裁判字號：臺灣新北地方法院102年保險字第50號民事判決
裁判日期：民國104年02月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決102年度保險字第50號原告 劉永昌 訴訟代理人 張格明 律師複代理人 張嘉明 律師被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人 曾增成 訴訟代理人 景熙焱 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年1月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國100年5月6日向被告投保人身傷害保險，保單號
碼SAFTZ0000000000及附約「安達產物人身意外傷害保險附約，下稱系爭保險附約」，身故保險金新臺幣（下同）200萬元、重大燒燙傷40萬元等，保險期間：100年5月6日午夜12時起至101年5月6日午夜12時止。又依原證一個人保險單第4頁所示，約定要保人加保安達產物自動續保附加條款，是兩造於保險期間屆滿時，同意依照原有投保項目及費用續保，故本保單於101年5月6日屆滿時，原告繳清續保之費用後，保單效力延續102年5月6日止。
㈡原告於101年8月17日因乘坐遊覽車發生故障，自遊覽車之逃
生門逃出時，不慎摔落地面，致「1.雙側跟骨骨折、2.第2腰椎骨折、雙踝處嚴重疼痛、3.左踝關節攣縮僵硬、4.疑左外側腳掌感覺神經損傷」等傷害，經送往彰化縣 員榮 醫院急診，接受骨折開放性骨折復位併鋼丁內固定手術，住院11日，於101年8月27日出院；復原告於101年11月1日至衛生署生療養院接受右側跟骨骨折拔除內固定手術治療；另原告於101年11月27日至汐止國泰綜合醫院接受第2腰椎成型手術，於101年12月5日出院。原告經多次開刀治療及持續追蹤治療，經過6個月後，仍有「踝及足關節攣縮，疑左側腰椎神經病變」，造成「左踝關節攣縮及垂足」之永久性傷害。且原告之踝關節殘廢，經彰化縣員榮醫院檢查為「左踝關節伸展度為0度，區曲度為10度，活動角度為10度。右踝關節伸展度為0度，區曲度為30度，活動角度為30度。」，遠低於正常人之踝關節之伸展度約155-160度，區曲度為70-75度，活動角度為70-90度，如喪失一半者，即為顯著之運動失能（障害）。是原告依系爭保險附約第8條第1項：「被保險人於本附約有效期間內遭受第2條所定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程序之一者，本公司給付意外保險金。其金額按該表所列之給付比率乘以保險金額計算。…」，及其附表（殘廢程度與保險金給付表）9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。殘廢等級7、給付比率40%」、9-4-10項「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。殘廢等級7、給付比率40%」。則原告符合上列第7等級之殘廢，被告應給付意外傷害殘廢保險金80萬元（計算式：
200萬元×40%＝80萬元）。
㈢原告於102年4月3日檢附各項診斷證明書及申請理賠書，向
被告申請給付意外傷害殘廢保險金80萬元，並同意被告調閱全部病歷表等。詎被告以「諮詢骨科專科醫師評估後，…無傷其神經及韌帶，亦無軟組沾黏之治療紀錄，不致於影響祼關節活動功能及範圍…目前所稱活動角度受限顯尚未達永久狀態」為由，拒絕給付。惟原告亦向康健人壽、中國人壽及國泰人壽（原告誤繕國「奈」人壽）等多家人壽股份有限公司投保意外傷害殘廢保險，經提出申請理賠後，獲得理賠在案。因此，本件之利息計算，依保險法第34條第1項規定，以申請日後第15日起算（即102年4月18日），並依同法第2項規定百分之十計算。
㈣臺北榮民總醫院103年8月18日函覆鈞院：「…㈡…其失能種
類屬『下肢機能失能』，失能項目符合第『12-29』項，失能狀態為『一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者』，失能等級為『11』級。」，是原告符合系爭保險附約第8條第1項及其附表9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。殘廢等級7、給付比率40%」、9-4-10項「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。殘廢等級7、給付比率40%」，該臺北榮民總醫院鑑定結果為「下肢機能失能」，而非「運動障害」，原告自有符合請求意外傷害殘廢保險金之要件。則被告辯稱屬於運動障害，且須同時具有肢髖、膝及足祼關節等3處均需有障害者，顯不可採信。另被告辯稱，勞工保險之失能給付與系爭保險附約之殘廢給付之情形不同，不能僅憑被告主張之臆測，或以契約文字為解釋，應由被告負舉證責任。
㈤原告日前曾發函予被告，請求被告提供伊所謂專科醫師之姓
名、診所或醫療院所名稱、相關鑑定報告等，惟被告置之不理。是被告所稱該專科醫師之身分、專業性、公正性等，令人質疑。又原告於102年4月3日檢附各項診斷證明書及申請理賠書，向被告申請理賠上列保險給付時，已提出「安達產物意外傷害住院醫療日額給付傷害保險附加條款」第21條所約定之文件，是被告辯稱原告未交齊相關文件，被告並無可歸責於己而遲延給付保險金之情事等云云，不足採信。況被告於102年6月28日函覆原告不為理賠，何須再由原告補齊資料？㈥爰依保險法第29條規定及原證一保險契約之法律關係提起本
訴等語。併為聲明：⒈被告應給付原告80萬元，及自102年4月18日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原證3之員榮醫院診斷證明書，其載明左踝及右踝關節之活
動角度，但醫囑僅註明宜續門診追蹤治療，而原證6之衛生署樂生療養院之診斷證明書，亦僅載明：「病患因上述病狀致左踝攣縮及垂足，需左側動態護具（可調整踝關節角度）以輔助日常行動及保護踝關節」，上列兩份診斷證明書均未載明原告所稱運動障害為「永久遺存顯著運動障害」，達到永久無法經由醫療或復建而治癒或改善之殘廢程度。此外，被告曾函詢員榮醫院開立診斷證明之依據，員榮醫院函覆，踝關節之測量係直接病患身體檢查，用量角器測量；左踝關節僵硬之原因為疼痛；依臨床經驗，雙踝骨折於癒合後應會逐步減退，但此病患於術後半年仍持續嚴重疼痛，又無感染跡象；踝關節活動範圍受影響之原因可能是神經損傷，其他無發現可推究之原因；病患踝關節活動功能是否能復健改善則需再觀察。
㈡原告主張正常人踝關節之伸展度約為155-160度，區曲度約
為70-75度，活動角度為70-90度。惟依照行政院勞工委員會勞工保險局委託研究報告所附日本殘障鑑定標準，雙踝活動角度分別是：伸展（或稱背屈PlantarFlexion）是介於0~45度、屈曲（或稱蹠屈DorsisiFlexion）是介於0~20度。因此，踝關節之活動度應是65度，非原告所稱之70-90度。原告雖提出員榮醫院之診斷證明，其記載：「左踝關節伸展為0度，屈曲為10度，活動角度為10度；右踝關節伸展為0度，屈曲為30度，活動角度為30度。」，然依照行政院勞工委員會勞工保險局委託研究報告「勞工保險殘廢給付『軀幹』『上下肢』障害系列審查標準之研究」可知，主動式的關節活動角度受到病人的主觀配合意願影響很大，若受測者有意減少活動，則無法明確測得實際之活動範圍，因此並非那麼客觀，因此建議原則上應以客觀、明確之傷病診斷及資料優先做殘等判斷，且診斷宜再細分，較主觀者（如量角度）之方法則當做輔助。
㈢被告將原告提供之病歷資料及X光片，諮詢骨科專科醫師評
估後，依所附病歷資料及X光片顯示，兩側跟骨骨折並無損及踝關節，且無傷及神經及韌帶，亦無軟組織沾粘之治療紀錄，不致於影響踝關節活動功能及範圍；且相關病歷資料並無踝關節損傷之治療記載，其踝關節活動範圍受限制應屬短期現象，非永久性變化。而員榮醫院以書面答覆被告詢問時，判斷原告之活動度皆僅以量測器測量，並未佐以其他的檢查，亦即並未依照具體客觀之方式製成；更何況依照相關診斷證明書記載，原告只有左踝關節攣縮及左外側腳掌感覺神經損傷之情形，然而測量時卻連右踝關節也出現活動受限之情形，實令人費解！顯然該測量方式係由原告自行控制活動之角度，缺乏任何客觀公正科學的判斷依據，實難以令人信服。
㈣依據勞工保險所稱「顯著運動失能」係指喪失生理運動範圍
二分之一以上者；「運動失能」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者，又就「失能審核」中對「下肢機能失能」準用上肢機能失能審核八之㈡規定審定之。此與本件系爭保險附約之附表第9項下肢之下肢機能障害，分為13項次（即9-4-1至9-4-13），並無同等或相對之殘廢等級。又系爭保險附約之附表註9-3對於「顯著運動障害」及「運動障害」之定義即係參考勞工保險而來，只是將「運動失能」改稱「運動障害」、「顯著運動失能」稱為「顯著運動障害」，但承保範圍不完全相同，仍應依各保單之約定以決定承保範圍。再者，依最高法院95年度臺上字第1251號判決意旨，勞工保險與商業保險，其兩者保險對象，保費基礎均不同，不得比附援引，故不能以勞工保險給付標準適用於本件。
㈤原告主張其殘廢程度符合系爭保險附約之附表9-4-9項「兩
下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久性遺存顯著運動障害者」，該「兩下肢」即左、右二下肢，且均「各有一大關節」遺存有顯著運動障害始適用。本件因原告僅有左側下肢「遺存有距骨下關節炎之後遺症」，並非兩下肢俱有顯著運動障害，故不符上列之殘廢程度。
㈥原告亦主張其之殘廢程度符合系爭保險附約之附表9-4-10項
「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久或顯著運動障害者；殘廢等級為7，給付比率為40%。」，惟須三大關節均有顯著運動障害。原告認為三大關節中任一關節遺存顯著運動障害者即符合該殘廢等級，但比較系爭保險附約之附表9-4-11項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者；殘廢等級為8，給付比率為30%。」，若符合一下肢三大關節中其中任二關節係顯著運動障害，給付比率為30%，而「任一」關節遺有顯著運動障害反而給付比率為40%，豈不矛盾？豈有輕度殘廢等級之給付較重者為高？㈦系爭保險附約之附表第9項下肢之下肢機能障害部分，其所
承保之最低殘廢等級為第9等，亦即9-4-13項「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，其所謂「永久遺存運動障害」之關節為：1.髖、2.膝、3.足踝，共三處，必須此三大關節均有永久遺存運動障害始符給付要件，又「運動障害」是指喪失生理運動範圍三分之一以上者。惟本件原告經臺北榮民總醫院鑑定為：「…失能狀態為『一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者』…」，雖該「顯著運動失能」較上列9-4-13項所稱「運動障害」嚴重，但原告僅有一大關節遺存顯著運動失能，不符合系爭保險附約之附表9-4-13項所稱一下肢三大關節均有遺存運動障害；又系爭保險附約之附表9-4-6項「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」，該「喪失機能」係指關節完全強直或完全麻痺狀態，與原告一大關節遺存顯著運動失能，喪失生理運動範圍二分之一亦不等同。原告雖符合勞工保險第11條規定，惟系爭保險附約所承保之範圍，對於一下肢三大關節中僅一關節遺存顯著運動障害者之殘廢等級，無給付規定，故被告無給付之責。
㈧依系爭保險附約第20條規定：「受益人申請殘廢保險金時應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書：但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。四、受益人之身分證明。受益人申請殘廢保險金時，本公司得對被保險人之身體予以檢驗，必要時得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔」。本件被告於102年4月30日收到原告提出之殘廢保險金申請文件，惟相關診斷證明書內並未載明原告之運動障害為「永久遺存顯著運動障害」，亦即達到可申請殘廢保險金之殘廢程度。依保險法第34條規定，保險人於要保人或被保險人「交齊證明文件後」，應在約定期限內給付賠償金額，若有可歸責於保險人之事由未為給付，應給付遲延利息年息一分。然而本件原告迄今未能交齊證明文件，以證明其殘廢程度，被告並無可歸責於己而遲延給付保險金之情事，是遲延利息應非自被告接到原告通知後15日期間屆滿日起算等語，資為抗辯。併為答辯聲明：⒈原告之訴及其假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實（堪信為真）：㈠原告於100年5月6日向被告投保人身傷害保險（保單號碼SAF
TZ0000000000）及系爭保險附約，身故保險金200萬元、重大燒燙傷40萬元，保險期間：100年5月6日午夜12時起至101年5月6日午夜12時止。此有個人保險單（保單號碼SAFTZ0000000000）、系爭保險附約附卷可稽（見臺灣臺北地方法院102年度保險字第72號卷第9-22頁）。
㈡原告於101年8月17日自遊覽車之逃生門逃出時，不慎摔落地
面，致受有「雙側跟骨骨折；第2腰椎骨折、雙踝處嚴重疼痛；左踝關節攣縮僵硬；疑左外側腳掌感覺神經損傷」等傷害，經送醫多次施行手術及持續追蹤治療6個月後，仍有「踝及足關節攣縮，疑左側腰椎神經病變」等情。此有102.2.20員榮醫院診斷證明書、101.12.20衛生署樂生療養院診斷證明書、101.12.4國泰綜合醫院診斷證明書、102.3.14衛生署樂生療養院診斷證明書附卷可稽（見臺灣臺北地方法院102年度保險字第72號卷第23-26頁）。
四、兩造爭執要點為：原告所受之傷害殘廢程度是否符合系爭保險附約之附表9-4-9項或9-4-10項？茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下：
㈠本院依原告聲請囑託臺北榮民總醫院就原告所受傷害之失能
種類、項目、狀態及等級（按勞工保險失能給付標準區分）實施鑑定結果，固認：「…㈠第二節腰椎為輕度性骨折已癒合，有輕度創傷性關節炎，應不影響其生活或勞動力。㈡左側跟骨骨折已癒合，惟遺存有距骨下關節炎之後遺症，其失能種類屬「下肢機能失能」，失能項目符合第『12-29』項，失能狀態為『一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者』，失能等級為『11』級。」（見本院卷第77頁之臺北榮民總醫院103年8月18日函）。惟商業保險與政策保險之保費計算基礎、保障對象不同，自不能逕依上列勞工保險有關殘廢給付所定之標準，即認上訴人已符合兩造間系爭保險附約之附表9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」，或9-4-10項「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。」。
㈡依兩造間系爭保險附約之附表（殘廢程度與保險金給付表）
註15：機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限；註13：13-1「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：⑴一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。⑵一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。13-2下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定；註9：9-3⑵「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者（見臺灣臺北地方法院102年度保險字第72號卷第22頁）。足見兩造間系爭保險附約之附表9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」，係指兩下肢之髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存「顯著運動障害」；9-4-10項「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。」係指一下肢之髖、膝及足踝關節（即一下肢之三大關節）遺存永久「顯著運動障害」者。
㈢依勞工保險失能給付標準及系爭保險附約之內容（見本院卷
第90-96頁、第111頁、第86-89頁、第32-43頁）觀之，勞工保險失能給付標準所指「顯著運動失能」係指喪失生理運動範圍二分之一以上者；「運動失能」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者，又就「失能審核」中對「下肢機能失能」準用上肢機能失能審核八之㈡規定審定之。此與本件系爭保險附約之附表第9項下肢之下肢機能障害，分為13項次（即9-4-1至9-4-13），並無同等或相對之殘廢等級。又系爭保險附約之附表註9-3對於「顯著運動障害」及「運動障害」之定義即係參考勞工保險失能給付標準而來，只是將「運動失能」改稱「運動障害」、「顯著運動失能」稱為「顯著運動障害」，但承保範圍不完全相同，仍應依各保單之約定以決定承保範圍。矧臺北榮民總醫院就原告所受傷害之失能種類、項目、狀態及等級（按勞工保險失能給付標準區分）實施鑑定結果，既認原告左側跟骨骨折已癒合，惟遺存有距骨下關節炎之後遺症，其失能種類屬「下肢機能失能」，失能項目符合第『12-29』項，失能狀態為『一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者』，足見原告之失能狀態為一下肢三大關節中，僅有一大關節遺存顯著運動失能者，顯非兩造間系爭保險附約之附表9-4-9項所指兩下肢之髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存「顯著運動障害」，亦非9-4-10項所指一下肢之髖、膝及足踝關節（即一下肢之三大關節）遺存永久「顯著運動障害」至明。是本件應認原告所受之傷害殘廢程度並未符合系爭保險附約之附表9-4-9項或9-4-10項。
㈣按「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，
負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。」，保險法第29條第1項定有明文。查本件原告所受之傷害殘廢程度並未符合系爭保險附約之附表9-4-9項或9-4-10項等情，已如前述，系爭保險附約既已約定賠償責任之範圍，即屬兩造間系爭保險附約之保險契約內有明文限制者，則為契約當事人之兩造自應受其拘束。是原告主張其所受之傷害殘廢程度符合系爭保險附約之附表9-4-9項或9-4-10項，爰依保險法第29條規定及原證一保險契約之法律關係，請求被告給付保險金80萬元，即屬無據，不能准許。
五、從而，原告依保險法第29條規定及原證一保險契約之法律關係，請求被告給付如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條判決如主文。
中華民國104年2月26日
民事第一庭法官楊千儀以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（需按他造人數附繕本，勿逕送上級法院）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得無庸命補正，逕為裁定駁回上訴。
中華民國104年2月26日
書記官吳育嫻