裁判字號：臺灣臺北地方法院93年保險字第56號民事判決
裁判日期：民國94年04月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決93年度保險字第56號原告庚○○○
甲○○丁○○己○○乙○○
七六號四戊○○
二號丙○○前七人共同訴訟代理人 周宜隆 律師複代理人 林達傑 律師被告美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人辛○○訴訟代理人 黃靜嘉 律師
楊佩怡 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國九十四年一月二十五日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）三百萬元，並自起訴狀繕本送達翌日即民國九十三年三月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
貳、陳述：
一、原告等均係訴外人 吳安雄 之法定繼承人。原告己○○於吳安雄生前曾以伊為被保險人，向被告公司投保「康健團體保險計劃」。依照財政部公布之「團體傷害保險單示範條款」第五條規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，被告對吳安雄發生意外事故應給付保險金。
二、吳安雄不幸於九十二年八月八日因午飯時嗆到難以呼吸，經配偶即原告庚○○○以一一九電話求救，由救護車送至長庚紀念醫院基隆分院急救，仍回天乏術而亡故。經原告等持前述保險契約，向被告請求給付保險金予吳安雄之法定繼承人即原告等，竟經被告以吳安雄之死亡證明書記所載死亡種類為病死或自然死，而不准原告等之理賠申請。原告等為免驟然興訟，前曾委請林達傑律師三度發函剖析本件法律關係，惟被告仍堅持己見，原告不得已提起本件訴訟。
三、若意外保險契約之受益人，已能證明被保險人之死亡非屬內在原因者，即應認為受益人已盡舉證責任，若保險人欲求免責，應由保險人進一步證明被保險人確因內在原因而死亡，此有最高法院八十四年度保險字第一一六號判決可參。本件吳安雄之死亡證明書上，固有前述之錯誤記載。然而，依照下列書面，顯然得以認定吳安雄係因為異物哽塞之意外導致死亡：
（一）基隆市救護紀錄表之「發生地點」欄後方註記「異物哽塞」等字。「急診病歷」中「護理紀錄」欄記載：「119人員送院，中午吃飯吃到一半疑似嗆到..」，主訴欄內記載：「由119及太太送來，代訴PA（按應為英文患者之縮寫）吃飯吃到一半突然碗掉在地上，躺在椅子上」。
（二）「八月八日一二四七＼一三四０勤務紀錄」「一一九王川騰通知：西定路一０四巷二三號一樓急救..已經DOA，先以 哈姆立克 清除部分口中異物..患者：吳安雄..」。綜合前述紀錄內容，在在均足見本件被保險人吳安雄之死亡原因，確係肇因於異物哽塞之意外傷害事故，而非死亡證明書上所勾選之病死或自然死亡。依照前述裁判意，本件原告既已證明被保險人吳安雄係因異物哽塞之意外傷害事故導致死亡，而非因為任何內在原因導致其死亡結果。從而，原告額已盡到應負之舉證責任。被告如仍堅持原告申請不符契約約定，自應由被告舉證以實其說。
四、對證人 董孟昇 醫師證言之反駁：
（一）證人董孟昇雖於法官詢問插管時有無發現有東西在氣管內時．答稱沒有看到，若有的話伊會記載等語，惟嗣後又改稱：回想如果有大量的食物，會記載，但如果只有一、二粒，已記不太清楚等語。在原告訴訟代理人詢問是否因喉嚨及嘴巴沒有發現食物方才排除意外哽塞死亡，董孟昇醫師亦予承認，且在原告訴訟代理人詢問是否能因為急救人員已經清理而未發現（殘留食物），董醫師亦稱急救人員應該不可能將原有之異物完全清除。但急救人員即證人 林進譽 已證述：在將吳安雄送醫院前之口中異物稍作清理等語，則何以證人董孟昇竟仍明確陳稱伊未在險人吳安雄口中發現飯粒？而董孟昇醫師既然連殘留被保險人吳安雄口中之食物，亦略而未見，則就更深之喉嚨部位，吾人又何能相信完全沒有異物？或僅有其嗣後不得不予以修正所稱之一、二粒飯粒。顯見董孟昇對吳安雄口中及喉嚨之觀察或記憶，未必全然與事實相符。況且即使少量異物，亦有可能因喉嚨會厭軟骨反射不及，卡在會厭軟骨半開半閉之間而導致哽塞，非必定須大量異物才能達到無法呼吸。是斷不能以最後吳安雄插管時未在其口部或喉嚨發現大量殘留食物，即排除吳安雄因異物哽塞致死之可能。
（二）卷附國立台灣大學醫學院（下稱台大醫院）覆函說明第六項，亦語帶保留地謂插管時是否到喉咽部或氣管部內有食物殘留「可作為吳先生是否為物哩塞致死之參考。」而非認定係絕對得以作為判斷是否異物哽塞致死之唯一標準。其原因亦係認急救過程中可能影響最後觀察及回憶之因素實在太多之故。
（三）董孟昇醫師固曾於前述證述中表示，不排除曾懷疑死亡係因心臟病所引發。惟董孟昇醫及原告曾經告知吳安雄過去有高血壓，且又有前述懷疑，則其豈有不就吳安雄之身體詳為檢查，俾印證其懷疑是否正確？又果在吳安雄身上檢驗出心臟病致死所出現之下肢水腫現，又豈有不記載於急診病歷，並在死亡證明書上直接註明死因為心臟衰竭，其證述既無任何客觀且科學佐證，所為該部分證述仍然為主觀之臆測，而不得據以作為不利原告之證據。
參、證據：提出保證證影本、被保險人死亡證明書影本、信函影本、團體傷害保險單示範條款影本節本、基隆市救護紀錄表影本、急診病影本、基隆市政府消防局勤務紀錄影本等件為證，並聲請函詢基隆長庚醫院，聲請訊問證人林進譽、王小偉。
乙、被告方面：
壹、聲明：如主文所示
貳、陳述：
一、原告己○○與被告訂有保險契約，其被繼承人吳安雄為被保險人，被告不爭執。惟吳安雄生前患有充血性心臟衰竭之宿疾，依據原告提出由證人董孟昇醫師填載之死亡證明書，記錄吳安雄死亡種類是勾選「病死或自然死」，非「意外死亡」，死亡原因則記載「呼吸衰竭」，吳安雄亦無外傷，無證據顯示其遭異物哽塞嗆到窒息死亡。又原告雖提出「基隆市救護紀錄表」之發生地點欄註記「異物哽塞」、「急診病例」之護理紀錄欄及主訴欄記載「中午吃飯吃到一半疑似嗆到」、「八月八日一二四七／一三四０勤務紀錄」記載「清除口中異物」等，用以佐證被保險人是嗆到窒息死亡云云。惟前述記載皆屬原告庚○○○將吳安雄送醫時，向急救人員主動敘述說明並臆測之詞，急救人員只做紀錄並未判斷。吳安雄真正死亡原因是由到院後主治醫師董孟昇判斷，本件經主治醫師判斷後，明確判定被保險人是「呼吸衰竭」，而非「窒息」，此二者間有顯著差別。依據死亡證明書上記載，被保險人是因呼吸衰竭致死，因事發突然，被保險人口中一定尚有食物來不及吞食，當急救於急救時須先清除口中異物，亦屬當然之理，是以八月八日之勤務紀錄記載，不足證明吳安雄係遭嗆到窒息死亡。況口中異物與嗆到窒息之二者事實間，無必然關係。
二、縱捨董孟昇醫師開具之死亡證明書表示死亡原因「呼吸衰竭」之意見不採，而認定為異物哽塞致死。惟意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別，如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外，即屬意外死亡，但採原因說，須導致死亡之外界原因係出於意外，方屬意外傷害，若結果出於意外，而原因非出於意外者仍非意外死亡。
本件按雙方簽訂之保險契約第五條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害致殘廢或死亡時，依照本契約約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發意外事故」，既已由「非由疾病引起之外來突發意外事故」之字句，在解釋應確定是採原因說，而非結果說，本案事故發生於吳安雄正常吃飯中，吃飯本身為可得預期之正常活動，並非出於意外，食物進入氣管，乃屬自身內在之事實，無外來性、突發性、意外性可言，不符合原因說所採導致傷害或死亡之外界原因係出於意外之要件。
三、依法院調閱之仁祥醫院函及台大醫院鑑定覆函表示：吳安雄經診斷確實患有心臟衰竭，其胸腔Ｘ光顯示心臟擴大，心電圖顯示室肥大，心超音波檢查報告顯示其左心室功能不全，又吳安雄「到院時Lip發紺，臉潮紅」之現象，為心臟衰竭之疾病。吳安雄於仁祥醫院九十年七月二十六日門診領取心臟衰竭用藥後，長達二年未定期服藥，因此，吳安雄可被合理懷疑其死亡是心臟衰竭所致，原告應針對 吳安險 死亡與其心臟疾病間有無因果關係存在之有利事實負舉證之責。吳安雄有服用心臟衰竭藥物之病史，惟原告庚○○○於急救時卻故意隱匿險患有心臟病之事實，甚至於法院訊問時，亦不願承認吳安雄患有心臟病史之事實，為此原告刻意隱匿心臟病之病史，更令人質疑。
四、證人董孟昇醫師證述不能排除吳安雄係心臟病死亡，且因為插管時會發現有無異物，但插管時沒有發現到等語，是故吳安雄之死因不排除是心臟病發死亡，且非異物哽塞致死。原告仍應就吳安雄死亡係「非因疾病引起之外來突發意外事故所致」之事實，負舉證之責。
參、證據：提出系爭保險契約條款影本一份、仁祥醫院門診紀錄影本一份、死亡證明書影本一份、被保險人死亡當日之長庚紀念醫院急診病例紀錄、另案因窒息死亡之相驗屍體證明書影本一份，聲請調閱仁祥醫院吳安雄病歷紀錄，聲請台大醫院鑑定。
丙、本院依職權訊問證人董孟昇。理由
一、本件原告起訴主張：原告己○○曾以被繼承人吳安雄為被保險人，向被告投保「康健團體保險計劃」，其餘原告均為吳安雄之法定繼承人，九十二年八月八日中午吳安雄吃午飯時，嗆到而難以呼吸，經配偶即原告庚○○○以一一九電話求救，由救護車送至長庚紀念醫院基隆分院急救無效而不幸亡故，經原告等依上述保險契約，向被告公司請求給付保險金，被告竟以吳安雄之死亡證明書記載其死亡種類為病死或自然死，拒絕原告之求理賠申請，但該證明書為錯誤記載，因為依基隆市救護紀錄表之發生地點後方註記「異物哽塞」、急診病歷之護理紀錄欄記載「一一九人員送院，中午吃飯到一半疑似嗆到」等語，可認吳安雄係因異物哽塞之意外致死亡，而非如死亡證明書所載情形，為此依保險契約及保險法第三十四條第二項規定，請求命被告給付保險金三百萬元及遲延利息之判決。
被告則以：被保險人吳安雄患有充血性心衰竭之宿疾，原告提出之死亡證明書記載，吳安雄死亡種類勾選「病死或自然死」，非意外死亡、死亡原因記載「呼吸衰竭」，且依長庚紀念醫院診病紀錄記載，吳安雄無外傷，其死亡非外傷引起，是無任何證據顯示其係意外致死；原告雖提出之基隆市救護紀錄表等所稱異物哽塞等，但前述記載係原告庚○○○將吳安雄送醫時，向急救人員主動敘述說明之臆測之詞，急救人員只做紀錄並未判斷，到達醫院後主治醫師董孟昇明確判定吳安雄是「呼吸衰竭」而非「窒息」，原告將對急救人員之敘述作為本件佐證，尚不足為憑等語，資為抗辯。
二、原告等主張被保險人吳安雄於九十二年八月八日因午飯時嗆到難以呼吸，經送醫院急救不幸死亡，死亡原因按救護紀錄表、急診病歷記載，應為異物哽塞意外而致死之事實，業據原告提出系爭保險契約影本、長庚醫院死亡證明書影本、急診病歷影本、基隆市救護紀錄表影本、勤務紀錄表影本等件為證，被告則否認吳安雄係屬意外死亡，並以右揭情詞置辯。因此，本件兩造不爭執者為：原告己○○與被告訂立系爭保險契約，以伊父吳安雄為被保險人，保險金額三百萬元，吳安雄於保險期間即九十二年八月八日中午飯時突然死亡。
兩造所爭執者為：被保險人吳安雄於九十二年八月八日中午吃飯時係因異物哽塞意外死亡，抑病死或自然死亡。
三、被保險人吳安雄於九十二年八月八日午飯時係因異物哽塞意外死亡，抑或是病死或自然死亡：
（一）查原告於起訴時據為認定吳安雄屬異物哽塞之意外死亡情形，係以基隆市救護紀錄表「發生地點」後方註記「異物梗塞」等語，長庚醫院急診病歷護理紀錄欄記載「一一九人員送院，中午吃飯吃到一半疑似嗆到」等語，基隆市消防局勤務紀錄記載「先以哈姆立克清除部分口中異物」等語（均見原證六）為證，然此與長庚醫院主治醫師董孟昇在死亡證明書上勾選死亡種類為「病死或自然死」，直接引起死亡原因為「呼吸衰竭」等情，並不相符。但依醫師法第十一條之一及醫療法施行細則第四十九條規定，死亡原因應由專業醫師親自檢驗屍體後才可認定，是以上開急救紀錄，與董孟昇醫師之認定死亡原因，在法律上應按後者為據，該急救紀錄即難以作為吳安雄為異物哽塞死亡之唯一依據。
（二）按異物哽塞係指人體呼吸道遭異物阻塞，其徵兆：如係部分哽塞則咳嗽、呼吸困難、呼吸有喘息聲、咳嗽無力、臉色發紫；如為完全哽塞：不能咳嗽、不能說話、不能呼吸、臉色發紫、意識消失、昏迷等情，須使用哈姆立克急救法急救（見卷附異物哽塞急救法）。吳安雄於本件事故發生前，於八十九年七月十日三日至九十年七月二十六日患有充血性心臟衰竭之心臟病史，其於初診時即主述「呼吸困難」等語，其在該醫院就診七次，仁祥醫院並函覆本院說明「 吳安祥 於八十九年七月十三日做心電圖檢查，確定病患冠狀動脈之疾病」等語，有該院之吳安祥病歷摘要紀錄（見被證三）及答覆函可證。是吳安雄在九十二年八月八日當日中午吃飯時雖發生系爭保險事故，惟亦可能因心臟病發致正食用之食物未下嚥而留存口中。
（三）原告庚○○○即吳安雄配偶到庭陳述：「（請問原告發吳安雄時，有無做處理？）我發現時，就叫人打電話叫救護車，我家裡沒有其他人，我叫鄰居幫我電話，我沒有過處理過，我只有叫他．當時很緊張，所以就叫隔壁的人幫我我叫救護車，事發時，約是十二點半，救護車來時是十二點四十分左右。」「原來我是在睡覺，我聽到碗掉到地上，我才發現出來看。」「（有無聽到咳嗽聲？）沒有」等語（見本院九十三年八月十六日訊問筆錄）。嗣證人林進譽即基隆市消防局急救救人員到場急救，其到庭證述：
「是一一九打電話來說有人異物哽塞，我到現場有看到飯
粒在吳安雄的嘴巴裡...我們幫他急救使用哈呣立克法清除他喉嚨的異物，讓他躺平...但我們發現在處理時，他已經失溫，體溫沒有了，對我們來說，認為已經沒有生命跡象了。」「（在急救時是否已經死亡？）是否死亡要由醫生認定，但我在處理時，他已經沒有呼吸、心跳、脈博、失溫。」等語（見本院九十三年八月十六日訊問筆錄）。因之，於當日中午十二時三十分發覺吳安雄倒下，至十二時四十分急救人員到場，吳安雄即已無生命現象。本院向長庚醫院函詢吳安雄當日就診情形，該院覆稱「吳安雄君於九十二年八月八日由一一九人員及其妻陪至送至本院急診，並由其妻代訴死者係於吃飯吃到一半突然失去意識，依病歷記載到院時已無自發性呼吸及心跳」等語，有該院九十三年六月八日函附卷可證，此與證人林進譽證述情形相符。
（四）原告以林進譽證詞及勤務紀錄中記載「先以哈姆立克清除部分口中異物」（見原證六）以證明吳安雄係異物哽塞等情。然本院函請台大醫院鑑定，該院答覆「僅依據死者嘴巴內有飯粒無法判定吳安雄為異物哽塞致死」等語，有台大醫院覆函可證。因之，於發現吳安雄死亡時之口中食物時，並不足認即係異物哽塞。另依原告庚○○○陳述：於吳安雄吃飯時碗掉到地上而發覺，未聽到咳嗽聲等語（見本院九十三年八月十六日訊問筆錄第八頁），此與一般用膳時因物哽住呼吸道，呼吸困難即發出咳嗽聲情形不同。
（五）證人董孟昇醫師即死亡證明書簽發醫師證述：「（送到當時有無生命現象？）沒有，沒有呼吸、心跳、血壓。」「（死亡證書明載死因是呼吸衰竭？如何判斷？）因為病人來時就沒有呼吸，我判斷他是屬呼吸衰竭死亡。」「（插管時有無發現東西在喉嚨及氣管內？）沒有看到。如果看到，我會記載。」「（有無發現吳的嘴巴內有飯粒或食物？）現在回想，如果有大量的食物，我會記載，如果只有
一、二粒飯粒，我已經記不清楚。」「（提示仁祥醫院心臟病就診紀錄表，問在做急救時，有無想到或參考家屬說明的心臟病史及意見？）家屬只有提到過去有高血壓，沒有講到心臟病的問題。」「（能不能判斷是心臟死亡？）這不能排除，我們也懷疑他可能是心臟病發死亡。」「（是否可能是吃飯時突然噎而引發心臟病？）這不會引發心臟病，而是會引起呼吸道阻塞。」「（是否有可能是異物哽塞而死亡？）因為插管時就會發現有無異物，但插管時沒有發現到。」「（是否因為在喉嚨及嘴巴沒有發現食物而排除異物哽塞死亡之原因？）是的」「剛才證人說有大量飯粒的話就會記載，一、二粒顆就記不得插管是否能確定氣管內連一顆飯粒也沒有？）我不敢確定氣管內是否有
一、二顆飯粒，不，過如果會造成異物哽塞而死亡，應該不是一、二顆飯粒造成的。」等語（見本院九十四年三月十四日訊問筆錄）。是依證人董孟昇所述，被保險人吳安雄於送醫時即已無生命現象，而在急救插管時並沒有發現喉嚨中有異物，縱氣管中有一、二顆飯粒亦非屬異物哽塞之情形，因之，吳安雄死亡原因並非異物哽塞所致。
（六）原告雖質疑董孟昇之判斷意見，惟本件除急救人員林進譽所述外，最後接觸吳安雄之人即為董孟昇醫師，其明確表明未看見異物停留吳安雄嘴巴，於插管時亦未在喉嚨發現異物。雖董孟昇醫師亦曾稱如有一、二粒飯粒存在記不清等語，然其亦證稱：有大量飯粒會記載在病歷紀錄，該一、二粒飯粒尚不足認係異物哽塞致死等情（同上筆錄），是縱有一、二粒飯粒在喉嚨，但此之情形，吳安雄更應在當時有嚴重之咳嗽聲，惟原告庚○○○已稱未聽到咳嗽聲，是尚難以此即否定董孟昇醫師之判斷。本件無法認定吳安雄死亡原因係異物哽塞所致。
四、綜上所述，原告主張被保險人吳安險於九十二年八月八日中午用膳時因吃飯噎到而致死，然其生前即患有心臟病史，其死亡原因在送至醫院時即已無生命現象，而以現有證據觀察，最接近吳安雄死亡時之董孟昇醫師，已證述吳安雄非因異物哽塞所致，是尚難認定吳安雄因異物哽塞之突發原因而符合保險契約之意外死亡要件，原告主張尚不足取。被告辯稱原告未舉證被保險人意外死亡之事實，應可採信。從而，原告基於保險契約及保險法第三十四條規定，請求被告給付保險金三百萬元，並自起訴狀繕本送達翌日即九十三年三月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失其依據，併予駁回。
五、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中華民國94年4月11日
民事第三庭法官李維心以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年4月11日
書記官林梅珍