指及右手拇指成殘，係屬不同部位殘廢，則應就該不同部位之殘廢給付；惟如被保險人先因右手指殘缺，再因另一事故導致右手上肢關節以上殘缺者，因腕關節以上殘缺含指食指部分之殘廢，則屬同一部位殘廢，應扣除前右手食指殘廢部份之殘廢給付。依行政院勞工委員會88年8月19日88勞保二字第0034905號函。舉輕明重法理：若因發生保險事故，在身體障害系列第6「胸腹部臟器」中的心、肺、肝、胰、腎、腸、子宮．．．等等器官，各有所司如果兩個器官前後切除，而後器官的殘廢給付日數，要減去前器官的給付日數，輕者領得少，重者無法領還得倒找，這樣合不合理？其中錯誤與前例先切拇指後切同手食指，而予相減一樣的離譜。苟如，中度失智症與右側肢體偏癱殘廢給付相減也是一樣離譜。被告應依勞工保險條例第55條第1款之規定審核，詎被告對前開有利原告之證據未加斟酌，應已違反「有利及不利事項一律注意原則」。
２、被告違反行政院勞工委員會函釋效力，有關勞保被保險人之身體原已局部殘廢，如再因同一或不同傷病致身體之不同部位又成殘廢者，其再申領給付時是否須扣除原領殘廢給付及應否有給付上限。查原告之身體原已局部殘廢，再因同一事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付；其因不同事故（傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部份核定殘廢給付，不得扣除。另原告因不同事故（傷病）致不同部位殘廢，分別請領殘廢給付者，沒有先後合計給付上限之限制。至原告是否因同一事故（傷病）造成不同部位殘廢，應由被告就個案事實認定。依行政院勞工委員會88年11月10日88勞保二字第0049685號函參照。
３、勞工保險條例第55條第1款規定：「被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。」被告應依上揭審核辦理原告中度失智症，並依勞工保險條例第19條、53條、同條附表㈡殘廢給付標準及行政院勞工委員會函釋令依法核付第4項第7等級，殘廢給付440日。
(六)按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」「所謂證據，自以積極而恰當，且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例及71年4月30日71判字第461號判決可資參照。原告水腦症術後失智症鑑定「癡症中度」。恩主公醫院開具診斷書證明中度失智症，及被告95年1月17日派員訪查證實原告罹患失智症狀況。經由一段時始發生（93年12月1日）腦中風右側肢體偏癱成殘。失智症屬精神遺存顯著障害，勞動能力較一般顯明低下。右側肢體成殘中樞神經系統機能遺存顯著障害。原告提出其因不同事故（傷病）致不同部位殘廢之事實負舉證責任，此證據自以積極而恰當，且對應證事實確能證明不同事故（傷病）致不同部位殘廢。被告更應詳細且客觀調查完所有證據後，才能做出中度失智症、右側肢體偏癱係同一事故（傷病），否則即屬違法。
(七)原告身體遺存之障害，係屬兩項不同保險事故致不同部位殘廢，分別請領殘廢給付，沒有先後合計給付上限之限制。此次（第2次申請）右上下肢體及失智症殘廢給付符合第8目第
7等級440日及第4項第7等級440日、依勞工保險條例第55條第1款之規定，應發給880日，但因第1次審核右側肢體殘廢440日，原告已領訖。此次實發440日是合理審核，原告平均月投保薪資19,200元（日給付額640元），440日計281,600元。
(八)按信賴保護原則係要求保護人民對於國家之信賴，即不容許國家之行為使人民值得保護之信賴喪失，或是使人民因此無法預估到負擔之增加或喪失利益。鈞院83年判字第151號判決明載：「行政機關審酌是否撤授予利益之違反行政處分時，除受益人具有：以詐欺，脅迫或賄賂方法使行政機關作成行政處分，對處分違法或因重大過失而不知等信賴不值得保護之情形外，依行政上信賴保護原則，為撤銷之行政機關固應顧及受益人之信賴保護利益」，原告此次申請勞工保險殘廢給付，被告未依勞保條例第55條第1款規定審核。以綜合審查原則，做出此次所請仍為神經系統同一部位，其殘廢等級並未提升，應不予給付之行政處分，此次行政行為原告並無對財團法人恩主公醫院開具勞工保險殘廢診斷證明書之重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，亦無隱瞞事實。參諸前揭行政法院裁判要旨所示，原告信賴恩主公醫院殘廢診斷證明書可領取第4項第7等級殘廢440日，應有信賴保護原則之適用，被告未依適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項之殘廢等級給與之，再扣除前於94年8間因水腦症手術後已領同一等級（神經系統同一部位），依勞工保險條例53條附表㈡規定精神遺存顯著障害，中度精神障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，適用第4項第7等級，原處分與信賴保護原則相違背。
(九)行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。依勞工保險條例第1條：為保障勞工生活，促進社會安全及同條例第19條，第53條及同條例附表㈡，第55條第1款之規定，請保障原告之法定權益。
二、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、．．．8、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。9、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．．」勞工保險條例第28條、第53條、第55條第8款及第9款分別定有明文。又「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者。」亦為同條例施行細則第76條及第79條所明定。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日；第8障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。
(二)查原告因罹患腦中風出血、腦梗塞及中度失智症致殘，於94年12月19日檢據申請殘廢給付，據其所送財團法人恩主公醫院94年12月13日出具同日診斷成殘之殘廢診斷書載略以：「傷病名稱：腦中風、腦梗塞、失智症中度；殘廢部位：右上下肢、失智症；殘廢詳況：意識狀態正常、呼吸狀態正常、左側上下肢肌力5、右側上肢肌力1、下肢肌力3、需扶單杖行走、起臥正常、終身僅可從事輕便工作、自行進食、大小便沐浴更衣部分需人扶助、言語狀態正常。」案經被告審查，原告前於94年8月間因水腦症手術後、右側肢體偏癱之同一部位已請領第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付在案，此次申請其殘廢等級並未提高，乃於95年2月17日核定所請殘廢給付應不予給付。
(三)勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構區分為「精神、神經」「眼」「耳」「鼻」「口」「胸腹部臟器」「軀幹」「頭、臉、頸」「上肢」「下肢」等10大障害系列，係依「身體障害之狀態」以所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於「精神、神經」障害系列，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。復查，被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，又「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．，至於診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。被告於95年1月17日派員訪查，原告陳稱略以：「我於94年12月13日至今還有從事工作，因我右手右腳癱瘓，所以平日工作內容是鄰居有需要訂雞，會親自或以電話向我訂，我再將雞隻的數量及客戶的姓名告訴我先生，再由我先生到雞場抓雞委託他人屠宰後賣給客戶，我只是接電話或當面接受訂雞隻，後續之動作，由我先生完成。」又被告據原告所送申請書件及殘廢診斷書送被告特約專科醫師審查意見略以：「腦中風出血症狀，經治療遺存右側上下肢無力，上肢為1、下肢為3及中度失智症，行動不便，僅可行輕便工作，訪查所見相符合，適用第8項第7等級。」據此，被告經依上揭規定綜合衡量原告此次所請殘廢程度仍符合第8項第7等級，又查原告前於94年8月間以同一部位已領取第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付，被告乃核定所請殘廢給付應不予給付，原告不服原核定，向監理會申請審議，亦經該會以據專業醫師審查意見略以︰「本病人因腦中風出血、腦梗塞及中度失智症申請殘廢給付，依恩主公醫院殘廢證明『右上肢肌力1、右下肢肌力3、需扶杖行走、大小便沐浴更衣需人扶助、終身僅可從事輕便工作』，本病人殘廢程度可符合第8項第7等級殘廢，惟本病人前已因水腦症手術後領取第7等級殘廢在案，此次殘廢等級並未提高，勞工保險局不再核付為合理。」乃審定申請審議駁回。其仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會決定略以，則本件既經被告及監理委員會2位特約專科醫師審查，咸認為原告殘廢程度仍為第8障害項目第7殘廢等級，被告核定原告前因水腦症手術後、右側肢體偏癱之同一部位已請領第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付在案，此次申請其殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付，並無違誤，而決定駁回。至原告引用行政院勞工委員會87年9月24日台87勞保二字第040753號函釋，主張就前所受領不同部位殘廢不得扣除，按該函釋係已逾越勞工保險條例第55條規定意旨（鈞院91年訴字第4477號判決參照），原告所述，非有理由。
理由
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張勞工保險條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一，伊第1次申請殘廢給付被告核定為神經障害系列，第2次申請殘廢給付其中「失智症」屬精神障害系列，係不同部位殘廢，且非同時形成，不適用勞工保險條例第55條第8款之規定，原處分否准殘廢給付顯有違誤等語。
二、被告則以原告本次因腦中風、腦梗塞、失智症中度致右上下肢、失智症成殘，惟原告前於94年8月間因「水腦症手術後、右側肢體偏癱」之同一部位已請領第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付在案，此次申請其殘廢等級並未提高，原處分否准所請殘廢給付並無違誤等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢給付請領紀錄、勞工保險殘廢診斷証明書、病歷紀錄等為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告本次成殘之部位與前次成殘之部位是否同一？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第55條第8款及第9款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、．．．8、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。9、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．．」
（二）勞工保險條例施行細則第79條規定：「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者。」
（三）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日；第8障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日。又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。
二、被告就「被保險人殘廢部分是否同一」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？是否與前次殘廢屬同一部分？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，因其涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級、殘廢部位之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知本件關於被保險人「本次殘廢部位與前次成殘部位是否同一」乙節，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、被告所聘審查醫師就原告「本次成殘之部位與前次成殘之部位係為同一，且殘廢等級並未提高」所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
（一）原告雖持財團法人恩主公醫院94年12月13日出具同日審定成殘之殘廢診斷書主張與前次成殘之部分並非同一云云，惟經被告特約專科醫師審查意見略以：「腦中風出血症狀，經治療遺存右側上下肢無力，上肢為1、下肢為3及中度失智症，行動不便，僅可行輕便工作，訪查所見相符合，適用第8項第7等級。」，並經監理會專業醫師審查意見略以︰「本病人因腦中風出血、腦梗塞及中度失智症申請殘廢給付，依恩主公醫院殘廢證明『右上肢肌力1、右下肢肌力3、需扶杖行走、大小便沐浴更衣需人扶助、終身僅可從事輕便工作』，本病人殘廢程度可符合第8項第7等級殘廢，惟本病人前已因水腦症手術後領取第7等級殘廢在案，此次殘廢等級並未提高，勞工保險局不再核付為合理。」，有審查意見表影本附卷可稽，其所謂「殘廢等級並未提高」，即指「與前次成殘部位同一」，且無論前次水腦症引起之右側偏癱，或本次腦中風出血所引發之中度失智，顯而易見均屬腦部病變所引起之「中樞『神經系統』機能障害」，而非「精神」障害，原告僅憑「中度失智」之成殘位置係腦部，即認為係屬精神障害云云，尚不足採。
（二）又本件被告於95年1月17日派員訪查，原告陳稱略以：「我於94年12月13日至今還有從事工作，因我右手右腳癱瘓，所以平日工作內容是鄰居有需要訂雞，會親自或以電話向我訂，我再將雞隻的數量及客戶的姓名告訴我先生，再由我先生到雞場抓雞委託他人屠宰後賣給客戶，我只是接電話或當面接受訂雞隻，後續之動作，由我先生完成。」，可知原告仍可從事輕便工作，應適用第7等級殘廢，且原告前於94年8月間因水腦症手術後、右側肢體偏癱之同一部位已請領第8障害項目第7殘廢等級之殘廢給付，前揭專業醫師審查意見因而認定本次殘廢部位與前次成殘部位係屬同一，且殘廢等級並未提高，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍。
四、從而，原處分否准殘廢給付，並無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給付281,600元，均為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年4月4日
第二庭審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年4月4日
書記官簡信滇