裁判字號：臺灣高等法院106年醫上易字第7號民事判決
裁判日期：民國107年01月10日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決106年度醫上易字第7號上訴人 范淑銀 訴訟代理人 朱昭勳 律師
胡嘉雯 律師 劉璧慧 律師被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院法定代理人 洪冠予 被上訴人 陳泰昌 共同訴訟代理人 古清華 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國106年6月15日臺灣新竹地方法院105年度醫字第3號第一審判決提起上訴，本院於106年12月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊因患有子宮肌瘤，於民國103年6月18日至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（下稱臺大新竹分院）住院，翌日接受該院婦產部醫師即被上訴人陳泰昌負責操刀之腹腔鏡子宮全切除手術（下稱系爭手術），手術後裝設導尿管，但於同年6月25日出院前拔除。嗣103年7月7日伊起床後發現床單浸溼有漏尿現象，同年7月9日住院檢查，發現伊膀胱有1.6公分破洞，陳泰昌醫師解釋或因電燒、或因縫合傷口不慎觸及膀胱所致，除向伊道歉外，並建議掛尿袋3個月使傷口自動癒合，伊接受建議於103年7月14日出院。因伊之傷口未見好轉，經慈濟醫院泌尿科主任 郭漢崇 醫師確認伊之膀胱有破洞無法癒合，建議由陰道進行瘻管手術，如不成功再進行剖腹手術，伊於103年11月19日及104年3月9日至慈濟醫院進行兩次膀胱修補手術，是本件顯然因陳泰昌之醫療行為有疏失致伊受傷害，依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第195條第1項及醫療法第82條規定，陳泰昌應對伊所受傷害負侵權行為賠償責任，臺大新竹分院為其僱用人，應按民法第188條規定負連帶賠償責任。爰請求被上訴人連帶賠償醫療費用新臺幣（下同）20萬9,204元、看護費用5萬8,000元、增加生活支出費用5萬6,000元、就醫交通費1萬0,792元、不能工作損失2萬9,145元、精神慰撫金113萬6,859元，合計150萬元。聲明：被上訴人應連帶給付上訴人150萬元，及自擴張聲明狀送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人150萬元，及自擴張聲明狀送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、被上訴人則以：陳泰昌醫師於103年6月16日門診時已向上訴人說明系爭手術之可能後遺症與風險，包含可能損傷鄰近子宮之輸尿管，上訴人當場表示瞭解並同意接受手術治療，伊於上訴人103年6月18日入院時交付詳細「腹腔鏡手術子宮說明暨同意書」，經上訴人親自簽署，是上訴人於手術前即知包含輸尿管損傷之手術風險。嗣上訴人於103年6月19日手術後並無異狀，且「住院病人身體評估記錄」顯示上訴人於103年6月20日排尿狀態為自行解尿、排尿正常，上訴人在103年6月25日拔除導尿管，當日之護理紀錄記載上訴人在無導尿管情況下得自行排尿正常，並無頻尿之紀錄，至103年6月25日出院時均未發生頻尿情況，足證上訴人事後出現陰道瘻管，並非陳泰昌於系爭手術中割傷膀胱所導致，故上訴人手術後發生輸尿管傷害，並非陳泰昌有疏失或過失所致，況陳泰昌為上訴人進行系爭手術，本即存在輸尿管傷害之手術風險。陳泰昌為上訴人進行系爭手術過程與各項步驟，均符合現今婦科手術之臨床水準與醫療常規，並無疏於注意之處，此經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定明確，鑑定意見復指出上訴人所稱之膀胱損傷、陰道瘻管，屬於醫師無法完全避免之手術後遺症與併發症，非施行手術醫師之過失所致。上訴人之陰道瘻管，為其原有之子宮肌腺瘤問題、手術後留置尿管及上訴人泌尿道感染所致，與系爭手術無因果關係。至於泌尿科醫師 王松桂 之回函，純屬其個人無證據之推斷，且其未參與系爭手術，更未參閱系爭手術紀錄與病歷，故其回函不足採。另上訴人請求醫療費用賠償，除未說明計算數據外，有多筆重複計算，且上訴人未依陳泰昌醫師建議，而另外多次施行修補手術仍無法使瘻管癒合，在其他醫院支出之醫療費用，顯與陳泰昌及臺大新竹分院無因果關係，又上訴人請求之看護費、增加生活支出費用、交通費、工作收入損失及精神慰撫金等，均與系爭手術無關，是上訴人本件請求，顯無理由等語，資為抗辯。被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。
三、查上訴人於103年6月16日至臺大新竹分院門診，經陳泰昌診斷罹患子宮肌腺瘤，建議手術治療，上訴人於103年6月18日入院，於手術前簽署「手術同意書」，翌日由陳泰昌施行系爭手術，至同年6月25日出院，嗣同年7月1日門診復診檢查有泌尿道感染，同年7月9日再住院，於同年7月11日進行膀胱鏡手術檢查，發現有陰道瘻管，同年7月14日出院，於同年7月30日再次門診復診，上訴人另於103年11月9日至花蓮慈濟醫院住院，同年11月11日接受膀胱陰道瘻管修復手術，於103年11月20日出院，嗣因陰道膀胱瘻管復發，於104年3月10日再至花蓮慈濟醫院施行腹部膀胱陰道瘻管修復手術，手術後檢查仍有細小瘻管等情，有臺大新竹分院診斷證明書、花蓮慈濟醫院診斷證明書、系爭手術同意書等為憑（見原審醫調卷第14至16、122至124頁），且為兩造所不爭執（同上卷第112頁），可信為真。
四、上訴人主張系爭手術因陳泰昌醫師有醫療疏失，致伊受有傷害，臺大新竹分院為陳泰昌之僱用人，故其等應依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第195條第1項、第188條及醫療法第82條規定，對伊負連帶賠償責任云云；為被上訴人所否認，並以前詞置辯，經查：
㈠按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間，
須具有相當因果關係，而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決要旨參照）。又醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形，有最高法院100年度台上字第328號判決要旨可參。
㈡就上訴人於系爭手術後發生膀胱損傷及陰道瘻管之成因、傷
口大小、陳泰昌之醫療行為有無符合醫療常規等，經另案由臺灣新竹地方法院檢察署（下稱新竹地檢署）檢送刑事偵查卷宗及臺大新竹分院上訴人之就診病歷及醫療光碟等資料委託醫審會鑑定，其鑑定意見認：「…㈠所有腹腔鏡輔助全子宮切除手術，手術進行中必須分離子宮頸、陰道與膀胱…，才能施行全子宮切除，而此項步驟是否成功而不傷到膀胱，與病人是否曾經接受過剖腹生產、骨盆腔黏連、子宮內膜異位症、子宮肌腺瘤（如本案）、子宮肌瘤、敗血症、惡性腫瘤或曾經接受放射治療有關，膀胱機能不良也是另一因素…。一旦病人有以上危險因素，接受腹腔鏡輔助全子宮切除手術後即可能發生膀胱損傷、陰道瘻管，本案病人於手術後，由於排尿功能不佳，曾繼續留院使用尿管留置訓練5天（103年6月20日至6月24日），間接影響其傷口癒合。7月1日病人手術後回診又合併泌尿道感染，更會造成膀胱組織缺血性壞死而導致瘻管形成。㈡⒈7月11日病人至臺大新竹分院泌尿科接受賴醫師膀胱鏡檢查，結果於膀胱底發現一開口，該開口為瘻管，手術紀錄並無記載大小（並無瘻管為0.5公分或
1.5公分之紀錄）。⒉接受腹腔鏡輔助全子宮切除手術時，必須先分離子宮頸、陰道與膀胱…，才能切除子宮。手術切除過程中，必須使用電燒以利止血與切除，若組織缺損薄弱，形成血腫而壓迫血流循環，造成組織壞死，最後會形成膀胱損傷…；若病人癒合過程中，無上述變化，膀胱損傷即會癒合。腹腔鏡輔助全子宮切除手術使用電燒為醫療必要手段以分離組織，但其並非唯一因素；另手術傷口或膀胱發炎，亦為導致損傷的重要因素。過度剝離、電燒及發炎，均可能造成膀胱損傷，組織過度剝離、電燒是主要及前行因素，發炎是次要及後發因素。㈢⒈膀胱損傷於腹腔鏡輔助全子宮切除手術，約佔1.0%至1.8%，其中33%至62.5%屬於病人曾接受剖腹生產者，可見此手術無法完全避免膀胱損傷及其後遺症與併發症…。⒉膀胱陰道瘻管發生率，約佔所有全子宮切除的1/1300…，其發生原因與膀胱損傷有關，加上傷口發炎、膀胱及泌尿道感染而產生。是故病人術後膀胱損傷雖可能與手術有關，但屬現代醫療至今仍無法完全預防與避免之併發症，病人於7月11日接受膀胱鏡檢查，結果於膀胱底發現一開口，並無發現在膀胱內有存在縫線，故無縫合時針刺及膀胱之事實。⒊至於本案造成膀胱陰道瘻管之確切原因，究係手術電燒或傷口發炎所造成，則無法單從病歷紀錄得知。㈣依病歷及手術紀錄記載，並綜合前述㈠、㈡、㈢之鑑定意見，本案陳醫師對病人施行腹腔鏡全子宮切除手術過程之醫療處置，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。…」，有鑑定書可稽（見原審醫調卷第175至181頁），是依鑑定意見可知施行腹腔鏡輔助全子宮切除手術之病患，倘有接受過剖腹生產、骨盆腔黏連、子宮內膜異位症、子宮肌腺瘤、子宮肌瘤、敗血症、惡性腫瘤、曾經接受放射治療或本身膀胱機能不佳者，即有可能發生膀胱損傷、陰道瘻管之情形。而陳泰昌醫師對上訴人施行腹腔鏡全子宮切除手術之醫療處置過程，已盡其必要注意義務，係符合醫療常規，未發現其有何未盡善良管理人注意義務之情形。
㈢雖上訴人稱陳泰昌曾於手術後向伊坦承膀胱破洞傷口可能是
手術進行中不慎觸及所致，其於偵查中亦自承上情，可見陳泰昌應有醫療疏失，而鑑定意見僅認切除子宮部分合乎醫療處置，但就伊之膀胱破洞是否為系爭手術之疏失所造成、有無因果關係，及膀胱當下有損害卻未立即採取處置是否符合醫療常規等並未認定，況鑑定意見已表示無法排除膀胱破洞為系爭手術中之電燒行為所致，另依泌尿科醫師王松桂之函覆內容亦可知應是陳泰昌於系爭手術中不慎觸及膀胱造成損傷，且其未發現膀胱破損立即採取補救措施，應為手術進行中稍加注意即可避免之事，其卻疏於注意，自有違反善良管理人應盡注意義務之醫療過失云云；然依上訴人之病人身體評估紀錄，上訴人之泌尿系統在手術後之103年6月20日至22日均記載「排尿/狀態/性狀：自解/正常/正常」（見原審醫調卷第132頁、本院卷第129至131頁），上訴人於103年7月9日至台大新竹分院門診時表示係手術後之103年7月7日始發生尿失禁，有住院摘要可參（本院卷第135頁），是上訴人於103年6月19日系爭手術施行過程中並未發生尿液滲流之情形，雖上訴人於103年7月11日接受膀胱鏡檢查，結果於膀胱底發現一開口，惟未存有縫線，自難認縫合時有針刺及膀胱之事，應可排除陳泰昌於手術中電燒不慎觸及或縫合時針刺上訴人膀胱導致破洞之可能。故鑑定意見認陳泰昌為上訴人施行系爭手術時，其醫療處置均符合醫療常規並無疏失之處，應屬可採。又膀胱陰道瘻管之發生，與膀胱損傷、傷口發炎、膀胱及泌尿道感染均有關聯，組織過度剝離、電燒、發炎又為造成膀胱損傷之可能因素，而導致上訴人膀胱陰道瘻管之原因，依照病歷紀錄，並無法確認究為手術電燒或傷口發炎所致，且無論原因為何，腹腔鏡輔助全子宮切除手術後之膀胱損傷，屬現代醫療至今仍無法完全預防與避免之併發症，此由國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下榮民總醫院）婦產部資料、子宮全切除手術說明書均載明子宮全切除手術之風險包含感染、傷口癒合不良、膀胱輸尿管損傷、尿路陰道瘻管等可得證明（見原審醫調卷第148至153頁），則被上訴人辯稱系爭手術後上訴人發生膀胱陰道瘻管，係無法避免之風險，應可採信。至於泌尿科醫師王松桂於原審函覆稱：「…范淑銀女士確於103年8月18日至本院所門診，主訴為膀胱陰道瘻管，因疾病需手術修復，已超過本診所服務範圍，因此僅提供醫療咨詢，沒有任何治療。…有關膀胱陰道瘻管的原因，本人曾開刀治療過幾例膀胱陰道瘻管的病人，全部都是婦產科醫師在施行子宮切除手術時傷到膀胱，在縫合時沒有請泌尿科醫師修補膀胱傷口，致尿液外滲使子宮切除後陰道端的縫合傷口浸泡在尿液中無法癒合，於縫線吸收後傷口破裂，尿液由陰道滲漏出來，膀胱的傷口和陰道傷口相通而形成瘻管，范女士的病情判斷也是如此形成的。…」（同上卷第211至213頁），可知王松桂醫師並未對上訴人之病情實施診查、治療，其對上訴人之病情診斷僅依上訴人之單方主訴，提供醫療上之諮詢，而對上訴人之膀胱陰道瘻管形成原因，並無實據僅屬推論，自難採為有利上訴人之認定依據，是上訴人主張陳泰昌實施系爭手術，有違醫療常規云云，應屬無據。
㈣上訴人另稱手術同意書僅提及腹腔鏡手術/醫療處置之風險
為電燒併發症、泌尿道併發症，但伊所受損害為膀胱破損，經診斷為膀胱陰道瘻管，與手術同意書所載之併發症不同，陳泰昌於手術前未告知會有上開症狀之產生，或解釋有此類手術風險之可能，伊對手術後發生之漏尿症無法預期，亦無法認伊所受損害屬此類手術併發症，陳泰昌手術前未告知相關併發症及後遺症為何，事後又誤判傷勢，未提供專業合理意見，刻意隱瞞手術過程中有疏失，僅建議採取保守治療，反使伊失去最好之醫治時點，有違反善良管理人注意義務云云。然而：
⑴醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬
或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定有明文。立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師在一般情形下為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：①診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。②建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。③治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。④治療之成功率（死亡率）。⑤醫院之設備及醫師之專業能力等事項，且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。
⑵上訴人自承於103年6月16日至臺大新竹分院門診，經陳泰昌
診斷罹患子宮肌腺瘤，建議手術治療，安排於103年6月19日施行系爭手術，上訴人自門診至施行手術止，有3日時間可考慮是否進行系爭手術，上訴人亦不否認其於系爭手術前簽署腹腔鏡手術（子宮、肌瘤、附屬器）說明暨同意書，且手術同意書記載：「…立同意書人已經與醫師討論過接受這個手術或醫療處置的效益、風險及替代方案，對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行該項術式或醫療處置。本人（或家屬）已經仔細閱讀過本文件，經必要的詢答之後，已充分了解其內容並同意遵守。」，並經上訴人及其配偶於103年6月18日下午17時15分在「立同意書人」欄位簽名（見原審醫調卷第122至124頁），足見上訴人於翌日接受系爭手術施行前，有時間閱讀該手術同意書，且其已簽名表示其對醫師之說明已充分了解。另手術說明書亦詳載：「手術/醫療處置風險：（沒有任何手術或醫療處置是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）…⒊電燒併發症：腸道、膀胱、輸尿管造成燒灼性組織壞死，有時須剖腹探查…。⒋泌尿道併發症：膀胱可於置放套針時、剝離膀胱時，或於膀胱懸吊術時受損。膀胱受損時需置放少7-14天的導尿管及預防性抗生素以利癒合…。⒎傷口感染、傷口裂開：…膀胱感染…。」等有關手術之風險，足見陳泰昌醫師已就系爭手術內容、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副作用、治療成功率等，詳實告知上訴人，並無侵害上訴人醫療自主決定權，應可認定。此外，並無其他積極證據可證明上訴人於臺大新竹分院接受陳泰昌醫師進行系爭手術及診治時，陳泰昌有何未盡醫療及風險說明、告知義務，及有何未善盡醫療上必要注意義務、違反醫療常規之情形。
㈤陳泰昌於系爭手術前已告知上訴人會有輸尿管損傷之風險，
經上訴人同意瞭解後始施行系爭手術，而陳泰昌為上訴人施行系爭手術之過程，均符合現今婦科腹腔鏡手術臨床醫學常規，於系爭手術中上訴人並未發生輸尿管損傷傷害及瘻管、漏尿之情形，陳泰昌施行系爭手術符合醫療常規，並無疏失，而上訴人於系爭手術後始衍生之膀胱損傷、陰道瘻管，屬醫師無法完全避免之手術後遺症與併發症，為系爭手術之風險與後遺症之一，亦為醫審會鑑定意見所認定，是上訴人主張陳泰昌醫師及其僱用人臺大新竹分院應依民法侵權行為及醫療法第82條規定負連帶賠償責任，尚屬無據。
五、綜上所述，上訴人依民法侵權行為及醫療法第82條規定，請求被上訴人連帶賠償150萬元，及自原審擴張聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回，原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，認與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年1月10日
民事醫事法庭
審判長法官魏麗娟
法官朱耀平法官潘進柳正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國107年1月12日
書記官廖婷璇