裁判字號：臺灣臺南地方法院95年自字第14號刑事判決
裁判日期：民國97年10月27日
裁判案由：過失致死
臺灣臺南地方法院刑事判決95年度自字第14號自訴人甲○○○自訴代理人 周武旺 律師被告乙○○選任辯護人 蔡淑文 律師上列被告因過失致死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：
主文乙○○無罪。
事實及理由
壹、自訴意旨略以：被告乙○○為財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）之心臟科醫師，係從事醫療業務之人，自訴人甲○○○之夫 李明源 （已歿）於民國94年8月10日因冠狀動脈心臟病疾病至奇美醫院急診住院，於翌日接受心導管檢查後，即於同年8月13日轉出加護病房，並由被告於同年8月15日為李明源進行冠狀動脈繞道手術，被告本應注意依醫療法之規定，於手術前應向病患或家屬詳細說明開刀方法共有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等三種方法，以提供病患或家屬選擇，及裝設血管夾用以夾住患者被繞道之阻塞血管時，在夾住之工作上應力求完妥，使不致因小動作隨時脫落，必要時且輔以縫合之處置，及親自診斷病情後，始指示護理人員以嗎啡施行於手術後病變之病患，而依當時情形，並無不能注意之情事，卻疏於注意，被告因有上述業務上之過失之處，導致病患李明源雖然於同年8月16日上午5時許接受被告緊急縱膈腔止血與人工心肺機輔助治療，惟李明源仍於同日下午4時30分許因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡，因認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪云云。
貳、按舉證責任係指「檢察官及自訴人就被告犯罪事實舉證（提出的證據）未詳盡時，將受不利益判斷」之原則。以下分述之：
檢察官及自訴人之舉證範圍：
檢察官及自訴人之舉證事項應以無罪推定原則為基礎，以定其適用範圍。無罪推定原則原本係針對犯罪事實所為之考量原則，使無罪責無刑罰之實體法原則，反映於訴訟法上之無罪責證明者即應為無罪判決之原則。因而，無罪推定原則對於此些直接影響被告罪責存在與否及範圍之所有與實體法事實有關者，皆有其適用。換言之，有關構成要件該當事實、阻卻違法之事實、阻卻罪責之事實、客觀處罰條件事實、刑罰之加重減輕免除之事實以及關於量刑之事實等，檢察官及自訴人皆負有舉證責任。
檢察官及自訴人之舉證程度：
一般而論，犯罪事實存在與否，亦即所謂的真偽不明的情況，未必即指真偽程度各佔一半之情形，祇要未達能證明犯罪事實存在之程度即為所指。尤其在刑事訴訟程序裡，所要解決之案件皆與剝奪人民權益息息相關之重大處分行為－「刑罰」有關，因而對於犯罪事實存在與否之證明程度要求的特別高。因此，刑事訴訟程序中之舉證責任，在於高度之證明（超越合理的可疑程度）無法達成時（陷於真偽不明時），立即啟動其機能，以判斷負擔舉證責任者之敗訴責任。
檢察官及自訴人之實質舉證責任：
刑事訴訟法第161條、第163條修正之後，檢察官及自訴人於公判庭中對於犯罪事實所應負的實質舉證責任，將無法如同過去般得假藉任何理由意圖逃脫，而將實質的舉證責任毫無理由地轉嫁給被告，使被告自始蒙上被推定為有罪之陰影。亦基於雙方當事人（檢察官與被告，自訴案件中之自訴人與被告亦同）皆得為證據調查之聲請，「實質的舉證責任」與「形式的舉證責任」之概念，於訴訟程序中明顯地呈現出，而使法庭出現活絡現象。
總而言之，在現行當事人主義的訴訟架構下，應建立起由檢
察官及自訴人負擔舉證責任之制度，且係屬於犯罪事實限於真偽不明之敗訴結果責任。換言之，一旦檢察官及自訴人在公判庭上無法就被告之犯罪事實證明至「超越合理的可疑程度」時，法院基於其中立第三人之立場，即應對被告諭知無罪判決，不應超過檢察官及自訴人之舉證範圍再依職權進行證據之調查（蒐集），如此才有助於檢察官及自訴人舉證責任之落實，亦使院檢雙方角色、權責分明，嚴守其職務本分，不再接續糾問被告，如此始能落實公平法院之理念。
叁、再按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；
不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文，最高法院就此亦迭有判例、判決意旨可供參照，例舉如下：
認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極證據不足為
不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院30年上字第816號著有判例可稽。
認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據
亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致使無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決，最高法院76年臺上字第4986號著有判例可稽。
檢察官及自訴人就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證
明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。故檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院92年臺上字第128號著有判例可稽。
刑事被告並無自證己罪之義務，其在訴訟上所為之辯解，只
須達於對起訴事證提出合理質疑之程度為已足，檢察官及自訴人如對被告所舉反證仍有爭執，即應依刑事訴訟法第一百六十一條規定積極舉證釋疑。被告等既堅決否認犯罪，檢察官所舉證據復不足以使法院產生有罪之心證，原判決因認被告等犯罪不能證明，於法尚無不合（最高法院97年度台上字第3099號判決意旨參照）。
依上開最高法院判例及判決意旨可知，基於被告無自證己罪
之義務，被告對於檢察官及自訴人所起訴之事證所為之辯解，只須使法院達於合理懷疑之程度即可，檢察官及自訴人如有爭執，即須依刑事訴訟法第161條積極舉證，惟檢察官及自訴人所舉證據如不足以使法院對被告產生有罪確信之心證，基於無罪推定之原則，法院即應為被告無罪判決之諭知。
肆、本件自訴人認被告涉有上開犯行，無非以前開事實有被害人李明源之死亡證明書、診斷證明書、自訴人寄予奇美醫院之信函、奇美醫院寄予自訴人之信函、奇美醫院之被害人李明源之出院病歷摘要第三頁、 張昭雄 醫師註語、被害人李明源之奇美醫院病歷、被害人李明源之奇美醫院之CT及X光片、行政院衛生署醫事審議委員會96年8月23日鑑定書、97年5月22日鑑定書各一份，為其論據。
伍、訊據被告固坦承其為奇美醫院之心臟科醫師，其於94年8月15日有為病患即被害人李明源進行冠狀動脈繞道手術，被害人李明源於手術後4個多小時即94年8月16日上午4時35分許胸腔引流管流量突然出血1300cc，被告乃於同日上午5時許為被害人李明源進行急救及第二次開刀，惟被害人李明源仍於同日下午4時30分許因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡等情，惟堅決否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：
其於94年8月11日下午5時30分許，向病患即被害人李明源、
自訴人即病患之妻甲○○○、病患之兒子、女兒說明手術內容及手術風險，其中合併症說明第一點即為大出血，其他如腦中風、心臟衰竭、心律不整、心肌梗塞及四肢缺血，其同時也再次強調心臟手術自有其風險，嚴重即可能死亡。上開說明內容並經病患與家屬深思熟慮後，分別於95年8月12日與8月13日同意簽名，告知醫護同仁同意手術風險，願意接受手術，有手術同意書在卷可稽。
其就造成病患死亡的急性心臟衰竭的原因研判，手術後第四
小時非預期性大出血合併休克雖是主要考量，但手術前冠狀動脈嚴重狹窄合併心肌缺血，心臟收縮功能不良也須合併考慮，因突發的出血休克會導致原本血管狹窄的心肌收縮急速惡化，形成惡性循環，即大出血引起血流不夠，導致心肌無法正常收縮及血壓降低，而血壓降低再導致心肌缺血更加惡化，最後是心臟嚴重衰竭而需以體外循環維生系統救治。
病患之出血點於第二次開胸手術發現吻合至右冠狀動脈的大
隱靜脈上的一個分支為主要出血點，止血完畢後檢查所有繞接的動脈及靜脈血管皆為暢通(病歷第97頁手術紀錄)。然造成心臟手術術後出血，原因繁多，如凝血功能異常、用於繞道血管分支出血、冠狀動脈吻合處出血、縱膈腔內血管出血、動靜脈導管插管處出血、心律節律器導線縫合處出血等，其結果皆可能造成術前說明書中所登載的大出血。而血管夾鬆脫導致繞道血管之分支出血，文獻報告EuropeanJourn
alofCardiothoracicSurgery14(Suppl.1)(1998)S31-S37確有登載曾有病人發生此種情形。至於血管夾脫落之原因，實無法確切得知。按被告於進行繞道手術時，係以血管夾阻斷血管分支，再進行詳細檢查及壓力模擬測試無誤(以不超過150mmHg之血壓灌注大隱靜脈，另外一端夾住血管，來檢查所有分枝以確定血管夾有確實夾緊)，而關閉胸骨傷口前也再次確認無異常出血，才將傷口關閉，所有過程均合符教科書之標準步驟(KirklinCardiacSurgeryVolumeIChapter7，P0000000，Figure7一14)。且病患手術後之胸管引流量呈現的是正常引流淡紅組織液，完全未顯示當時有任何潛在內出血而不被發現的徵象，也不符合再入手術室進行止血的標準(AnnThoracSurg1995;59:0000000)，足見被告於治療過程中均照醫學處理原則施行，狀況突然發生後也是狂奔而至，實無所謂怠忽病情延誤治療等事。
心臟手術後使用嗎啡止痛，以減輕病患痛苦，是教科書上認
定之處置，此病患並非在凌晨4時25分才開始使用嗎啡，而是在手術完進入加護病房後，於凌晨1時15分即開始持續使用嗎啡止痛（如護理紀錄第25頁）。
陸、證據能力有無之認定：本件自訴人所提出、辯護人所提出及辯護人聲請調查之證據資料，其證據能力之有無，業經本院於97年9月15日以95年度自字第14號裁定確定，有95年度自字第14號裁定一份在卷可參。
柒、本院之判斷：按刑法上之過失犯，以行為人按其情節應注意，並能注意，
而不注意為要件，刑法第14條第1項法條文義甚明。又刑法上之過失致人於死罪，以行為人具有過失，被害人發生死亡之結果，且行為人之過失與被害人之死亡間有相當因果關係為構成要件，最高法院亦迭有判例可供參照。
自訴人指控被告犯刑法第276條第2項業務上過失致人於死罪
，其理由為：㈠被告未於手術前向病患或家屬說明欲以設置血管夾之方式施行冠狀動脈繞道手術，及若有夾住不當或有其他原因，可能有脫落之風險，且未說明開刀方法有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等三種方法以提供病患或家屬選擇；㈡被害人李明源於同年8月16日上午4時25分許呈現激動、咬管之情形，並表示手術傷口疼痛，惟被告未親自診斷病情，即指示護理人員為被害人李明源注射嗎啡；㈢被告於施行冠狀動脈繞道手術裝設血管夾時，因裝設不當，導致被害人李明源於同日上午4時35分許發生縱膈腔大出血致死。故本案之關鍵即在於被告對被害人李明源之診療有無過失？如有，則被告之過失與被害人之死亡有無因果關係？經查：
㈠被告為奇美醫院之心臟科醫師，被害人李明源於94年8月1
0日因冠狀動脈心臟病至奇美醫院急診住院，於翌日接受心導管檢查後，即於同年8月13日轉出加護病房，並由被告於同年8月15日為李明源進行冠狀動脈繞道手術，被害人李明源於手術後4個多小時即94年8月16日上午4時35分許胸腔引流管流量突然出血1300cc，被告乃於同日上午5時許為被害人李明源進行急救及第二次開刀，惟被害人李明源仍於同日下午4時30分許因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡等情，業據被告供述在卷，且有被害人李明源之死亡證明書、診斷證明書、奇美醫院之被害人李明源之出院病歷摘要第三頁、被害人李明源之奇美醫院病歷、被害人李明源之奇美醫院之CT及X光片等在卷可參，是此部分之事實堪予認定。
㈡自訴人主張被告未於手術前向病患或家屬說明欲以設置血
管夾之方式施行冠狀動脈繞道手術，及若有夾住不當或有其他原因，可能有脫落之風險，且未說明開刀方法有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等三種方法以提供病患或家屬選擇，顯有過失云云。惟按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段規定，醫院實施手術時，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，旨在經由危險之說明，使患者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛。然法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（包含所有手術步驟之細節）之危險說明義務？已非無疑；再經本院依自訴人之聲請函詢行政院衛生署醫事審議委員會結果，亦認「一般手術前之告知項目應不致包含到所有手術步驟之細節，至於事實上有無說明，由病歷中無法得知。若未說明，似與醫療常規尚屬無違」，有97年5月22日行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書一份參照。而行政院衛生署醫事審議委員會就本件所為之鑑定，該委員會係由一群專業之醫師依其專業判斷所為之鑑定，當有極高之證明力。故被告縱未於手術前向被害人或其家屬說明所欲施行手術之細節，亦無過失之處，此部分之自訴意旨洵不足採。
㈢本件被告於94年8月11日為被害人李明源進行心導管檢查
後，依其醫療專業上之判斷認被害人李明源患有冠狀動脈心臟病、不穩定性心絞痛及肺水腫，導致三條大血管阻塞，被告遂於同日下午5時30分許建議被害人進行冠狀動脈繞道手術，嗣經被告與被害人李明源分別聲明如附表一所示，被害人李明源並於同年8月12日下午6時45分許簽名同意，再經被害人之妻即自訴人於同年8月13日上午10時45分許簽名同意，有奇美醫院手術同意書一份在卷可參（見逢甲醫院病歷A卷頁245-246），故依上開記載可知，自不得遽認被告有何於手術前未盡說明義務之疏失。
㈣自訴人另主張被害人李明源於同年8月16日上午4時25分許
呈現激動、咬管之情形，並表示手術傷口疼痛，惟被告未親自診斷病情，即指示護理人員為被害人李明源注射嗎啡，被告顯有過失云云，惟查：
⒈被害人李明源於94年8月16日手術，於當日上午0時10分
許返回加護病房，被告亦陪同被害人之家屬探視，當時病人血壓心跳、心電圖監測、尿液出量、胸腔引流管狀況皆穩定。當日上午1時15分許被害人醒來，迄當日上午4時許，依液體輸入輸出紀錄單所載，病患胸管引流管均呈少量，當日上午4時25分許，護理人員發現被害人激動、咬管，表示手術傷口疼痛，因此護士給予注射2cc額外之嗎啡等情，業據被告供述在卷，核與被害人李明源之病歷所載相符，是此部分之事實堪以認定。
⒉被害人李明源於94年8月16日返回加護病房後，由護士
先後於當日上午1時15分許、1時30分許、4時25分許給予注射嗎啡予被害人，有護理紀錄單第25頁一份在卷可參（見自訴人提出之醫療過程報告之97年8月16日護理紀錄），且另參酌上開97年5月22日之行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定報告可知，「咬管及激烈疼痛」屬術後常見情形，處理方式端視當時情況而定，若劇烈疼痛，可能給予嗎啡及鎮靜劑，出血時，應給予止血藥物、輸血、輸液，必要時應進行再次開胸探查術，準此，被告當時施以嗎啡方式，乃合乎醫療常規。綜上所查，護士之所以於當日上午1時15分許即給予被害人嗎啡，係基於其護士之專業判斷而為減輕被害人術後疼痛情形，故被告於本院審理時供稱護士未就此情況向其通知，護士只通知病患大出血情況，那是最嚴重狀況等語，核屬可信。故護士給予被害人嗎啡，係護士基於其專業判斷為減輕被害人疼痛而主動給予，並非被告指示護理人員為被害人注射；退而言之，縱使係被告於94年8月16日上午4時25分許指示護士給予被害人嗎啡，其目的亦係為減輕被害人之疼痛，要無過失之處，是此部分之自訴意旨洵不足採。
㈤自訴人復主張被告於施行冠狀動脈繞道手術裝設血管夾時
，因裝設不當，導致被害人李明源於同日上午4時35分許發生縱膈腔大出血致死云云，惟為被告所否認，是自訴人自應就被告裝設血管夾有所不當，且因而造成被害人死亡此項事實負舉證責任。查本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，雖認被害人死亡原因為術後大出血，被害人所裝置之血管夾脫落，導致大出血致死，故其死亡與血管夾脫落有關係；惟亦認若血管夾裝置不當，應會於手術中或手術後立即發生徵狀。被害人於術後4小時始發生大出血，尚難以認定係醫師裝置血管夾不當以致脫落而致出血。至是否係被害人血壓升高衝脫，依病歷記載，被害人術後血壓控制在106/65至170/83之間，屬於可接受之範圍，因此無法判斷血管夾脫落與血壓升高有關。
本件血管夾脫落部位為隱靜脈導管的分枝。脫落原因不明。冠狀動脈繞道手術中，血管夾用於阻斷動脈或靜脈導管分枝以達成止血。依使用說明所述，可施用於血管及管狀組織中。被告使用血管夾符合醫療常規。血管夾應裝置於隱靜脈分枝上，依其使用說明，並無就裝置位置予以限制。被告為被害人手術後，被害人生命徵象穩定，表示出血適當，並無過度出血現象。其後發生出血事故，被告之處置適當，並無延誤，尚無違背醫療常規之處。故手術過程難謂有何疏失之處。至血管夾脫落，屬術後併發症，為不可預期或避免之風險之一，尚難認為係醫師之責任。該血管夾已經行政院衛生署核准符合安全性標準，醫師使用前不需再行測試。本案採用血管夾阻斷血管之方式，無違反醫療常規。行政院衛生署核准之使用說明書上無規範何處屬於「不得」採用血管夾等語（詳如附表二），此有96年8月23日及97年5月22日行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書各一份參照，是依上開2份鑑定書之鑑定結果，系爭手術之血管夾脫落導致出血，尚難認係因被告於血管夾之裝置有所不當所導致。
㈥再本件被告於本院審理時供稱：「（本件心臟繞道，除以
血管夾外，有無可能以縫合方式完成?）要將血管分枝阻斷可以使用之方式包括血管夾、縫線結紮、縫線縫合，使用的時機，視血管分枝狀況而定，這三種方法都行之多年，本件病患因為使用血管分枝是上述三種方法併用，根據文獻報告，上述三種方法的安全性是一樣的」、「血管夾會脫落，雖機率很小，但過去也有數篇文獻報告。包括心臟血管外科、神經外科、一般外科的文獻」等語〔見院卷㈠頁168-170〕，業據其提出如附表三所示之文獻資料為證，足以證明各種用以阻斷血管之方法，包括縫線縫合、縫線結紮、血管夾、電燒、超音波刀等，血管夾與縫合之方式，其效果皆一樣都不會漏血，且臨床上亦有血管夾脫落，確切原因不明，足見此種手術併發症即動脈瘤血管夾延遲性鬆脫為手術風險之一，及冠狀動脈繞道術後因出血而需再次開胸的機率為百分之2.3，在眾多出血原因中，所發生之繞道靜脈的分枝出血者有五位。又如附表三所示之文獻資料均係刊載於外國專業之外科學院或期刊或社刊，有其一定水平之專業見解，當有極高之證明力，且互核被告於本院審理時所為之供述與上開被告所提出之文獻資料、行政院衛生署審議委員會鑑定書相符，堪信被告所採行之設置血管夾之方法，並未違反醫療常規，自無過失之可言。
㈦綜上所述，本件被告對於被害人之全部醫療過程難認有何
違反相關注意義務而有過失之處，且自訴人未提出積極證據足以證明被告有何違反相關注意義務，是依上開最高法院判決意旨及說明可知，被告雖有為被害人施以醫療之行為，然尚難以此即認被告有何業務致失致死之犯行；此外依自訴人所提出之證據方法，均尚無從說服本院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定原則，自應認不能證明被告犯罪。
捌、綜上所述，本件並無充分、積極證據足資證明被告確有業務過失致死之構成要件行為，揆諸前開說明，自應為無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
中華民國97年10月27日
刑事第二庭審判長法官蘇義洲
法官吳坤芳法官黃瑪玲以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），切勿逕送上級法院。
書記官黃玉秀中華民國97年10月27日附表一：（手術同意書之內容）
┌──────┬────────────────────┐││內容│├──────┼────────────────────┤│被告即手術主│1.其已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這││治醫師之聲明│項手術之相關資訊，特別是下列事項：│││⑴需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手│││術之風險及成功率、輸血之可能性。│││⑵手術併發症及可能處理方式。│││⑶不實施手術可能之後果及其他可替代之治│││療方式。│││⑷預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀│││。│││⑸如另有手術相關說明資料，其並已交付病│││人。│││2.可能的風險：│││大出血、腦中風、心臟衰竭、心律不整、傷│││口感染、敗血症、呼吸衰竭、肺炎、腎臟衰│││竭、心肌梗塞、四肢缺血，心臟手術有其風│││險，嚴重可能會死亡。│├──────┼────────────────────┤│被害人即病患│1.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解施行這個││之聲明│手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關│││資訊。│││2.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解選擇其他│││治療方式之風險。│││3.醫師已向其解釋，並且其已經瞭解手術可能│││預後情況和不進行手術的風險。│││4.其瞭解這個手術必要時可能輸血，並同意輸│││血。│││5.針對其情況、手術之進行、治療方式等，其│││能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明│││。│││6.其瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而│││切除器官或組織，醫師可能會將它們保留一│││段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依│││法處理。│││7.其瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，│││但是這個手術無法保證一定能改善病情。│└──────┴────────────────────┘附表二：（96年8月23日及97年5月22日行政院衛生署醫事審議委
員會鑑定書主要內容）┌──┬─────┬──────────────────┐│編號│鑑定日期│鑑定結果│├──┼─────┼──────────────────┤│1│96年8月23│㈠病人死亡原因為術後大出血。│││日│㈡若血管夾裝置不當，應會於手術中或手││││術後立即發生徵狀。病人於術後4小時││││始發生大出血，故尚難以判斷係因血管││││夾脫落所致，亦即難以認定係醫師裝置││││血管夾不當以致脫落而致出血。至是否││││病人血壓升高衝脫，依病歷記載，病人││││術後血壓控制在106/65至170/83之間││││，屬於可接受之範圍，因此無法判斷血││││管夾脫落與血壓升高有關。││││㈢病人所裝置之血管夾脫落，導致大出血││││致死。故其死亡與血管夾脫落有關係。││││㈣1.血管夾脫落部位為隱靜脈導管的分枝││││。││││2.脫落原因不明。││││3.冠狀動脈繞道手術中，血管夾用於阻││││斷動脈或靜脈導管分枝以達成止血。││││依使用說明所述，可施用於血管及管││││狀組織中。││││4.被告使用血管夾符合醫療常規。││││5.血管夾應裝置於隱靜脈分枝上，依其││││使用說明，並無就裝置位置予以限制││││。││││㈤依本件病歷所附手術同意書之記載，醫││││師已於數前告知手術可能之諸多風險，││││包括大出血等，且經病人及家屬（配偶││││）簽字，故依上開記載，未能認定被告││││於手術前未盡說明義務。││││㈥被告為病人手術後，病人生命徵象穩定││││，表示出血適當，並無過度出血現象。││││其後發生出血事故，被告之處置適當，││││並無延誤，尚無違背醫療常規之處。故││││手術過程難謂有疏失之處。至血管夾脫││││落，屬術後併發症，為不可預期或避免││││之風險之一，尚難認為醫師之責任。│├──┼─────┼──────────────────┤│2│97年5月22│㈠以血管夾、縫合或絲線綁緊靜脈分枝均│││日│可。本案手術紀錄中無描述其他靜脈分││││枝處理分式。││││㈡該血管夾已經行政院衛生署核准符合安││││全性標準，醫師使用前不需再行測試。││││㈢一般手術前之告知項目應不致包含到所││││有手術步驟之細節，至於事實上有無說││││明，由病歷中無法得知。若未說明，似││││與醫療常規尚屬無違。││││㈣本案採用血管夾阻斷血管之方式，無違││││反醫療常規。││││㈤行政院衛生署核准之使用說明書上無規││││範何處屬於「不得」採用血管夾。││││㈥「吸管及激烈疼痛」屬術後常見情形，││││處理方式端看當時情況而定，若劇烈疼││││痛，可能給予嗎啡及鎮靜劑，出血時，││││應給予止血藥物、輸血、輸液，必要時││││應進行再次開胸探查術。本件醫師當時││││施以嗎啡方式，合乎醫療常規。│└──┴─────┴──────────────────┘附表三：（被告提出之文獻資料）
┌──┬─────┬─────┬───────┬────┐│編號│文獻名稱│頁次│內容│出處│├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│1│比較非縫線│院卷㈠頁│各種用以阻斷血│英國皇家│││結紮與縫線│173-179、│管的方法，包括│外科醫學│││結紮之效果│187-191│縫線縫合、縫線│學院│││││結紮、血管夾、││││││電燒、超音波刀││││││，發現血管夾與││││││縫合方式，其效││││││果皆一樣都不會││││││漏血。││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│2│以微創開胸│院卷㈠頁│臨床上亦有血管│歐洲外科│││術在沒有體│180-184、│夾脫落，確切原│手術期刊│││外循環情況│192-198│因不明，足見此││││下做乳內動││種手術併發症為││││脈至冠狀動││手術風險之一││││脈吻合的一││││││年經驗││││││││││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│3│動脈瘤血管│院卷㈠頁│臨床上亦有血管│歐洲芬蘭│││夾延遲性鬆│199-200│夾脫落，確切原│神經外科│││脫之病歷報││因不明，足見此│期刊│││告││種手術併發症為││││││手術風險之一││├──┼─────┼─────┼───────┼────┤│4│心臟術後出│院卷㈠頁│冠狀動脈繞道術│英國胸腔│││血而再次開│201-203│後因出血而需再│外科社刊│││胸，提升併││次開胸的機率為││││發症與死亡││百分之2.3。在││││率的一項指││眾多出血原因中││││標││，如同本案病人││││││所發生之繞道靜││││││脈的分枝出血者││││││有五位。││└──┴─────┴─────┴───────┴────┘