裁判字號：臺灣臺北地方法院90年重訴字第3008號民事判決
裁判日期：民國92年12月17日
裁判案由：損害賠償
臺灣臺北地方法院民事判決九十年度重訴字第三００八號
原告己○○○
戊○○丁○○庚○○辛○○兼共同訴訟代理人壬○○被告甲○○
丙○○被告國立台灣大學醫學院附設醫院法定代理人乙○○右三人共同訴訟代理人 林順益 律師右當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國九十二年十一月二十四日言詞辯論終結，判決如左：
主文被告應連帶給付原告己○○○、庚○○、辛○○、戊○○各新台幣貳拾萬元、原告丁○○新台幣貳拾捌萬壹仟壹佰元、原告壬○○新台幣貳拾壹萬元，及均自民國九十年十一月三十日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告連帶負擔六分之一，餘由原告己○○○、庚○○、辛○○、戊○○、壬○○各負擔六分之一。
本判決第一項得假執行。但被告如分別以新台幣貳拾萬元為原告己○○○、庚○○、辛○○、戊○○，以新台幣貳拾捌萬壹仟壹佰元為原告丁○○，以新台幣貳拾壹萬元為原告壬○○預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應連帶給付原告己○○○新台幣（下同）壹佰伍拾萬元，庚○○壹佰叁拾萬元、辛○○壹佰叁拾萬元，戊○○壹佰叁拾萬元，丁○○叁拾玖萬伍仟陸佰元，新台幣壹佰叁拾壹萬元，及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息。並願供擔保請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告為被害人 黃雨 有之配偶及子女，被告為主治醫師丙○○、住院醫師甲○○及其所屬之國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）。民國八十八年十一月十八日原告壬○○發現父親 黃雨有 中風昏迷，送至台大醫院急診。同年十一月十九日進行頭部電腦斷層後，加護病房醫師表示係「缺血性腦中風」。同年十一月二十日，原告探病時甲○○醫師表示正施打「抗凝血劑」，雖可能有出血之副作用，但黃雨有平日已使用該藥，應不會發生該危險。同年十一月二十二日原告壬○○與辛○○發現黃雨有右側身體及頭部不斷發生抽動、抖動情形，且幅度頗大；護士通知被告甲○○，惟病歷上記載其並未作任何處理，且仍施打「抗凝血劑」肝素。同年月二十三日探病時原告壬○○與辛○○發現黃雨有全身癱瘓，雙腳不能抬高、膝關節亦無彎曲等動作；被告丙○○醫師向原告辛○○表示再觀察二、三天，明日再作電腦斷層。同年月二十四日， 黃瑞雄 醫師要求被告甲○○醫師立即作頭部電腦斷層， 戴伯安 醫師向原告壬○○表示發現腦部出血，已無法手術，且是施打抗凝血劑所造成。病歷上記載至該時始停止施打抗凝血劑。同日黃瑞雄醫師檢視電腦斷層片後向原告壬○○表示黃雨有沒救了。同日同一組醫療小組醫師表示醫院對黃雨有有疏失，隔日又表示醫院在處理及打針上有疏失。同年十一月二十五日高明見醫師亦表示黃雨有沒救了；同日 許寬立 醫師亦表示已無法開刀，黃雨有旋於同年十二月三日死亡。縱上過程，足證被告判斷錯誤，未立即照頭部電腦斷層、亦未立即停止施打抗凝血劑，此注意義務、作為義務之違反，致黃雨有因腦出血嚴重，無法救治致死。被告之過失行為，與黃雨有之死亡，有相當因果關係，此已涉業務過失致死責任至明。
（二）被告責任及請求權基礎：１被告甲○○係住院醫師，施打抗凝血劑卻不受醫療小組其他成員的節制。
２急診室加護病房之主治醫師有丙○○及 蔡光超 二人，彼此輪值各一星期，此種
制度不能掌握病患之病情變化。黃雨有右側肢體有抽動、抖動情形被告甲○○醫師無任何處理，主治醫師卻不斥所屬醫師立即檢查，此同有重大過失。次日黃雨有全身癱瘓，被告丙○○醫師僅表示明日再照電腦斷層，亦有疏失、延誤。
３被告甲○○、丙○○醫師過失情節，已超出醫療行為容許之危險範圍外，亦非
屬適當的醫療上裁量，業務過失至人於死，責任昭然。而被告之過失行為，與被害人黃雨有之死亡有相當因果關係，被害人家屬爰依法請求損害賠償。
４依民法第一百八十四條、第一百八十五條、第一百八十八條、第一百九十二條及第一百九十四條之規定被告應負共同侵權行為所應負之連帶賠償責任。
５雙方係成立醫療契約，被告依民法第五百三十五條應負善良管理人之注意義務
，被告醫院應就醫師之過失與自己之過失負同一責任，而依不完全給付之加害給付債務不履行規定，負損害賠償責任。
（三）被告應連帶賠償項目：１慰撫金：原告己○○○壹佰伍拾萬元，庚○○、辛○○、戊○○及壬○○各壹佰叁拾萬元；丁○○因為 張秀峰 收養爰僅請求貳拾萬元。
２靈骨塔費用壹萬元，由壬○○支付。
３超薦法會費用及功德金玖萬壹仟陸佰元，由丁○○支出。
４葬儀社及靈車費用壹拾萬肆仟元，由丁○○支出。
（四）對被告抗辯之陳述：１依被告所稱近八十歲之病人死亡率可達百分之四十，反面推論仍有百分之六十
病患不會死亡。原告自行延請之會診醫師為黃瑞雄教授、高明見教授及許寬立教授，皆是台大醫學院之教授，豈有會診不實之虞。
２原告延請之醫師會診後均表示黃雨有已無法救治，原告才於八十八年十一月二
十五日夜正式簽下「拒絕急救同意書」，其上寫明在病患心臟、呼吸停止後，才無庸再為一切急救處置，惟氣管內管插入、心臟體外按摩、急救藥物注射等仍在急救處置程序內。而氣管內管插入已實施，何來因家屬事先同意拒絕急救而死亡。
３本件被告醫師有用藥錯誤、用藥不當之過失：
「抗凝血劑」造成出血之危險性極高，且非絕對必要之用藥，應先告知家屬出血副作用後，方得為之；甚者有出血傾向，應立即停止施打抗抗凝血劑，否則出血更形嚴重，而在有出血傾向，仍續施打抗凝血劑，即係用藥錯誤、用藥不當。縱若使用，亦應注意：⑴仔細選擇病患；⑵用藥之劑量apTT值不可超過
1.7倍，以免出血發生；⑶應事先告知家屬抗凝血劑有出血副作用；⑷使用後病情於三天內沒有進步或有出血傾向，應立即停止施打抗凝血劑。惟被告皆違反上述注意事項。
４被告醫師有診斷錯誤、延誤檢查、延誤救治時機之過失：
黃雨有於八十八年十一月二十二日時已發生肢體抽動、抖動等癲顯症狀，血壓已突然升高至200毫米汞柱左右，惟被告對此等異常狀況，卻未依醫師手冊所提及注意事項及應有程序，立即為病人以電腦斷層檢查，顯有違反注意義務、作為義務。被告以目視觀察，判斷錯誤、過於輕率，漠視腦出血之癲顯症狀及後續之嚴重性，「繼續觀察」之說，已延宕救治時機，與醫療手冊注意事項相悖。黃雨有由癲顯發作到四肢癱瘓不再動彈的嚴重地步，被告仍續施打抗凝血劑，未予停藥，復未立即以電腦斷層檢查，致延誤救治時機，過失責任至明。被告為急診室加護病房醫師，當知僅以血液生化檢查，不足以檢驗是否已顱內出血。
５被告丙○○雖在本件初使用抗凝血劑時，尚未輪值擔任病患主治醫師，然而待
其接任主治醫師時，仍續使用抗凝血劑；甚者本件被害人在病況有異病情惡化下，丙○○仍續施打抗凝血劑，復未即以電腦斷層檢查病患，已有重大疏失。而被告甲○○當時亦在場，卻未立即停止注射亦有過失。當時有同一醫療小組醫師反對，被告卻未停止用藥。被告謂病歷上其他醫師及護士皆有紀錄，並不代表有告知原告使用抗凝血劑之風險。
三、證據：
（一）提出急診病歷、死亡證書、原告致台大醫院院長函文、收據、台大醫院醫療手冊、衛生署函、護理評估表、同意書、致衛生署長函、衛生署鑑定書、榮總及三總醫師函、台大醫院診斷證明書（以上皆影本）等件為證。
（二）聲請保全證據，請求台大醫院提出病歷原本。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）本件原告丁○○自認幼時為舅父張秀峰所收養，其對本生父親黃雨有之遺產並無繼承權，則有關黃雨有所發生之任何損害賠償等事宜，依法其亦無請求權。
（二）本件原告起訴主張被告甲○○及丙○○，應負共同侵權行為，缺乏依據。被告丙○○在決定使用抗凝血劑時，尚未擔任病患主治醫師；而被告甲○○當時僅係住院醫師，故自無庸就決定施打抗凝血劑之決策負責。且台大醫院選任受僱人及監督其職務之執行，均已盡相當之注意，此觀諸各種考核及會診行為，即可瞭然。
（三）本件被告對於黃雨有之醫療過程並無任何過失，依法即不負損害賠償責任，則原告請求支付殯葬費及慰撫金，於法應屬無據。所謂殯葬費用，係指收殮及埋葬死者之費用，並不包括超薦法會及超薦法會功德金。本件原告除請求過高之慰撫金外，復請求超薦法會開支四萬四千五百元及超薦法會功德金四萬七千一百元，此顯非正當。另葬儀社之費用如何並未附證物以供參考，於法亦屬無據。
（四）本件衛生署鑑定報告內容具有瑕疵：１有關注射抗凝血劑的使用適當性與時機部分，依據台大醫院之說明，認前開鑑
定書內容之陳述，未能明瞭當初進行抗凝血劑之實際臨床決策過程所致。是有關所提質疑本病患使用抗凝血劑之理由與時機，亦不適用於本病患等情，尚有誤會。
⑴病患十一月十九日，病情惡化開始使用抗凝血劑時，丙○○醫師尚未擔任病患
主治醫師，也未參與決策過程，而甲○○醫師僅係住院醫師，尚無決策權。鑑定報告所指兩人經驗不足等語，似未詳閱病歷表記載及了解當時臨床決策過程，導致有與事實不相吻合之責任認定陳述。
⑵使用抗凝血劑的臨床決定，係基於病患原本已經危急的病情，已進一步惡化至
危及生命的情況；在加護病房經整個醫療團隊主治醫師照會神經科醫師，判讀腦部電腦斷層檢查結果後，綜合病情研判，基於搶救生命，利多於弊的考慮下，所作之決定。其詳細決策過程與醫療上之理由如下：
①病患黃雨有先生入院前即有慢性心房顫動（Chronicatrialfibrillation）
病史，合併多次的心因型血栓性腦梗塞（Cardioembolicstroke）病變，並長期接受口服抗凝血劑（Coumadin）的治療。黃先生於000年00月00日因意識變化被送至台大醫院急診，經診斷為缺血性腦幹中風，於十一月十九日轉入急診加護病房。其後在十一月十九日午後出現昏迷指數下降，兩側瞳孔不等大，及瞳孔對光反射消失等進行性腦幹中風的現象。在追蹤電腦斷層攝影檢查後，判斷沒有明顯出血情況，與神經科醫師討論後，開始給予注射抗凝血劑(Heparin）的治療。綜合照會當時整體的臨床狀況，病患具有慢性心房顫動，合併多次的血栓性腦梗塞的病史，此次腦幹中風後病況持續惡化，伴隨著昏迷指數下降，兩側瞳孔不等大，瞳孔對光反射消失及血壓不穩定等危急症狀，臨床上即是所謂的進行性腦中風（Stroke-in-evolution），此類型的中風症狀在開始出現後的數小時至數天內仍不斷地持續惡化，需要更積極的處理與治療。尤其是此種後腦循環(Posteriorcirculation）的進行性腦中風，由於很容易直接破壞病人腦幹上的生命中樞，在臨床上屬於十分危急的狀況。在追蹤電腦斷層後，沒有出現明顯大範圍出血的情況下，為盡力挽救病人垂危的生命，於密切的安全監測下使用注射抗凝血劑來治療，實在是不得已但相對上較為合理的選擇。因此在經過神經科照會醫師會診後，決定在密切監測病人血液凝固時間的情況下，使用注射抗凝血劑來治療病人，並繼續追蹤病患狀況。
②急性缺血性腦中風的病人何時必須使用抗凝血劑來治療，目前尚無絕對的定論
。但目前公認可以使用抗凝血劑來治療的情況，包括：急性腦中風合併有急性心肌梗塞（Acutestrokewithacutemyo-cardialinfarction），心因型血栓性腦梗塞，進行性中風，頸動脈或椎動脈剝離（Carotidorvertebralarterydissection）引起之腦中風，及可能併發深部靜脈栓塞高危險群的病人。本案中病患具有慢性心房顫動，明顯合併多次再發的血栓性腦梗塞的病史，此次腦幹中風又演變為後腦循環的進行性中風，其病況已至危及生命之程度，當時的確必須考慮使用抗凝血劑來挽救病人垂危的生命。
③有關鑑定報告中指出，十一月十九日電腦斷層之報告有出血現象，不宜施打抗
凝血劑部份，特別說明如下：病患在使用抗凝血劑前追蹤的電腦斷層，小腦部分有出現腫脹（Suelling）及可能有非常輕微出血性栓塞（Hemorrhagictransformation）的現象，此一變化為血栓性腦梗塞發生後一週內常見的現象。許多研究的經驗及已知的證據顯示，此種栓塞後的輕微出血現象並非使用抗凝血劑絕對的禁忌症，而是必須仔細衡量病人的臨床病況及評估其治療上的需要，才能決定是否使用抗凝血劑來治療。此一治療原則，在教科書上及許多重要期刊的研究報告裡，都有明確地指示。本案中病患追蹤的電腦斷層結果，經過四位加護病房醫師，以及神經科照會醫師審閱，均判斷沒有明顯大片出血情況。雖然事後的放射線報告指出有輕微出血性栓塞的現象，但是在患者已經規則服用口服抗凝血劑的情況下，仍然發生進行性腦幹中風且惡化至生命垂危的地步，而且為進一步防止短期內血栓性腦梗塞再發而使病情更加嚴重的雙重考量下，建議繼續使用抗凝血劑來治療，實為不得不然，而且是相對上較好的治療選擇。此外，臨床醫師保持監測病患血液凝固時間，並追蹤病患狀況，即是為了儘可能地兼顧挽救病人垂危的生命，並確保使用抗凝血劑的安全這兩種情況。針對鑑定報告中，有關「大片梗塞」不宜使用抗凝劑部份，當時的情形為進行性腦中風且梗塞部位於「腦幹」，因此在考慮使用抗凝血劑的時機上與一般不建議使用的大面積之「大腦」梗塞情形完全不同。
④又針對「高血壓」不適合使用抗凝血劑部份，病患於十一月十九日接受抗凝血
劑注射時，血壓為164/94毫米汞柱，未達不建議使用抗凝劑之收縮壓大於200毫米汞柱或舒張壓大於120毫米汞柱之情況。之後監測病患之血壓，亦為未持續超過該標準。重症病患的治療，原本就極為困難。綜觀本病患使用抗凝血劑的決策過程，係基於積極搶救垂危病患之考慮，前後總共有多名臨床醫師依照當時的病情演變及電腦斷層攝影結果，都認為用抗凝劑才能即時挽救病人的性命。這樣的決定的出發點是為了拯救垂危的病患，也參酌了神經專科的專業意見，使用抗凝血藥物的劑量符合標準，也持續追蹤病患凝血時間，並無疏忽之情節。
２有關病患追蹤與腦出血的診斷部分，依據台大醫院之說明，即有關十一月二十二日發生抖動現象及追蹤電腦斷層之說明如下：
⑴鑑定書認定病患出現「抽搐」現象，從而指出有延遲診斷之虞，並未能夠參酌
當時之事實。護理紀錄全文應為：「手腳有抽動抖動，告知Dr.王，目前未處理，KeepObs」。當時臨床判斷過程與理由如下：護理人員通知甲○○醫師有關抖動現象時，王醫師即刻前往檢查病患，並非沒有反應。王醫師判斷當時發生之肌肉抽動抖動情況，為臨床上之「顫抖Tremor」或「肌肉抖動myoclonus」，是在一般腦部損傷之非特定性表現，而非「抽搐（Seizure）」，兩者之臨床意義與嚴重程度不同。王醫師當時的處置為囑咐護理人員，繼續觀察是否有繼續發現抽搐或相關變化（病歷記載：'KeepObs'），並非置之不理。因為當時判斷抽動抖動的情形，並非臨床上有特定意義與嚴重的抽搐。所謂的抽搐的發作有一定的表現，包括手腳強直性的大幅度擺動，伴隨牙關緊閉咬舌，以及意識變化。一般病患若出現抽搐以及相關神經學變化，且持續一段時間，醫師紀錄及護理記錄都會詳細記載發生與持續時間，部位，也會用抽搐（Seizure）或（Convulsion）此專有名詞。病患會伴隨呼吸及心律，以及意識等變化。醫師也會對病人施予抗抽搐用藥，以防止下一次抽搐產生。若該次抖動現象，為病患惡化之特定表現，理應反覆或持續出現，並伴隨其他臨床徵象。本段紀錄前後，病患生命徵象，意識狀態，與瞳孔檢查並無變化。病患當時並未接受任何抗抽搐藥物，也未有任何其他負責照顧之醫師或護理人員於病歷記載有其他抽搐動作之產生。凡此事實，佐證護理紀錄上的抖動，如同王醫師當時的判斷，為肌肉顫抖，而非抽搐現象。王醫師當時囑咐繼續觀察的做法，並沒有延誤診斷的情況。
⑵目前之臨床指引，僅建議使用抗凝血劑後，當發生「臨床上惡化」情形時，考
慮以電腦斷層追蹤。並無常規定期追蹤之指示。臨床醫師等在十一月二十四日約上午九至十點鐘因發現病人四肢肌力減退，昏迷指數持續下降，併瞳孔放大，立即主動安排第三次緊急電腦斷層診斷。電腦斷層結果顯示顱內出血，立即照會相關神經外科醫師。
⑶綜觀病患住入加護病房期間，除嚴重腦中風陷入昏迷之主要問題外，另有發燒
，與低血壓休克不穩定情形。加護病房醫師，除持續監視生命徵象，意識變化，瞳孔大小，凝血時間以外，也持續給予抗腦壓藥物，強心昇壓藥物，與廣效抗生素等，並多次照會神經內外科醫師會診，其目的即在全力搶救原已極端危殆之病患。若僅根據護理紀錄中之一句話，據以認定加護病房醫師有延遲診斷之虞，實非公允。
三、證據：
（一）提出病歷表、急診病歷表、檢驗累積報告、護理評估表、會診記錄、臺灣台北地方法院檢察署函、被告甲○○及丙○○學經歷、財力證明（以上皆影本）等件為證。
（二）聲請訊問證人蔡光超、 戴春暉 及 吳宗琳 。
（三）聲請就使用抗凝血劑之決策及病患追蹤二部分，委由衛生署或其他醫學中心重新鑑定。
理由
一、本件原告起訴主張：八十八年十一月十八日原告壬○○發現父親黃雨有中風昏迷，送至台大醫院急診。翌日進行頭部電腦斷層後，加護病房醫師表示係「缺血性腦中風」。同年月二十日，原告探病時被告甲○○醫師表示正施打「抗凝血劑」，雖可能有出血之副作用，但黃雨有平日已使用該藥，應不會發生該危險。同年月二十二日原告壬○○與辛○○發現黃雨有右側身體及頭部不斷發生抽動、抖動情形，且幅度頗大；護士通知被告甲○○，惟病歷上記載其並未作任何處理，且仍施打「抗凝血劑」肝素。同年月二十三日探病時原告壬○○與辛○○發現黃雨有全身癱瘓，雙腳不能抬高、膝關節亦無彎曲等動作；被告丙○○醫師向原告表示再觀察二、三天，明日再作電腦斷層。同年月二十四日，黃瑞雄醫師要求被告甲○○醫師立即作頭部電腦斷層，戴伯安醫師向原告表示發現腦部出血，已無法手術，且是施打抗凝血劑所造成。病歷上記載至該時始停止施打抗凝血劑。同日同一組醫療小組醫師表示醫院對黃雨有有疏失，隔日又表示醫院在處理及打針上有疏失。同年月二十五日許寬立醫師亦表示已無法開刀，黃雨有旋於同年十二月三日死亡。縱上過程，足證被告判斷錯誤，未立即照頭部電腦斷層、亦未立即停止施打抗凝血劑，此注意義務、作為義務之違反，致黃雨有因腦出血嚴重，無法救治致死。被告之過失行為，與黃雨有之死亡，有相當因果關係，此已涉業務過失致死責任至明。本件被告甲○○係住院醫師，施打抗凝血劑卻不受醫療小組其他成員的節制。另被告丙○○為急診室加護病房之主治醫師有丙○○其與另一位主治醫師蔡光超二人，彼此輪值各一星期，此種制度不能掌握病患之病情變化。
黃雨有右側肢體有抽動、抖動情形主治醫師卻不斥所屬醫師立即檢查，此同有重大過失。次日黃雨有全身癱瘓，被告丙○○醫師僅表示明日再照電腦斷層，亦有疏失、延誤。被告台大醫院為被告甲○○、丙○○之僱用人，自應與被告甲○○、丙○○醫師過失行為負擔連帶損害賠償責任。原告自得依據依民法第一百八十四條、第一百八十五條、第一百八十八條、第一百九十二條及第一百九十四條之規定，及債務不履行規定訴請被告連帶給付原告己○○○壹佰伍拾萬元，庚○○壹佰叁拾萬元、辛○○壹佰叁拾萬元，戊○○壹佰叁拾萬元，丁○○叁拾玖萬伍仟陸佰元，壬○○壹佰叁拾壹萬元及各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之利息。
二、被告則以：原告丁○○自認幼時為舅父張秀峰所收養，其對本生父親黃雨有之遺產並無繼承權，則有關黃雨有所發生之任何損害賠償等事宜，依法其亦無請求權。原告主張認被告係使用抗凝血劑不當而致被害人黃雨有死亡之部分，就使用抗凝血劑時，被告丙○○尚未輪值擔任病患黃雨有主治醫師，更未參與判斷決策，而另被告甲○○當時僅係住院醫師，尚無決策權，原告以丙○○及甲○○為被告請求損害賠償，顯乏依據。且本件被告 王竣立 、丙○○醫師對於黃雨有之醫療過程並無任何過失，依法即不負損害賠償責任，則原告請求支付殯葬費及慰撫金，於法應屬無據。另原告請求之損害賠償項目中，慰撫金顯屬過高外，復請求超薦法會開支四萬四千五百元及超薦法會功德金四萬七千一百元，並非屬殯葬費用，自不應准許。且觀諸各種考核及會診行為，被告台大醫院選任受僱人及監督其職務之執行，均已盡相當之注意，故自無庸依據民法第一百八十八條負擔連帶損害賠償責任等語置辯。
三、本件兩造不爭執事項：
（一）本件原告丁○○雖亦為黃雨有之子，但幼時為舅父張秀峰所收養。迄今收養關係仍有效存在中。
（二）本件原告等之被繼承人黃雨有，有高血壓病史數十年，並有慢性心房顫動病史。其於七十六年二月因缺血性中風造成左側偏癱及左眼半盲，且於八十二年十二月及八十五年二月兩度因左中大腦動脈梗塞造成偏癱和失語症。其平日在門診規則服用藥物，包含口服抗凝血劑（Coumadin1.25mgHS）、血小板抑制劑(Licodin250mgBID)等。另黃雨有於八十八年十一月十七日晚上九點入睡後被發現意識變化，眼睛睜大及呼吸型態變化，乃於翌日凌晨一時許送至台大醫院急診。送到台大醫院急診時，已呈重度昏迷狀態，其Glasgow昏迷指數為四分（E1M2V1），立即進行電腦斷層，在嚴重再發性栓塞腦幹中風診斷下，於當日凌晨一時五十分為保護氣道暢通接受氣管內插管後，開始使用呼吸器輔助呼吸，並於下午五時，轉入急診加護病房。同年月十九日上午十一時因發現黃雨有兩眼瞳孔放大為不等大，無反射現象，經重複電腦斷層，並照會神經科醫師後，在腦幹中風且持續惡化（strokeinevoluation）、心源性栓塞中風（Cardiogenicemboli），兩者皆為使用抗凝血劑之條件，及原口服抗凝劑（Coumadin）抗凝作用不足（PT時間15.2/11.9秒，預期應達23.8-29.8秒）之多重考慮下，醫療團隊於會診神經科專科醫師後，決定於下午五時將口服抗凝劑停止，改以靜脈注射抗凝劑肝素（Heparin）代替，以防止血栓繼續形成，及防止腦中風繼續惡化。而使用肝素（Heparin）係以每日一五０００單位持續注射，並每六小時監測凝血時間PT、PTT，以確定無過量之使用。同年月二十四日中午，因黃雨有再為追蹤腦部電腦斷層，因發現腦部出血，因此不再使用肝素，並照會神經科醫師，而神經外科醫師評估不適宜手術，故以支持性療法。由於病患黃雨有於同年十二月二日因持續呼吸衰竭及腦意識未恢復，在家屬同意下實施氣管切開手術，但於同年月三日下午十一時三十七分因持續性低血壓，家屬因事前已同意拒絕急救而宣布死亡。
（三）又原告就本件醫療糾紛曾對被告甲○○、丙○○醫師提出刑事告訴，又刑事案件偵查中，台北地方法院檢察署曾委請行政院衛生署審議委員會就甲○○、丙○○對於黃雨有之醫療過程中，有無應注意而不注意之業務過失為鑑定，並經行政院衛生署醫事審議委員會作成第九○三○四號鑑定報告，鑑定報告之結論，詳如本院卷第一宗第二一七頁、第二一八頁鑑定書所載。
四、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。民法第一百八十四條第一項定有明文。本件原告主張被告王竣立、丙○○有用藥錯誤、用藥不當及診斷錯誤、延誤檢查、延誤救治時機等之業務過失行為，並致黃雨有死亡自應負擔損害賠償責任。但被告辯稱：使用抗凝血劑時，被告丙○○尚未輪值擔任病患黃雨有主治醫師，更未參與判斷決策，而另被告甲○○當時僅係住院醫師，尚無決策權，且本件被告王竣立、丙○○醫師對於黃雨有之醫療過程並無任何過失等語。故本件之主要爭點即在被告王竣立、 馬惠民 是否有原告所主張之用藥錯誤、用藥不當及診斷錯誤、延誤檢查、延誤救治時機等之業務過失行為。經查：
（一）我國有關醫療事故係同一般侵權行為法則，為採取過失責任主義，如醫療機構或醫師對於未違反醫療衛生管理法規及診療護理規範、常規等，亦不負賠償責任，諸如在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果；或在醫療活動中由於患者病情異常或患者體質特殊而發生醫療意外的；或在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或不能防範的不良後果的；或無過錯輸血感染造成不良後果的；因病患原因延誤診療導致不良後果的；因不可抗力造成不良後果的；均不構成醫療過失。
（二）原告雖主張：被告對黃雨有所施打之「抗凝血劑」造成出血之危險性極高，且非絕對必要之用藥，應先告知家屬出血副作用後，方得為之；甚者有出血傾向，應立即停止施打抗抗凝血劑，否則出血更形嚴重，而在有出血傾向，仍續施打抗凝血劑，即係用藥錯誤、用藥不當。然查：
１病患黃雨有先生入院前即有慢性心房顫動（Chronicatrialfibrillation）
病史，合併多次的心因型血栓性腦梗塞（Cardioembolicstroke）病變，並長期接受口服抗凝血劑（Coumadin）的治療。黃先生於000年00月00日因意識變化被送至台大醫院急診，經診斷為缺血性腦幹中風，於十一月十九日轉入急診加護病房。其後在十一月十九日追蹤電腦斷層攝影檢查後，判斷沒有明顯出血情況，與神經科醫師討論後，開始給予注射抗凝血劑（Heparin）的治療。綜合照會當時整體的臨床狀況，病患具有慢性心房顫動，合併多次的血栓性腦梗塞的病史，此次腦幹中風後病況持續惡化，伴隨著昏迷指數下降，兩側瞳孔不等大，瞳孔對光反射消失及血壓不穩定等危急症狀，臨床上即是所謂的進行性腦中風（Stroke-in-evolution），此類型的中風症狀在開始出現後的數小時至數天內仍不斷地持續惡化，需要更積極的處理與治療。尤其是此種後腦循環（Posteriorcirculation）的進行性腦中風，由於很容易直接破壞病人腦幹上的生命中樞，在臨床上屬於十分危急的狀況。在追蹤電腦斷層後，沒有出現明顯大範圍出血的情況下，為盡力挽救病人垂危的生命，於密切的安全監測下使用注射抗凝血劑來治療，實在是不得已但相對上較為合理的選擇。因此在經過神經科照會醫師會診後，決定在密切監測病人血液凝固時間的情況下，使用注射抗凝血劑來治療病人，並繼續追蹤病患狀況。
２急性缺血性腦中風的病人何時必須使用抗凝血劑來治療，目前尚無絕對的定論
。但目前公認可以使用抗凝血劑來治療的情況，包括：急性腦中風合併有急性心肌梗塞（Acutestrokewithacutemyo-cardialinfarction），心因型血栓性腦梗塞，進行性中風，頸動脈或椎動脈剝離（Carotidorvertebralarterydissection）引起之腦中風，及可能併發深部靜脈栓塞高危險群的病人。本案中病患具有慢性心房顫動，明顯合併多次再發的血栓性腦梗塞的病史，此次腦幹中風又演變為後腦循環的進行性中風，其病況已至危及生命之程度，當時的確必須考慮使用抗凝血劑來挽救病人垂危的生命。
３又前開鑑定報告中雖指出，十一月十九日電腦斷層之報告有出血現象，不宜施
打抗凝血劑，然查，病患在使用抗凝血劑前追蹤的電腦斷層，小腦部分有出現腫脹（Suelling）極可能有非常輕微出血性栓塞（Hemorrhagictransformation）的現象，此一變化為血栓性腦梗塞發生後一週內常見的現象。許多研究的經驗及已知的證據顯示，此種栓塞後的輕微出血現象並非使用抗凝血劑絕對的禁忌症，而是必須仔細衡量病人的臨床病況及評估其治療上的需要，才能決定是否使用抗凝血劑來治療。此一治療原則，在教科書上及許多重要期刊的研究報告裡，都有明確地指示。本案中病患追蹤的電腦斷層結果，經過四位加護病房醫師，以及神經科照會醫師審閱，均判斷沒有明顯大片出血情況。雖然事後的放射線報告指出有輕微出血性栓塞的現象，但是在患者已經規則服用口服抗凝血劑的情況下，仍然發生進行性腦幹中風且惡化至生命垂危的地步，而且為進一步防止短期內血栓性腦梗塞再發而使病情更加嚴重的雙重考量下，建議繼續使用抗凝血劑來治療，實為不得不然，而且是相對上較好的治療選擇。此外，臨床醫師保持監測病患血液凝固時間，並追蹤病患狀況，即是為了儘可能地兼顧挽救病人垂危的生命，並確保使用抗凝血劑的安全這兩種情況。針對鑑定報告中，有關「大片梗塞」不宜使用抗凝劑部份，當時的情形為進行性腦中風且梗塞部位於「腦幹」，因此在考慮使用抗凝血劑的時機上與一般不建議使用的大面積之「大腦」梗塞情形完全不同。
４病患黃雨有於十一月十九日接受抗凝血劑注射時，血壓為164/94毫米汞柱，未
達不建議使用抗凝劑之收縮壓大於200毫米汞柱或舒張壓大於120毫米汞柱之情況。之後監測病患之血壓，亦為未持續超過該標準。重症病患的治療，原本就極為困難。故本件對病患使用抗凝血劑的決策過程，係基於積極搶救垂危病患之考慮，前後總共有多名臨床醫師依照當時的病情演變及電腦斷層攝影結果，都認為用抗凝劑才能即時挽救病人的性命。這樣的決定的出發點是為了拯救垂危的病患，也參酌了神經專科的專業意見，使用抗凝血藥物的劑量符合標準，也持續追蹤病患凝血時間，並無疏忽之情節。
５綜上，本件鑑定報告中關於鑑定意見第一點雖指出：十一月十九日根據此影響
結果患者罹患高死亡率的基底動脈栓塞，在此情況下實不宜再給予抗凝血劑治療，因可能會使原本已有出血性梗塞得部分出血更加嚴重（見本院卷第一宗，第二一七頁）。但鑑定意見第二點中亦指出：使用抗凝血劑可能產生的危險，需要從兩個層面來考慮：一、適當劑量：即能夠發揮預防血栓再度形成且出血危險最少的劑量（同上頁）。故可見施用抗凝血劑雖有出血之危險，但亦可達到預防血栓形成之功能。故實無法僅因病患是否病情變化之結果，而決定停用抗凝血劑，而認定施用抗凝血劑係為用藥錯誤、不當。且前開鑑定報告鑑定意見第四點中亦指出本案兩位被告醫師未看出第二次（十一月十九日）影像學上的變化，就其能力與經驗而言或可理解，應未構成能注意而不注意之疏失。（見本院卷第一宗，第二一八頁）。故自應認被告王竣立、馬惠民為被告施打抗凝血劑之行為，並無過失，就此部分並未構成侵權行為。
（三）原告復主張：黃雨有於八十八年十一月二十二日時已發生肢體抽動、抖動等癲顯症狀，血壓已突然升高至二百毫米左右，惟被告對此等異常狀況，卻未立即為病人以電腦斷層檢查，顯有違反注意義務、作為義務。被告以目視觀察，判斷錯誤、過於輕率，漠視腦出血之癲顯症狀及後續之嚴重性，「繼續觀察」之說，已延宕救治時機，自應認被告王竣立、丙○○有醫療上之疏失。經查：
１就原告所主張病患於十一月二十二日發生抖動現象，如護理紀錄全文應為：「
手腳有抽動抖動，告知Dr.王，目前未處理，KeepObs」（見本院卷第一宗第三十九頁）。被告雖稱當時臨床判斷過程與理由如下：護理人員通知甲○○醫師有關抖動現象時，王醫師即刻前往檢查病患，並非沒有反應。王醫師判斷當時發生之肌肉抽動抖動情況，為臨床上之「顫抖Tremor」或「肌肉抖動myoclonus」，是在一般腦部損傷之非特定性表現，而非「抽搐（Seizure）」。王醫師當時的處置為囑咐護理人員，繼續觀察是否有繼續發現抽搐或相關變化（病歷記載：'KeepObs'），並非如原告所稱置之不理。
２被告所稱：當時係判斷病患僅為抽動、抖動的情形，並非臨床上有特定意義與
嚴重的抽搐。故甲○○當時囑咐繼續觀察的做法，並沒有延誤診斷的情況。然查：依據前開黃雨有之急診病歷所載，其於十一月二十二日昏迷指數係介於四至五之間。又關於Glasgow昏迷指數係從三分至十五分，如評定為三分時，應屬深度昏迷，十五分時為清醒狀態，至於七分則係所謂半昏迷狀態。故如以黃雨有當時之昏迷指數而言，身體出現抽動、抖動之情形，無論是否確達到醫學上所稱「抽搐」之狀態，因其自十一月十九日下午停用口服抗凝劑停後改以靜脈注射抗凝劑肝素（Heparin）代替迄至同月二十二日已達四日之久，故病患尚在重度昏迷之情形下，出現抽動、抖動之反應，即應考慮腦部是否已有其他變化，例如出血性梗塞之可能，並儘早追蹤電腦斷層掃瞄，而決定用藥之種類及適切之治療方法。然被告確仍依據原訂計畫，至二十四日中午，黃雨有昏迷指數降為三時（被告訴狀誤植為二）再為追蹤腦部電腦斷層，因發現腦部出血，因此不再使用肝素，經神經外科醫師評估不適宜手術，故以支持性療法，自應認被告王竣立、丙○○就此部分應有延誤診斷之情形。
（三）又被告辯稱：病患十一月十九日，病情惡化開始使用抗凝血劑時，丙○○醫師尚未擔任病患主治醫師，也未參與決策過程，而甲○○醫師僅係住院醫師，尚無決策權，故兩人無庸負擔侵權行為之責。然被告甲○○當初雖僅為第二年之最為頻繁，負有第一線照顧病患之責，倘儘早發現病患病情之變化，與主治醫生聯繫，或能即早改用其他治療方式。另丙○○醫師雖於病患開始使用抗凝血劑時，尚未擔任病患主治醫師，但被告台大醫院關於急診部分之主治醫師既採用輪班制，丙○○接手時，前手自應會交代病患之情形及醫院所為之處置，主治醫生亦可從病歷等相關資料及病患之症狀判斷如何適時給予妥適之醫療及是否應變更投藥或必須採取其他相關檢驗，故被告丙○○亦不能執前詞主張無庸負擔損害賠償之責。另被告台大醫院僅泛稱依其各種考核及會診行為，即可瞭解台大醫院選任受僱人及監督其職務之執行，均已盡相當之注意，然此部分應認被告台大醫院從其主張之考核、會診行為，尚難認其已就選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害，故被告台大醫院自應與被告甲○○、丙○○負擔連帶損害賠償之責。
五、復按不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第一百九十二條第一項、第一百九十四條定有明文。又受僱人因執行職務，不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶受有非財產上之損害，依民法第一百九十四條及第一百八十八條第一項規定，請求該受僱人及其僱用人連帶賠償相當金額之慰撫金時，法院對於慰撫金之量定，應斟酌該受僱人及應負連帶賠償責任之僱用人，並被害人暨其父、母、子、女及配偶之身分、地位及經濟狀況等關係定之，不宜單以被害人與實施侵權行為之受僱人之資力為衡量之標準。本件黃雨有因被告王竣立、丙○○醫療上之過失，致原告受有損害，故本件次應審酌，原告所請求之損害賠償金額是否相當。現就原告各項請求分述如下：
（一）殯葬費部分：按所謂殯葬費係指收殮及埋葬費用而言，此等費用是否必要，應斟酌當地喪禮習俗及宗教上之儀式定之（最高法院八十四年度台上字第二七三一號判決參照）。經查，本件原告丁○○支出之超薦法會費用及功德金玖萬壹仟陸佰元，非屬必要費用應予剔除，另靈車費用貳萬貳仟元整原告丁○○並未提出相關單據以資佐證確實有此部分費用之支出，自不應准許。又丁○○支付葬儀社共捌萬貳仟元費用部分，此有原告所提出匯款單及估價單為證（見本院卷第一宗，第五十七頁至第五十九頁），其中關於毛巾九百元，非屬喪葬所必須，應予剔除，餘或屬葬禮中搭蓋作為擺設靈堂，或屬告別式場用，均屬必要之殯葬費用，應予准許。是丁○○請求於八萬一千一百元範圍內應予准許，餘則不應准許。至原告壬○○所支付之靈骨塔費用壹萬元，係屬必要費用，應予准許。
（二）慰撫金部分：１本件原告丁○○雖經黃雨有出養與訴外人張秀峰，丁○○與其本生父親黃雨有
間並未脫離親屬關係，亦即不應其受他人收養而使自然親屬關係消滅，僅為收養關係存續中，其由親生父母子女關係，或由其他親屬關係例如扶養義務、繼承權等所生之效力，處於停止狀態。另民法第一百九十四條規定被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，均得請求賠償相當之金額，並未將出養子女排除在外，故應認丁○○亦得請求非財產上之損害賠償，先予敘明。
２經審酌本件病患黃雨有，有高血壓病史數十年，並有慢性心房顫動病史。其於
七十六年二月因缺血性中風造成左側偏癱及左眼半盲，且於八十二年十二月及八十五年二月兩度因左中大腦動脈梗塞造成偏癱和失語症。其平日在門診規則服用藥物，包含口服抗凝血劑（Coumadin1.25mgHS）、血小板抑制劑（Licodin250mgBID）等。於八十八年十一月十八日凌晨一時許送至台大醫院急診。送到台大醫院急診時，已呈重度昏迷狀態，其Glasgow昏迷指數為四分（E1M2V1），且其年紀已高達七十八歲。又本件原告己○○○為護校畢業、戊○○澳洲大學專科畢業、丁○○為大學畢業、庚○○為高中畢業、辛○○為大學肄業、壬○○為大學畢業，被告甲○○為000年0月0日出生，於八十七年六月畢業於國立臺灣大學醫學院醫學系，本件事故發生時，其僅為第二年之十二年七月間，其每月薪資為柒萬叁仟叁佰捌拾叁元，此有被告甲○○提出之畢業證書、考績通知單、薪資明細表在卷可稽（見本院卷第二宗，第一六０至第一六二頁），被告丙○○係於七十八年六月自臺灣大學醫學院醫學系畢業，現任台大醫院急診醫學部主治醫師、台大公共衛生學院流行病學研究所暨台大醫學院急診醫學科助理教授等職，另被告台大醫院係為國內首區一指之教學醫院等情狀，本件審酌兩造之身分、地位、經濟狀況等一切情狀，認各原告請求之精神慰撫金在二十萬元之範圍內為適當，逾此部分之請求，即非適當。
六、綜上所述，本件原告己○○○、庚○○、辛○○、戊○○各請求被告連帶給付貳拾萬元，原告丁○○請求被告連帶給付貳拾捌萬壹仟壹佰元、原告壬○○請求被告連帶給付貳拾壹萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日（即九十年十一月三十日）起至清償日止，依年息百分之五計算之利息，即有理由，應予准許；逾此範圍之請求，即無理由，應予駁回。
七、原告 陳明 願供擔保，聲請宣告假執行，經核原告勝訴部分，因未逾新台幣五十萬元，故依據民事訴訟法第三百八十九條第一項第五款，本院自應依職權宣告假執行。另被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行部分，爰酌定相當之擔保金額宣告之；原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，不予准許。
八、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，認為均不足影響本件判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要。另本院原告丁○○、壬○○曾具狀向本院表示其就本件請求之金額，悉捐「財團法人佛陀教育基金會」、「財團法人創世基金會」（見原告九十一年二月四日民事陳報狀，本院卷第一宗第一三二頁），併此敘明。
據上論結：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第七十九條、第八十五條第二項、第三百八十九條第一項第五款、第三百九十二條第二項，判決如主文。
中華民國九十二年十二月十七日
民事第四庭法官黃柄縉右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十二年十二月十八日
法院書記官楊湘雯E