裁判字號：臺灣高等法院臺南分院100年重醫上更(一)字第7號刑事判決
裁判日期：民國101年03月21日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決100年度重醫上更(一)字第7號上訴人即自訴人 李黃秀雲 自訴代理人 詹俊平 律師被告 陳建彰 選任辯護人 蔡淑文 律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣臺南地方法院95年度自字第14號中華民國97年10月27日第一審判決，提起上訴，判決後，經最高法院發回更審，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、自訴意旨略以：被告陳建彰為財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）之心臟科醫師，係從事醫療業務之人，自訴人李黃秀雲之夫 李明源 （已歿）於民國94年8月10日因冠狀動脈心臟疾病至奇美醫院急診住院，於翌日接受心導管檢查後，即於同年8月13日轉出加護病房，並由被告於同年8月15日為李明源進行冠狀動脈繞道手術，被告本應注意依醫療法之規定，於手術前應向病患或家屬詳細說明開刀方法共有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等3種方法，以提供病患或家屬選擇，及在手術中裝設血管夾用以夾住患者被繞道之阻塞血管時，應力求完妥，使血管夾不致因小動作隨時脫落，必要時且輔以縫合之處置，竟未告知病患或家屬，且於該日實施手術過程中，因裝設血管夾不當，致李明源於8月16日凌晨0時14分手術完畢，送入加護病房，至4時25分許，李明源情緒激動、咬管，說傷口疼痛，已顯示有突然發生之狀況，醫師未詳細診療究明原因，僅囑施以Morphine止痛，至4時35分胸管引液管突然湧現1,300ml血液，被告於4時50分抵達現場，5時進開刀房接受被告緊急縱膈腔止血與人工心肺機輔助治療，惟李明源仍於同日下午4時30分許因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡，因認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又檢察官及自訴人就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。故檢察官、自訴人對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
三、又倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決參照）。本院認本件並無積極證據足以證明被告犯有自訴人所指之業務過失致死罪嫌，而應為被告無罪之判決，故關於本件以下所引述之傳聞證據是否例外具有證據能力，不另論述，先予說明。
四、本件自訴人認被告涉有刑法第276條第2項業務上過失致人於死罪嫌，無非以前開事實有被害人李明源之死亡證明書、診斷證明書、自訴人寄予奇美醫院之信函、奇美醫院寄予自訴人之信函、奇美醫院之被害人李明源之出院病歷摘要第3頁、 張昭雄 醫師註語、被害人李明源之奇美醫院病歷等為其論據。其理由為：㈠、被告未於手術前向病患或家屬說明欲以設置血管夾之方式施行冠狀動脈繞道手術，及若有夾住不當或有其他原因，可能有脫落之風險，且未說明開刀方法有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等3種方法以提供病患或家屬選擇，顯有過失。㈡、又被告自承血管夾脫落機率低，且血管夾設時，曾試壓均無問題，惟李明源終因血管夾脫夾脫落大量出血死亡，足證被告於試壓過程中未完整測試或裝設未妥適，其有過失甚為明顯。㈢、被害人李明源於同年8月16日上午4時25分許呈現激動、咬管之情形，並表示手術傷口疼痛，顯示李明源有突發狀況發生，而其為接受冠狀動脈繞道手術之病人，且在加護病房，不容疏忽，豈醫師竟未親自診斷，即以電話下達嗎啡處方，施打嗎啡，延誤病情，坐視急救機會，延誤20機分鐘，因出血過多，縱開刀救治，亦無法挽回生命，被告自有過失云云。
五、訊據被告陳建彰，坦承其為奇美醫院之心臟外科醫師，於94年8月15日有為病患即被害人李明源進行冠狀動脈繞道手術，被害人李明源於手術後4個多小時即94年8月16日上午4時35分許胸腔引流管流量突然出血1,300cc，被告乃於同日上午5時許為被害人李明源進行急救及第2次開刀，惟被害人李明源仍因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡等情不諱，惟堅決否認有業務過失致死罪嫌，辯稱：㈠、其於94年8月11日下午5時30分許，向病患即被害人李明源、自訴人即病患之妻李黃秀雲、病患之兒子、女兒說明手術內容及手術風險，其中合併症說明第一點即為大出血，其他如腦中風、心臟衰竭、心律不整、心肌梗塞及四肢缺血，同時也再次強調心臟手術自有其風險，嚴重即可能死亡。上開說明內容並經病患與家屬深思熟慮後，分別於94年8月12日與8月13日同意簽名，告知醫護同仁同意手術風險，願意接受手術，有手術同意書在卷可稽。㈡、就李明源死亡的急性心臟衰竭的原因研判，手術後第4小時非預期性大出血合併休克雖是主要考量，但手術前冠狀動脈嚴重狹窄合併心肌缺血，心臟收縮功能不良也須合併考慮，因突發的出血休克會導致原本血管狹窄的心肌收縮急速惡化，形成惡性循環，即大出血引起血流不夠，導致心肌無法正常收縮及血壓降低，而血壓降低再導致心肌缺血更加惡化，最後是心臟嚴重衰竭而需以體外循環維生系統救治。㈢、病患之出血點於第2次開胸手術發現吻合至右冠狀動脈的大隱靜脈上的一個分支為主要出血點，止血完畢後檢查所有繞接的動脈及靜脈血管皆為暢通（病歷第97頁手術紀錄）。然造成心臟手術術後出血，原因繁多，如凝血功能異常、用於繞道血管分支出血、冠狀動脈吻合處出血、縱膈腔內血管出血、動靜脈導管插管處出血、心律節律器導線縫合處出血等，其結果皆可能造成術前說明書中所登載的大出血。而血管夾鬆脫導致繞道血管之分支出血，文獻報告EuropeanJournalofCardiothoracicSurgery14(Suppl.1)(1998)S31-S37確有登載曾有病人發生此種情形。至於血管夾脫落之原因，實無法確切得知。被告於進行繞道手術時，即以血管夾阻斷血管分支，再進行詳細檢查及壓力模擬測試無誤（以不超過150mmHg之血壓灌注大隱靜脈，另外一端夾住血管，來檢查所有分枝以確定血管夾有確實夾緊），而關閉胸骨傷口前也再次確認無異常出血，才將傷口關閉，所有過程均合符教科書之標準步驟（Kirkli
nCardiacSurgeryVolumeIChapter7，P0000000，Figure7一14）。且病患手術後之胸管引流量呈現的是正常引流淡紅組織液，完全未顯示當時有任何潛在內出血而不被發現的徵象，也不符合再入手術室進行止血的標準（AnnThoracSurg1995;59:0000000)，足見被告於治療過程中均照醫學處理原則施行，狀況突然發生後也是狂奔而至，實無所謂怠忽病情延誤治療等事。㈣、心臟手術後使用嗎啡止痛，以減輕病患痛苦，是教科書上認定之處置，此病患並非在凌晨4時25分才開始使用嗎啡，而是在手術完進入加護病房後，於凌晨1時15分即開始持續使用嗎啡止痛等語。
六、經查被告於94年8月15日為李明源進行冠狀動脈繞道手術，李明源於8月16日凌晨0時14分手術完畢，送入加護病房，至4時25分許，李明源情緒激動、咬管，說傷口疼痛，加護病房護士給予Morphine止痛，至4時35分胸管引液管突然湧現1,300ml血液，被告於4時50分抵達現場，5時進開刀房接受被告緊急縱膈腔止血與人工心肺機輔助治療，惟李明源仍因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡等情，為自訴人、被告均不爭執之事實，茲就本案自訴人所主張被告有過失之部分析論如下：
㈠、就被告手術過程中，是否有因血管夾未完整測試或裝設未妥適致於手術完4小時餘後脫落，造成大出血？查：
1、被告於原審審理時已供稱：「（本件心臟繞道，除以血管夾外，有無可能以縫合方式完成？）要將血管分枝阻斷可以使用之方式包括血管夾、縫線結紮、縫線縫合，使用的時機，視血管分枝狀況而定，這三種方法都行之多年，本件病患因為使用血管分枝是上述三種方法併用，根據文獻報告，上述三種方法的安全性是一樣的」等語（見一審卷㈠第168至170頁），且被告亦提出如附表三編號1所示之文獻資料為證，足以證明各種用以阻斷血管之方法，包括縫線縫合、縫線結紮、血管夾、電燒、超音波刀等，血管夾與縫合之方式，其效果皆一樣都不會漏血。本案經原審送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）鑑定，亦認：「該血管夾已經行政院衛生署核准符合安全性標準，醫師使用前不需再行測試」、「行政院衛生署核准之使用說明書上無規範何處屬於不得採用血管夾」、「本案採用血管夾阻斷血管之方式，無違反醫療常規。」、「冠狀動脈繞道手術中，血管夾用於阻斷動脈或靜脈導管分枝以達成止血，依使用說明所述，可施用於血管及管狀組織中。」、「血管夾應裝置於隱靜脈分枝上，依其使用說明，並無就裝置位置予以限制。」、「被告使用血管夾符合醫療常規」，是被告於本案手術中使用血管夾止血為符合醫療常規之舉。
2、本案確因血管夾脫落，造成被害人大出血，然被害人於手術後，於8月16日零時10分許送入加護病房，零時20分許，被告與被害人家屬解釋李明源當時狀況（當時麻醉未醒），李明源於手術後於同日1時15分許麻醉方醒，護士告知其身上管路之重要性，李明源可接受，其後至上午4時35分前，被害人生命徵象穩定，並無過度出血現象，血壓控制在106/65至170/83之間，有護理記錄單可憑（病歷卷第296頁至300頁），醫事審議委員會鑑定結果亦認：「若血管夾裝置不當，應會於手術中或手術後立即發生徵狀。病人於手術後4小時始發生大出血，故尚難以判斷係因血管夾脫落所致，亦即難以認定係醫師裝置血管夾不當以致脫落而致出血。至是否病人血壓升高衝脫，依病歷記載，病人術後血壓控制在106/65至170/83之間，屬於可接受之範圍，因此無法判斷血管夾脫落與血壓升高有關」等情，上開鑑定結果以「若血管夾裝置不當，應會於手術中或手術後立即發生徵狀」，為合理、客觀之論述，應可採信，是被害人於手術後4小時餘許，血壓屬於可接受範圍，亦無過度出血之現象，生命徵象穩定，表示出血適當，則被告於手術過程中，應無自訴人所指未完整測試或裝設未妥適之情形。
3、目前臨床上確有血管夾脫落，惟原因仍屬不明，此業據被告提出如附表三編號2、3所示之文獻可證，上開文獻文獻資料均係刊載於外國專業之外科學院或期刊或社刊，有其一定水平之專業見解，當有極高之證明力，且本件經醫事審議委員會鑑定亦認「至血管夾脫落，屬術後併發症，為不可預期或避免之風險之一，尚難認為係醫師之責任。」、「脫落原因不明」（詳如附表二），互核被告於原審審理時所為之供述與上開被告所提出之文獻資料、行政院衛生署審議委員會鑑定書相符，參酌上述不能認定被告裝置血管夾不當以致脫落而致出血之理由，被告所辯血管夾脫落之原因不明，亦屬可採，自訴意旨徒憑血管夾有脫落，即認被告於手術過程中有缺失云云，尚難採信。
㈡、被告是否有未盡告知義務部分：
1、被害人李明源前即有冠狀動脈病史，於94年8月10日因急性心肌梗塞、心絞痛發作至奇美醫院掛急診，經系列檢查及在94年8月11日施行心導管檢查，發現有冠狀動脈心臟病、不穩定性心絞痛及肺水腫，導致3條大血管阻塞，所有冠狀動脈皆呈現嚴重狹窄，其中包含左心室收縮不良的心室舒張末期壓力有顯著升高，於同年8月13日轉出加護病房，李明源之病情，其因3條冠狀動脈均阻塞狹窄，已不適合以氣球擴張術或血管支架擴張，故內科醫師於8月11日即通知會診心臟外科之被告，希望以外科冠動脈繞道手術治療等情，除據被告 陳明 外（原審卷1第67頁），並有心導管室報告、攝影照片、會診單（病歷卷第121、122、86頁）可憑，再8月10、11日之護理記錄單亦記載：「admittedat18:52trans
to3ciat19:45由急診‥‥病人有冠狀動脈病史，曾行氣球擴張術，此次因胸痛入院」、「現 張炳欽 醫師向家屬及病人解釋病情，可接受，病人意識清醒」、「cathexam結束，bp.hq如左：因血管阻塞嚴重，dr陳建議op，經向家屬解釋，待回去問（商）討，已telcvsdr陳‥‥」（病歷卷第
275、281頁）。
2、被告於案發時為奇美醫院之心臟外科醫師，於94年8月11日經心臟內科醫師通知會診後，即於當日16時20分許診視李明源，當時已有告知進行冠狀動脈繞道手術之風險，並經自訴人與被害人李明源分別聲明如附表一所示之手術同意書內容，被害人李明源並於同年8月12日下午6時45分許簽名同意，再經被害人之妻即自訴人於同年8月13日上午10時45分許簽名同意，有奇美醫院手術同意書一份在卷可參（見逢甲醫院病歷Ａ卷第245至246頁）。且護理紀錄單上亦載明：「（8月11日16時20分）現陳建彰醫師診視病人中，陳建彰向家屬解釋開刀事宜及風險，家屬可接受同意開刀」（病歷卷第282頁），且依附表一手術同意書上亦清楚載明被告已告知：⑴需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性。⑵手術併發症及可能處理方式。⑶不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。⑷預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀等情，且可能之風險中，即有「大出血」該項。足認被告確已對被害人及其家屬告知如附表一所示之事項，應屬真實。
3、附表一所示之告知事項中僅有大出血等，並無血管夾有脫落之虞等情，被告亦不否認並未對被害人或其家屬告知採用血管夾及血管夾有脫落之虞，而原審就此部送鑑定結果，醫事審議委員會認為：「依本件病歷所附手術同意書之記載，醫師已於術前告知手術可能之諸多風險，包括大出血等，且經病人及家屬（配偶）簽字，故依上開記載，未能認定被告於手術前未盡說明義務。」、「一般手術前之告知項目應不致包含到所有手術步驟之細節，至於事實上有無說明，由病歷中無法得知。若未說明，似與醫療常規尚屬無違」。
4、最高法院發回意旨指示：「行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見，認使用血管夾或其他方法夾斷病患血管，屬於技術領域範圍，無庸告知病患或家屬，故被告於施行手術前，未告知李明源或上訴人其將採取以血管夾夾斷分枝血管之醫療行為，並無過失可言，然醫療法第81條規定：『醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應』。而告知『治療方針』，是否包括建議治療方案，及其他可能之替代醫療行為與各該診治方針之利弊意見？醫事審議委員會之鑑定意見似未敘及，原判決亦未進一步釐清審認，則被告有無違反醫療法第81條規定之告知義務，即屬未臻明確等語。又被告對李明源進行之冠狀動脈繞道手術，其血管分枝之夾斷，有施以血管夾、縫線結紮及縫線縫合等3種方法，原判決既認血管夾在臨床上有脫落，即延遲性鬆脫之手術風險存在，則若採行血管夾夾斷分枝血管，須承受較另二種方法為高之醫療風險，病患或其家屬何以不得選擇接受較低風險之縫線結紮或縫線縫合手術？此既關乎病患評估手術風險之選擇權益及對侵入性醫療行為接受與否之自主決定，即非僅屬醫療上內部之技術層面問題」。是就關於「以設置血管夾之方式施行冠狀動脈繞道手術」是否屬「技術領域範圍」或係「治療方針」、「治療方案」，即有釐清之必要：查：
⑴、冠狀動脈阻塞之治療方式，以氣球擴張術、裝設支架（心
臟內科）及冠狀動脈繞道手術（心臟外科），此有自訴人所提出之證據（CoronaryArteryProcedures原審卷第21-37頁）可憑。
⑵、經本院函詢台灣胸腔及心臟血管外科學會關於病患進行「
冠狀動脈繞道手術」之施術步驟及可能之替代方法如何？經該學會函覆如下：
①、由麻醉科醫師執行氣管內插管之全身麻醉。
②、全身麻醉後，由麻醉科醫師執行靜脈導管之置入，以作為給予藥物之途徑。
③、由外科醫師依手術方式進行病人身體姿勢擺放（若要摘
取左或右橈動脈作為繞道血管之用，須將左或右手臂外展；若要摘取左或右大隱靜脈作為繞道血管之用，須將左或右下肢外肢外展）。
④、由外科醫師進行手術範圍之消毒。
⑤、由外科醫師進行主動脈氣球幫浦導管或體外循環維生系
統（葉克膜）置放，以便病人情況不好時，可立即裝置主動脈氣球幫浦或體外循環維生系統。
⑥、由外科醫師進行繞道血管（左或右大隱靜脈）摘取。
⑦、將左或右大隱靜脈分支止血。
⑧、將左或右下肢手術切口止血。
⑨、將左或右下肢切口縫合。
⑩、由外科醫師進行繞道血管（左或右橈動脈）摘取。
⑪、將左或右橈動脈分支止血。
⑫、將左或右手臂手術切口止血。
⑬、將左或右下肢手術切品縫合。
⑭、由外科醫師進行繞道血管（左或右乳動脈）摘取。
⑮、將左或右內乳動脈分支止血。
⑯、將左或右內乳動脈切口止血。
⑰、將正中胸骨切開。
⑱、執行或不執行體外循環心肺繞道術：若執行則：⑴、給
予肝素。⑵、體外循環心肺繞道術之動脈導管插入。⑶、體外循環心肺繞道術之靜脈導管插入。⑷、採用不停跳，使用穩定器。⑸、不採用不停跳，將主動脈橫夾，自主動脈部插入導管，以灌注心臟麻痺液，使心臟靜止。⑹、冠狀動脈繞道手術後，讓心臟重新跳動，必要時需電擊，以治療心律不整。⑺、停止體外循環心肺繞道術，拔除動脈導管與靜脈導管，並將導管插入點止血。
⑻、冠狀動脈繞道手術後，給予魚精蛋白，以中和肝素。
⑲、若不執行體外循環心肺繞道術則：⑴、給予肝素。⑵、
採用不停跳，穩定器。⑶、冠狀動脈繞道手術後，給予魚精蛋白，以中和肝素。⑷、必要時需電擊，以治療心律不整。
⑳、冠狀動脈繞道手術時，繞道血管與冠狀動脈之吻合方式有下列不同方式：⑴、一對一吻合。⑵、一對二吻合。
⑶、一對三吻合。㉑、冠狀動脈繞道手術後，置放暫時性「心律調節器」導線。
㉒、冠狀動脈繞道手術後，給予輸血（或輸血漿或血小板，但不輸紅血球）或不輸血。
㉓、冠狀動脈繞道手術後，給予正中胸骨切口止血，止血方
式有：⑴、血管夾止血。⑵、縫線縫合止血。⑶、縫線結紮止血。⑷、電燒止血。
㉔、將正中胸骨縫合。
㉕、將胸部切口縫合。
⑶、該協會復說明：「依目前已知之醫療文獻或研究報告，比
較血管夾與縫線使用於隱靜脈分支止血，在安全性上並無差別。故而國內所有醫學中心皆有血管夾此項醫材供心臟外科醫師使用，由於血管夾止血快速有效，可縮短手術時間，因此台灣絕大部分心臟外科醫師皆有使用血管夾之經驗，大部分心臟外科醫師甚至常規使用血管夾作為隱靜脈或內乳動脈止血之用，已成醫療常規。」、「依前述，進行冠狀動脈繞道手術時，止血之時機甚多，可使用血管夾、縫線縫合、或縫線結紮等方式止血。有些情況亦可用電燒止血，若僅對隱靜脈止血，依長庚紀念醫院心臟外科之經驗，1次冠狀動脈繞道手術所使用之血管夾約20至40支，縫線縫合約零至2次、縫線結紮約零至3次。」等情，有該學會101年2月2日台胸心會（任）字第1010027號函可憑。
⑷、又被告供稱其於本件手術中，使用血管夾、縫線止血，惟
何處用縫線？何處用血管夾伊已不記得，一般紀錄並不會記錄那麼細節，全身血管分支很多，不可能事前就知道等語。
⑸、依台灣胸腔及心臟血管外科學會上開函文所示，病患進行
「冠狀動脈繞道手術中，僅對隱靜脈止血所使用之血管夾約20至40支，與被告所辯上情亦屬吻合，是既然1次冠狀動脈繞道手術當中，所需止血之時機甚多，則此部分究竟應以何種方式為之，當屬醫師於執行手術過程中，應本其職責視當時情況而下判斷，醫師不可能於執行手術前，向病人、家屬預告將在病人身體至少20處，以何種方式為止血，亦不可能在手術過程中，由醫師聽從病人或其家屬之指示而依其指定之方式為止血之方式，是依目前實務，心臟外科醫師在冠狀動脈繞道手術中，所採對隱靜脈止血所使用之方式，當屬「手術步驟之細節」，應堪認定。
5、按依被告行為時之醫療法第第63條規定「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。」、「第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除【過於專業或細部療法】外，至少應包含：㈠診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。㈡建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。㈢治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。㈣治療之成功率（死亡率）。㈤醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，貿然簽名，尚難認已盡說明之義務（最高法院94年度台上字第2676號判決參照）。換言之醫療機構應告知病人治療方針，該治療方針包括建議治療方案，及可能之替代醫療行為與各該診治方針之利弊意見，以供病人或其家屬選擇。惟如屬過於專業或細部療法之醫療行為或步驟，則不在告知義務範圍內。本案被告於執行手術過程，雖未就其將以血管夾為止血之方式告知被害人或其家屬，惟該部分係屬心臟外科醫師在開刀手術過程中止血步驟之措施之一，為醫師之「技術領域範圍」，雖無告知，亦無過失可言。
㈢、被告是否有未親自診斷即指示護理人員為被告注射嗎啡或有延誤病情之情事？
1、自訴人復指訴被害人於同年8月16日上午4時25分許呈現激動、咬管之情形，並表示手術傷口疼痛，惟被告未親自診斷病情，即指示護理人員為被害人注射嗎啡，延誤病情，被告亦有疏誤云云。
2、惟被害人於94年8月15日手術，於16日上午零時10分許返回加護病房，被告亦陪同被害人之家屬探視，當時病人血壓心跳、心電圖監測、尿液出量、胸腔引流管狀況皆穩定。當日上午1時15分許被害人醒來，迄當日上午4時許，依液體輸入輸出紀錄單所載，病患胸管引流管均呈少量，當日上午4時25分許，護理人員發現被害人激動、咬管，表示手術傷口疼痛，因此護士給予注射2cc額外之嗎啡等情，有護理紀錄單可憑，是此部分之事實堪認為實情。
3、惟被害人於94年8月16日返回加護病房後，由護士先後於當日上午1時15分許、1時30分許、4時25分許給予注射嗎啡予被害人，有護理紀錄單在卷可憑（病歷卷第299、300頁），證人 蔡美雪 於本院亦結證：「（你有無對李明源施打嗎啡止痛劑？）有，大約4點25分，因為當時病人咬住呼吸管，我問他是否手術傷口痛，依據醫療常規，我就給病人止痛」、「（在病人施打嗎啡時，由何人決定要施打？）病人手術完到加護病房，醫生一定會開立止痛藥使用」、「（你照醫囑單上所載去領用嗎啡針？）醫師已經開好止痛藥了，當時病人有咬管，所以就給病人使用」、「（使用劑量何時決定？）醫師決定，就照醫師開立的醫囑單的計量使用」等語，且卷附8月16日被告所開立之醫囑單上即有Morphine30mginN/S30mlIVdripRun0-2ml/hr（卷附病歷卷第232頁）等語，足認證人蔡美雪所證被告當日所開醫囑單即有施打嗎啡等語確屬實情。
4、參酌前述台灣胸腔及心臟血管外科學會關於「冠狀動脈繞道手術」確需在人體多處進行切、接、縫合等，病人於清醒後必感疼痛，則醫生開給嗎啡止痛，應屬必要之舉，醫事審議委員會之鑑定報告亦認：「『咬管及激烈疼痛』屬手術後常見情形，處理方式端視當時情況而定，若劇烈疼痛，可能給予嗎啡及鎮靜劑，出血時，應給予止血藥物、輸血、輸液，必要時應進行再次開胸探查術，準此，當時施以嗎啡方式，乃合乎醫療常規。」，是被害人於當日上午4時15分許咬管及激烈疼痛，既屬手術後常見情形，護士見被害人疼痛，即依被告前已開立之醫囑，給予被害人施用嗎啡，係護士基於專業判斷且係依醫師先前即開立之醫囑而為減輕被害人手術後疼痛情形之處理方式，是護士於被告未為到場前施以嗎啡方式，乃合乎醫療常規，並無被告未到場親自診察，僅囑咐護士施打嗎啡止痛之情事，自訴人未憑醫囑單之記載，遽認被告未到場親自診察即囑咐護士施打嗎啡，自有誤解。又被告醫囑單上開給嗎啡，旨在減輕被害人之疼痛，而非麻醉，自訴人另辯稱使用嗎啡需病人或家屬簽署麻醉同意書云云，亦不足取。
5、自訴人又指被告有延誤病情之過失，惟證人蔡美雪結證：「如果有情況，我們先通知值班醫師，如果情況危急的話，我們值班醫師與主治醫師都會通知」、「（‥‥加護病房的病人都在病房內，護士不止一個，值班醫師是否一定要在裡面？）他們有值班的休息室，有情況我們會通知醫師」，參以醫師於執行開刀手術後，亦需休息才能繼續工作，不可能24小時全程陪同病人，是開完手術後之病人送到加護病房，如病人情況有異，視情況通知值班醫師、主治醫師，為實務上合理之舉，再本案被害人因突然大量出血，值班護士係於4時36分以電話通知被告，被告於4時50分到達現場指揮急救，並通知開刀房最緊急手術，5時入開刀房時，已量不到病患血壓等情，除據被告供明外，並有護理記錄單可證（病歷卷第300、301頁），而以被告於4時36分接到通知，於4時50分即趕到加護病房，自訴人又未舉證證明扣除必要之著裝、清洗、路程等時間外、被告有何延誤之事，自訴人空言指被告有延誤救治之情事，亦無可取。
七、綜上所述，自訴人所主張及其出之死亡證明書、診斷證明書、自訴人與奇美醫院間之信函、病歷表等均不足證明被告有過失致人於死罪行，另自訴人所提出張昭雄醫師書面註記「…非常明確血管夾先脫落失血，血液到腦部不足才會躁動，而非躁動→血壓高，才會血管夾脫落」等語，惟血管夾脫落既不能認定被告有過失，已如前述，則亦不能依上開書面註記即認被告有過失致死犯行，是本件被告對於被害人之全部醫療過程難認有何違反相關注意義務而有過失之處，依上開最高法院判決意旨及說明，自訴人指訴被告業務致失致死罪嫌，尚屬不能證明。原審基於上述理由，認被告犯罪不能證明，為被告無罪判決之諭知。本院經核原判決認事用法，均無不合。自訴人上訴仍執陳詞，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
中華民國101年3月21日
刑事第五庭審判長法官趙文淵
法官孫玉文法官黃國永以上正本證明與原本無異。
自訴人如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。（但應受刑事妥速審判法第9條規定之限制）
書記官呂宬樂中華民國101年3月22日附錄法條：
刑事妥速審判法第9條除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一判決所適用之法令牴觸憲法。
二判決違背司法院解釋。
三判決違背判例。
刑事訴訟法第三百七十七條至第三百七十九條、第三百九十三條第一款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
附表一：（手術同意書之內容）
┌──────┬────────────────────┐│擬實施之手術│1.疾病名稱：冠狀動脈心臟病、不穩定性心絞││（如醫學名詞│痛、肺水腫││不清楚，請加│2.建議手術名稱：冠狀動脈繞道手術││上簡妥解釋）│3.建議手術原因：三條大血管阻塞│├──────┼────────────────────┤│被告即手術主│1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這││治醫師之聲明│項手術之相關資訊，特別是下列事項：││（94年8月11│⑴需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手││日17時30分）│術之風險及成功率、輸血之可能性。│││⑵手術併發症及可能處理方式。│││⑶不實施手術可能之後果及其他可替代之治│││療方式。│││⑷預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀│││。│││⑸如另有手術相關說明資料，其並已交付病│││人。│││2.可能的風險：│││大出血、腦中風、心臟衰竭、心律不整、傷│││口感染、敗血症、呼吸衰竭、肺炎、腎臟衰│││竭、心肌梗塞、四肢缺血，心臟手術有其風│││險，嚴重可能會死亡。│├──────┼────────────────────┤│被害人即病患│1.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解施行這個││之聲明│手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關│││資訊。││李明源簽名時│2.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解選擇其他││間94年8月12│治療方式之風險。││日18時45分│3.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解手術可能│││預後情況和不進行手術的風險。││自訴人簽名時│4.其瞭解這個手術必要時可能輸血，並同意輸││間94年8月13│血。││日10時45分│5.針對其情況、手術之進行、治療方式等，其│││能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明│││。│││6.其瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而│││切除器官或組織，醫師可能會將它們保留一│││段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依│││法處理。│││7.其瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，│││但是這個手術無法保證一定能改善病情。│└──────┴────────────────────┘附表二：（96年8月23日及97年5月22日行政院衛生署醫事審議委
員會鑑定書主要內容）┌──┬─────┬──────────────────┐│編號│鑑定日期│鑑定結果│├──┼─────┼──────────────────┤│1│96年8月23│㈠病人死亡原因為手術後大出血。│││日│㈡若血管夾裝置不當，應會於手術中或手││││術後立即發生徵狀。病人於手術後4小││││時始發生大出血，故尚難以判斷係因血││││管夾脫落所致，亦即難以認定係醫師裝││││置血管夾不當以致脫落而致出血。至是││││否病人血壓升高衝脫，依病歷記載，病││││人術後血壓控制在106/65至170/83之間││││，屬於可接受之範圍，因此無法判斷血││││管夾脫落與血壓升高有關。││││㈢病人所裝置之血管夾脫落，導致大出血││││致死。故其死亡與血管夾脫落有關係。││││㈣1.血管夾脫落部位為隱靜脈導管的分枝││││。││││2.脫落原因不明。││││3.冠狀動脈繞道手術中，血管夾用於阻││││斷動脈或靜脈導管分枝以達成止血。││││依使用說明所述，可施用於血管及管││││狀組織中。││││4.被告使用血管夾符合醫療常規。││││5.血管夾應裝置於隱靜脈分枝上，依其││││使用說明，並無就裝置位置予以限制││││。││１││㈤依本件病歷所附手術同意書之記載，醫││││師已於術前告知手術可能之諸多風險，││││包括大出血等，且經病人及家屬（配偶││││）簽字，故依上開記載，未能認定被告││││於手術前未盡說明義務。││││㈥被告為病人手術後，病人生命徵象穩定││││，表示出血適當，並無過度出血現象。││││其後發生出血事故，被告之處置適當，││││並無延誤，尚無違背醫療常規之處。故││││手術過程難謂有疏失之處。至血管夾脫││││落，屬手術後併發症，為不可預期或避││││免之風險之一，尚難認為醫師之責任。│├──┼─────┼──────────────────┤│２│97年5月22│㈠以血管夾、縫合或絲線綁緊靜脈分枝均│││日│可。本案手術紀錄中無描述其他靜脈分││││枝處理分式。││││㈡該血管夾已經行政院衛生署核准符合安││││全性標準，醫師使用前不需再行測試。││││㈢一般手術前之告知項目應不致包含到所││││有手術步驟之細節，至於事實上有無說││││明，由病歷中無法得知。若未說明，似││││與醫療常規尚屬無違。││││㈣本案採用血管夾阻斷血管之方式，無違││││反醫療常規。││││㈤行政院衛生署核准之使用說明書上無規││││範何處屬於「不得」採用血管夾。││││㈥「咬管及激烈疼痛」屬手術後常見情形││││，處理方式端看當時情況而定，若劇烈││││疼痛，可能給予嗎啡及鎮靜劑，出血時││││，應給予止血藥物、輸血、輸液，必要││││時應進行再次開胸探查術。本件醫師當││││時施以嗎啡方式，合乎醫療常規。│└──┴─────┴──────────────────┘附表三：（被告提出之文獻資料）
┌──┬─────┬─────┬───────┬────┐│編號│文獻名稱│頁次│內容│出處│├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│１│比較非縫線│一審卷㈠第│各種用以阻斷血│英國皇家│││結紮與縫線│173-179、│管的方法，包括│外科醫學│││結紮之效果│187-191頁│縫線縫合、縫線│學院│││││結紮、血管夾、││││││電燒、超音波刀││││││，發現血管夾與││││││縫合方式，其效││││││果皆一樣都不會││││││漏血。││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│２│以微創開胸│一審卷㈠第│臨床上亦有血管│歐洲外科│││術在沒有體│180-184、│夾脫落，確切原│手術期刊│││外循環情況│192-198頁│因不明，足見此││││下做乳內動││種手術併發症為││││脈至冠狀動││手術風險之一││││脈吻合的一││││││年經驗││││││││││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│３│動脈瘤血管│一審卷㈠第│臨床上亦有血管│歐洲芬蘭│││夾延遲性鬆│199-200│夾脫落，確切原│神經外科│││脫之病歷報││因不明，足見此│期刊│││告││種手術併發症為││││││手術風險之一││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│４│心臟術後出│一審卷㈠第│冠狀動脈繞道術│英國胸腔│││血而再次開│201-203頁│後因出血而需再│外科社刊│││胸，提升併││次開胸的機率為││││發症與死亡││百分之2.3。在││││率的一項指││眾多出血原因中││││標││，如同本案病人││││││所發生之繞道靜││││││脈的分枝出血者││││││有五位。││└──┴─────┴─────┴───────┴────┘