臺中簡易庭99年度中小字第2762號民事判決

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
　　　　　　　　　　　　　　　　　99年度中小字第2762號
原　　　告　王　麗
訴訟代理人　 楊順志
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　 陳翔立
訴訟代理人　 吳泓峻
　　　　　　 張秋玫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國一百年一月七日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆萬壹仟貳佰伍拾元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元，由被告負擔新臺幣肆佰元，餘由原告負
擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
壹、原告方面
一、原告起訴主張：原告於民國88年11月29日，以其為要保人兼
被保險人，與被告訂立新住院醫療保險附約（簡稱HSRS，下
稱系爭醫療險）、日額型住院醫療終身健康保險附約（簡稱
HIW，下稱系爭健康險）。保單號碼為000000000000。嗣原
告因「冠狀動脈心臟病、高血壓性心臟病、糖尿病血糖控制
不良、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、逆流性食道炎」等疾病
，於99年3月16日在澄清綜合醫院（下稱系爭醫院）心臟內
科經醫師診斷入院併住院治療，至99年4月1日止計住院17日
（下稱第一次住院）。另又因「冠狀動脈心臟病、高血壓性
心臟病、糖尿病血糖控制不良」於99年7月26日在系爭醫院
心臟內科經醫師診斷入院併住院治療，至99年8月3日止計住
院9日（下稱第二次住院）。總計住院26日，依系爭醫療險
第10條第1項及系爭健康險第10條第1項、第11條之約定，被
告應給付原告第一次、第二次住院範圍保險金各為新臺幣（
下同）63,750元、33,750元，惟被告拒絕全額給付，爰以被
告部分理賠給付通知函發文日期作為利息起算日，依兩造保
險契約之法律關係提起本訴等語，並聲明：被告應給付原告
97,500元，及其中63,750元自99年5月3日起，其中33,750元
自99年9月28日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利
息。
二、對被告抗辯之陳述：醫生診斷後雖有建議要做心導管治療，
但原告認為要先住院觀察、吃藥，經住院觀察吃藥後，病情
有好轉，所以就沒有再做心導管治療，因此本件既經醫師建
議治療的，其住院天數應屬合理。
貳、被告則以：
一、依系爭醫療險及系爭健康險契約內容之約定，「住院」係指
「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。故原
告得否請求住院醫療保險金，應視「是否須入住醫院」而定
，而有無「住院」必要，固由專業醫師評估決定，但住院涉
及健保費之請領及醫生之業績，故其「住院」之決定，是否
適當必要，仍有經司法審查之必要。
二、本件原告罹患冠狀動脈心臟病、更應對冠狀動脈疾病執行檢
查及治療，但從出院摘要報告觀之，原告除服藥外並無介入
性冠狀動脈檢查積極治療，原告既無針對冠狀動脈疾病接受
心導管檢查及治療，卻住院長達17日、9日，殊不合理，因
此被告認為原告第一次住院前5天，及第二次住院之前6天，
係合理療程，有住院必要性。但原告第一次住院之第6天起
，及第二次住院之第7天起，血糖控制並非極差，至多僅口
服藥物或注射調整，並無特別之積極性治療，顯無住院必要
。
三、原告屢次住院皆未積極接受心導管檢查，卻只是一再地住院
、一再地服藥，未能積極的看待自己身體健康。原告因屢次
住院，於被告公司申請保險金之紀錄迄今已累計達65筆，金
額約300多萬餘元。
四、被告已於99年5月3日及同年9月28日發函通知原告領取保險
金支票，債權人即原告之受領遲延，被告無須給付第一次住
院保險金自99年5月3日之後及第二次住院保險金自同年9月
28日之後的利息等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
參、原告主張於88年11月29日與被告訂有系爭醫療險、系爭健康
險契約，為被告所不爭執，並有保單號碼000000000000號保
險單為證；又原告分別因「冠狀動脈心臟病、高血壓性心臟
病、糖尿病血糖控制不良、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、逆
流性食道炎」及「冠狀動脈心臟病、高血壓性心臟病、糖尿
病血糖控制不良」等疾病，在系爭醫院接受治療並各自99年
3月16日起至同年4月1日止、99年7月26日起至同年8月3日止
，分別住院17日、9日，為被告所不爭執，亦有系爭醫院診
斷證明書2紙在卷可憑；被告於99年5月3日、99年9月28日業
向原告提出前揭第一次住院以5日、第二次住院以6日計算之
保險金19,135元、22,500元，業經原告拒絕受領，原告對此
並不爭執，且有三商美邦人壽保險股份有限公司99年5月3日
（99）三理字第0187號函、99年9月28日（99）三理字第022
5號函在卷足稽，上揭事實皆堪信為真。惟原告主張給付保
險金為被告所否認，並以上開情詞置辯，是本案爭點所在厥
為：原告住院天數應以幾日計算始為合理？若被告需給付原
告保險金，其遲延利息應自何時起算？
一、住院天數第一次住院應以5日、第二次住院應以6日計算始為
合理。
（一）按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用
之辭句，民法第98條定有明文。又按當事人立約時之真意
，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真
意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。
最高法院17年上字第1118號判例要旨參照。經查：本件依
系爭醫療險第2條第5項、系爭健康險第2條第6款約定，所
謂「住院」係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，
必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療者」，是訂約雙方已合意所謂「住院」必須同時
具備「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫
院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受
診療」等要件，始可認為係兩造所約定之「住院」，堪可
認定。是並非只要有「住院的事實」即符合系爭醫療險及
系爭健康險之危險發生事由，亦非只要「住院」即可推定
有「住院之必要性」，尚需此「住院之事實」符合「必須
入住醫院診療」始足當之。再按當事人主張有利於己之事
實，就其事實有舉證之責，民事訴訟法第277條前段定有
明文。是依舉證責任分配原則，主張權利存在之人，既對
權利發生之要件事實負有舉證責任，本件原告請求住院保
險金，自應對有住院之必要性，負舉證責任，先予敘明。
（二）本件原告第一次住院及第二次住院經醫師診斷需住院治療
，是原告住院時所接受之療程必定與控制或治療上揭疾病
具有密切之關聯性，苟原告住院所接受之醫療與原告住院
之病情無關，又或原告住院所接受的醫療並非住院始得為
之，一般門診或在家也可自行為之者，則應認並無住院之
必要性。經查：本件原告第一次住院其護理診療紀錄第一
日（99年3月16日）為：「病人自覺胸悶及左大腿疼痛」
；第二日為「現病人血糖為206mg/dl、暫無胸痛」；第三
日「現血糖為286mg/dl、暫無疼痛不適」；第四日為「現
暫無疼痛不適、血糖為135mg/dl」；第五日為「現暫無不
適、無疼痛情形、血糖為91mg/dl」，直到第十七日，除
第一日病人主訴胸痛外，其他並無胸部疼痛之情形，有護
理診療紀錄表在卷可憑。本件原告既因冠狀動脈心臟病、
高血壓心臟病、糖尿病血糖控制不良等因素住院，且於99
年3月16日到醫院主訴有胸痛之現象，衡情，原告應接受
檢查心臟是否有「缺血性變化」，若懷疑有缺血性的變化
則應進行心導管之檢查之治療，行政院國軍退除役官兵輔
導委員會台中榮民總醫院99年11月26日中榮醫企字第0990
021338號函亦同此見解。然本件原告自始至終皆未接受心
導管檢查，且只有住院當天主張胸痛，之後並無胸痛之情
形，堪認原告雖有心臟病史但情況並不危急，亦無缺血性
變化之情形，依常理觀之，如只要服藥即能控制病情，是
否有住院之必要性則屬有疑，況究竟有何原因原告不能自
行在家服藥而須住院服藥，原告對此未見說明，因此，應
認原告所稱住院天數按17日計算，並不可採。另按未罹患
糖尿病之正常飯前血糖值應界於70~110mg/dl，飯後血糖
值應低於140mg/dl，有中山醫學大學附設醫院糖尿病教
室之「認識糖尿病」之文附卷可憑，而本件原告住院第5
日血糖值為91mg/dl，已落至正常值範圍，堪認已無住院
控制血糖之必要。雖原告於99年3月23日之護理紀錄記載
「潛在性危險性不穩定血糖濃度」，然此係因原告外食所
致，有護理紀錄在卷可憑，顯見住院並未對原告之飲食控
制起積極之作用，亦堪認原告於住院第5日之後已無住院
之必要。又雖原告於99年3月22日之護理紀錄記載「訴大
腿疼痛」，然此與原告住院治療「冠狀動脈心臟病、高血
壓性心臟病、糖尿病血糖控制不良、十二指腸潰瘍、糜爛
性胃炎、逆流性食道炎」並無積極關聯性，參諸原告住院
期間只對血糖進行檢測，並無其他針對心臟疾病之積極治
療醫護行為，是原告既於住院第2日起即無胸痛之現象，
僅吃藥即可穩定病情，加上血糖控制已於第5日落入正常
值，應認第一次住院自第六日即99年3月21日起已無住院
之必要無訛。
（三）原告第二次住院係因原告至門診主訴「一個月以來胸痛及
呼吸困難」所致，醫師對原告曾施以心電圖等檢測，並無
發現甚大異狀，病歷記載若持續胸痛則應做心導管治療，
並開立口服藥劑予原告，有99年7月26日至99年8月3日全
民健康保險出院病歷摘要內容在卷可憑，是堪認醫師雖讓
原告住院觀察，但原告於住院當天並無生命危急或其他非
住院難以治療之傷害等情事，應可認定。又原告於住院期
間完全拒絕接受心導管之治療，且並無持續胸痛之現象，
則是否須住院9日即屬有疑，尚需原告提出其他證據加以
佐證。惟查：原告除於99年7月26日測得空腹血糖值為115
mg/dl、同年7月27日測得血糖值為218mg/dl外，別無其
他血糖監測之紀錄，而其住院治療過程並無針對原告心絞
痛進行任何介入性冠狀動脈積極之治療，亦無急性發作之
情況，有原告99年7月26日至99年8月3日全民健康保險出
院病歷摘要內容在卷可按，且原告並未提供其他護理診療
紀錄單以及病程紀錄可資審認，是原告雖因胸痛住院，並
主訴有「冠狀動脈心臟病、高血壓性心臟病、糖尿病血糖
控制不良」之疾病，但住院期間卻只有吃藥而沒有施以心
導管治療，且原告亦無法證明確實其血糖有必須住院始能
有效控制之情狀，是原告第二次住院雖經醫生診斷而入院
，原告卻未能舉證有何住院之必要性，應可認定。惟本件
被告既自承原告在住院6日內有住院診療之必要，堪認兩
造皆認原告第二次住院於99年7月26日至同年7月31日符合
系爭醫療險與系爭健康險之「住院」之定義，應無疑義。
（四）又查，原告於98年10月6日曾因「冠狀動脈心臟病、不穩
定型心肌梗塞、糖尿病血糖控制不良」於系爭醫院住院至
98年10月20日止，原告入院後醫師即施以心電圖監測、心
臟肌每檢測，並給予抗凝劑與血管擴張的靜脈輸液給藥，
配合其他降血壓、降血脂、降血糖藥物治療，因效果不顯
著，故醫師曾建議原告接受進一步的心導管檢查與治療。
有99年中保險小字第4號案卷系爭醫院99年6月11日澄高字
第990240號函在可憑，是原告既於5個月後即99年3月16日
再度因胸口悶痛之情形就診，參諸前開藥物治療效果不顯
著，當思積極改採心導管或其他較有效之治療方式，但原
告卻未為之，又原告99年7月26日再度因為前開症狀就診
，仍未改採心導管或其他較有效之治療方式，顯與一般人
積極維護自身身體健康，亟思復原之情形未合，是原告抗
辯係因病情有好轉才未接受心導管檢查云云，即不可採。
而被告抗辯原告屢次住院皆未積極接受心導管檢查，卻只
是一再地住院、一再地服藥等語，應堪採信。參諸保險契
約為一商業契約，惟保險制度之本質係將個人損失直接分
散給向同一保險人投保之其他要保人，間接分散給廣大之
社會成員之制度，具社會互助性質，為維公眾之權益，並
平衡契約雙方之利益，原告既不能證明有何住院長達17日
、9日之必要性，是被告抗辯原告住院並未採行積極之治
療，第一次住院之必要性應縮短為5日、第二次住院必要
性應縮短為6日，即屬可採。
二、利息自原告受領遲延時起，即不可再請求。
（一）按債權人對於已提出之給付，拒絕受領或不能受領者，自
提出時起，負遲延責任。在債權人遲延中，債務人無須支
付利息，民法第234、238條定有明文。經查：被告已於99
年5月3日、9月28日通知原告領取第一次住院、第二次住
院之保險金支票，是堪認被告已提出給付，原告拒絕受領
，自屬受領遲延，是原告請求第一次住院保險金自99年5
月3日起，第二次住院保險金自99年9月28日日起，均至清
償日止，按年息10%計算之利息，即屬無據。
（二）又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後
15日內給付之，保險法第34條定有明文，本件系爭醫療險
第18條、系爭健康險第16條內容亦同。惟查：原告並未請
求交齊文件日起至99年5月3日、9月28日之遲延利息，亦
未能證明被告在收齊文件後至99年5月3日、9月28日通知
原告領取保險金之日止，有何給付遲延之情事，是綜上所
述，原告所為之利息請求，皆屬無據。
三、綜上所述，本件原告雖因胸痛住院，然原告顯已知光以藥物
治療並不能積極控制病情，仍拒絕接受積極治療，又住院雖
讓原告血糖漸趨穩定，但原告仍常外食致血糖升高，顯見住
院並未能對原告之飲食控制起積極之作用，原告既未盡其照
護自身健康之協力義務，又不願意接受心導管之治療，自難
認原告所提之住院天數，確有其必要性。本院審酌原告之血
糖已於第一次住院之第五日控制於正常值，以及第二次住院
原告雖未能證明有何住院之必要性，惟被告同意原告以6日
計算住院天數等情，認原告第一次住院應以5日計算為18,75
0元（1500x5+1500x5+750x5=18750），第二次住院應以6日
計算為22,500元（1500x6+1500x6+750x6=22500）為適當，
逾此範圍，難認有據，不予准許。又被告既已於99年5月3日
、9月28日通知原告受領第一次住院金額以5日計算為19,135
元、第二次住院以6日計算為22,500元之保險金額，為原告
拒絕受領，堪認原告請求給付第一次住院保險金自99年5月
3日，第二次住院保險金自99年9月28日起，均至清償日止之
遲延利息即屬無據，又原告既未請求99年5月3日、9月28日
前之遲延利息，本院自無從審酌。從而，原告請求被告給付
第一次住院保險金18,750元，第二次保險金額22,500元，
於此範圍內為有理由，為有理由，應予准許，其逾此部分之
請求以及利息之請求，皆為無理由，應予駁回。
肆、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊方法及未經援用之證據，
經本院審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此
敘明。
伍、本件為訴訟標的金額在100000元以下之小額訴訟，於原告勝
訴部分，應依職權宣告假執行。並確定訴訟費用額1000元，
依比例由被告負擔400元，餘600元由原告負擔。
陸、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民
事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第79條、第436條之
19第1項、第436條之20，判決如主文。
中華民國100年1月28日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官呂明坤
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，
向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決
所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違
背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國100年1月28日
書記官