臺北高等行政法院91年度訴字第1097號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第1097號判決

裁判日期：民國92年04月30日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第一○九七號
原告甲○○
原名 周海成 ）被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十二月十四日（發文：九十一年一月二十八日）台九十勞訴字第○○○五一七九號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：㈠原告（原名周海成）以台南市電器裝修業職業工會為投保單位，參加勞工保險（
下稱勞保）為被保險人原告前曾以於民國（下同）八十六年一月十七日，因執行職務受有外傷性脊髓損傷合併四肢輕癱，遺存外傷性脊髓障害，四肢肌力減退，合併神經性解尿及解便功能困難，疼痛及肌力減退影響其從事正常工作之功能，僅能從事輕便工作，於八十八年一月二十八日向被告申請依勞保殘廢給付標準表第八項第七等級（給付標準四百四十日）給付殘廢補助費，並申請增給百分之五十之殘廢補償費，合計新台幣（下同）四十二萬二千四百元，被告原僅依勞保殘廢給付標準表第九項第十三等級（給付標準六十日）核付，原告不服，經申請審議後，被告已依原告申請全數核准給付在案。
㈡原告復於八十九年六月十四日，以因前開同一事故受有脊椎骨折（頸椎第五至七
節）合併脊髓損傷及四肢輕癱，遺存頸椎關節活動屈曲三十度、伸展十五度，合計能動角度四十五度之障害，向被告申請依勞保殘廢給付標準表第五十三項第七等級合併提高等級為第五等級（給付標準六百四十日）扣除原已局部殘廢部分所核定之日數補發殘廢補助費，並亦申請增給百分之五十之殘廢補償費，合計十九萬二千元。案經被告於八十九年八月一日以八九保給字第六○五九一七○號函（下稱原處分），以被告業已發給前開給付在案，此次申請綜合其殘廢等級並未提高，乃否准之。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該委員會於九十年一月八日以八九保監審字第五二九五號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告十九萬二千元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告前後兩次申請，其身體遺存障害，是否同時適合殘廢給付標準表之兩項目以上？原告殘廢程度是否有較前次申請時加重？㈠原告主張之理由：
⒈原告於八十六年一月十七日因公發生車禍受傷，身體多處受傷，非常嚴重，也
已於八十八年三月十七日通過，取得身心障礙手冊，障礙等級是中度肢障，當時南山人壽保險股份有限公司以全殘廢等級，核付給原告，但被告僅核給原告勞保殘廢給付標準表第九項第十三等級（給付標準六十日），經申請審議後，才以第八項中樞神經部位第七等級（給付標準四百四十日）給付。但原告的頸部生理活動範圍已因車禍受損，經三年後，再申請，欲以合併後升為第五等級（給付標準六百四十日）扣除原核付第七等級（四百四十日），故被告應補發殘廢補助費差額二百日，並增給一百日之殘廢補償費。被告否准之主要理由是已經綜合審定。
⒉脊髓受傷，中樞神經受損，行動不便是七級，大小便有困難是七級，雙手手指
彎曲不靈活，也是七級，下半身感覺神經受損也是七級，但被告於原告第一次申請時，卻以第十三級核付，經爭議後，被告又說經綜合審定才以第七級核付，不知綜合審定的標準為何？⒊這次申請是頸部部位生理活動角度受損，據開元寺慈愛醫院開具之勞保殘廢診
斷書記載頸椎關節活動屈曲三十度、伸展十五度，合計能動角度四十五度；此一角度已較正常人（約一百十度）減少一半以上，應符合殘廢給付標準表第五十三項第七等級，且此與第一次申請，被告以中樞神經部位核付項目，分屬不同部位，不同系列。更離譜的是，原告頸部治療是在八十九年六月十二日才治療終止，被告如何能未卜先知，在八十八年一月二十七日，先以綜合審定（包含頸部），來擴大解釋？且不利於被保險人。
⒋依行政院勞工委員會八十七年九月二十四日台八七勞保二字第○四○七五三號
函釋，以被保險人因傷病於不同時間審定成殘，先後申請殘廢給付者，除按‧‧‧被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷病，僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領之殘廢給付。上開解釋令屬有效下達之行政規則，依行政程序法第一百六十一條，有效下達之行政規則具有拘束訂定機關、其下級機關及屬官之效力，被告當無不受拘束之理。惟被告仍不依法而行，強行將原告不同部位（中樞神經與頸椎部位）、不同時間成殘之申請違法扣除，不予給付，其承辦人不無明顯瑕疵及疏誤。
⒌再依該委員會八十八年十一月十日台八十八勞保二字第○○四九六八五號函釋
及內政部七十三年十一月二十日六台內社字第二六七五九三號函釋，均可見被告作法之違誤。
⒍按勞工保險條例（下稱勞保條例）第一條是在保護勞工，且為強制保險，保障
受傷勞工，又不是一般商業保險，以營利賺錢為主要目的，但連賺錢為目的的保險公司當初都以全殘來核付，而被告卻欺負被保險人，僅用六十日來打發，這是值得勞工相信的主管機關嗎？㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適
合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費‧‧‧。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞保條例第五十四條定有明文。又勞保殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第八障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四百四十日。該障害項目附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。附註六規定：「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀選用合適等級。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第七等級殘廢，給付標準四百四十日。又該障害項目附註一規定：脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。
⒉查本件原告因車禍造成脊椎骨折併脊髓損傷及四肢輕癱，於八十八年一月二十
八日檢附成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）八十八年一月二十七日開具之殘廢診斷書申請職業傷害殘廢給付，經被告審查符合殘廢給付標準表第九項第十三等級，核發九十日殘廢給付，原告不服提起爭議審議，經勞工保險監理委員會以原告所患應按第八項第七等級核付為宜，而審定原核定撤銷，被告重新處分改按第八項第七等級核給六百六十日殘廢給付，原告嗣於八十八年十月一日再行檢附成大醫院八十八年九月二十二日開具之殘廢診斷書申請殘廢給付，經被告審查，原告前已請領第八項第七等級殘廢給付，此次申請因綜合其殘廢等級並未提升，所請不予給付，原告不服提起爭議審議，經勞工保險監理委員會審定駁回在案，原告嗣於八十九年六月十四日再行檢附開元寺慈愛醫院八十九年六月十二日開具之殘廢診斷書申請殘廢給付，經被告審查，原告前已因同事故請領第八項第七等級殘廢給付，此次申請其殘廢等級並未提升，所請仍不予給付，原告不服提起爭議審議及訴願均經駁回在案。
⒊原告訴稱這次申請是頸部生理活動角度受損，應符合勞保殘廢給付標準表第五
十三項第七等級，與第一次申請，被告以中樞神經部位核付，分屬不同部位，不同系列云云，惟按精神、神經障害之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級，並非將其殘廢部位分開審查。本件被告於前次按「中樞神經系統機能遺存顯著障害」核給原告第八項第七等級殘廢給付，已就原告脊椎骨折（頸椎第五至第七節）合併脊髓損傷及四肢輕癱等症狀加以綜合審查，原告此次申請之殘廢項目頸椎關節活動角度受損，仍為前次脊髓損傷事故所致，已為前次殘廢給付綜合審查所及，並非新殘，所請殘廢程度與前次請領之殘廢等級相較，並未提高，被告依首揭規定核定不予給付，於法尚無不合。原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據該會專業醫師審查意見略以：「本病人因脊椎骨折脊髓受傷，頸椎術後頸部活動受限申請殘廢給付，依開元寺慈愛醫院殘廢證明『頸椎關節屈曲三十度，伸展十五度，合計能動角度四十五度』本病人係八十六年一月十七日車禍後遺頸椎病變，經手術及復健後，頸椎活動受限。本病人已因前項車禍造成之脊髓損傷、四肢輕癱請領第七等級在案。本次殘廢證明非新傷，而殘廢等級亦未提升，勞保局不予核付為合理」。⒋另原告援引行政院勞工委員會八十七年九月二十四日台八十七勞保二字第○四
○七五三號函釋，主張被告不得強行將原告不同部位，不同時間成殘之申請違法扣除等語，惟查行政院勞工委員會於八十八年十一月十日作成台八十八勞保二字第○○四九六八五號函釋，前開行政院勞工委員會八十七年函釋已無適用。況查上開二函釋係就被保險人不同部位新殘者，是否須扣除前領之殘廢給付所為解釋，惟查本件原告前已因脊髓骨折合併脊髓損傷請領殘廢給付在案，此次再申請之頸椎關節受損仍為前次脊髓損傷事故所致，已為前次殘廢給付綜合審查所及，並非不同部位新殘，均無上開函釋之適用，原告所述顯屬誤解，併予敘明。
理由
一、原告起訴主張：原告係勞保之被保險人，於八十六年一月十七日因執行職務受傷，經成大醫院審定四肢、膀胱、大腸功能殘廢，原告於同日向被告申請依勞保殘廢給付標準表第八項中樞神經部位障害第七等級（給付標準四百四十日）給付殘廢補助費，並申請增給百分之五十之殘廢補償費，被告已核付在案。復於八十九年六月十二日經開元寺慈愛醫院審定頸椎第五節以下部位殘廢，向被告申請依勞保殘廢給付標準表第五十三項第七等級合併提高等級為第五等級（給付標準六百四十日）扣除原已局部殘廢部分所核定之日數補發殘廢補助費，並亦申請增給百分之五十之殘廢補償費，合計十九萬二千元。詎被告以殘廢等級並未提高，違法否准，為此訴請如聲明所示云云。
二、被告則以：被告前依「中樞神經系統機能遺存顯著障害」核給原告第八項第七等級殘廢給付，已就原告脊椎骨折（頸椎第五至第七節）合併脊髓損傷及四肢輕癱等症狀加以綜合審查，原告此次申請之殘廢項目頸椎關節活動角度受損，仍為前次脊髓損傷事故所致，為前次殘廢給付綜合審查所及，並非新殘，所請殘廢程度與前次請領之殘廢等級相較，並未提高，被告乃依法否准之等語置辯。
三、按勞保條例第五十四條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第五十五條規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：被保險人身體遺存障害，適合被保險人標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。：：：被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。：：：被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。被保險人身體原已局部殘廢再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。第八款及第九款規定之被保險人身體殘廢程度加重之原因，係職業傷害或罹患職業病所致者，按各該款之規定所核定之殘廢給付日數，增給百分之五十。」是本件之爭執，厥在於原告前後兩次申請，其身體遺存障害，是否同時適合殘廢給付標準表之兩項目以上？原告殘廢程度是否有較前次申請時加重？
四、經查：㈠按勞保殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第八障害項目規定「中樞神經系統
機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四百四十日。該障害系列附註說明一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。：：：㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。：：：㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」說明六規定：「『外傷性脊髓障害』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀選用合適等級。」又同表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第七等級殘廢，給付標準四百四十日。又該障害項目附註說明一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」由以上規定可知，被保險人身體如遺存外傷性脊髓障害，勞保殘廢給付標準表係將其列為精神、神經障害系列，綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，如其頹廢症狀係發生於四肢、感覺器之機能障害，則按其發現部位所定等級定之，應予強調者，此際並非同時適合殘廢給付標準表之兩項目，而是一個定等級之標準；至於其頹廢症狀非發生頹廢症狀係發生於脊柱椎骨本身，自仍應依前揭神經精神障害系列附註說明一之規定為綜合審查，沒有同時適合殘廢給付標準表之兩項目之可能，自亦不生不同部位又成殘廢之問題。
㈡本件依原告提出之開元寺慈愛醫院殘廢診斷書記載：傷害時間為「八十六年一月
十七日」，傷害原因為「車禍」，傷病名稱為「脊椎骨折（頸椎第五至七節，合併脊髓損傷及四肢輕癱」，本次殘廢部位為「頸椎第五節以下」部位，其殘廢程度為「頸椎關節活動屈曲三十度、伸展十五度，合計能動角度四十五度」等情，對照原告於前次申請時提出之成大醫院殘廢診斷書記載：傷害時間為八十六年一月十七日，傷害原因為「：：：途中與轎車相撞，傷及頸椎五～七神經：：：」，傷病名稱為「⒈外傷性脊髓損傷合併四肢輕癱，及解便、解尿困難，左手腕半脫臼」，殘廢部位為「四肢、膀胱、大腸功能」，殘廢程度為「：：外傷性脊髓障害，四肢肌力減退（約四分），左側上肢酸痛，感覺受損，持續終日，合併神經性解尿及解便功能困難；疼痛及肌力減退影響其從事正常工作之功能，僅能從事輕便工作」等情，原告此次所申請之身體遺存障害，既仍屬外傷性脊髓障害，經前次綜合審查在案，而所提殘廢診斷書亦無關於其病灶症狀、喪失勞動能力、影響日常生活、社會生活活動狀態及需他人扶助等各情況，或關於四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等有更高度障害之記載，是原告身體遺存障害之殘廢程度尚不能認為有加重之情事。
五、綜上所述，原告身體所遺存之外傷性脊髓障害，屬勞保殘廢給付標準表神經障害系列，須為綜合審查，其頸椎第五至七節遺存之運動障害，亦在前開綜合審查之列，因此並無勞保條例第五十五條第二款或第四款所稱之同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目，按其最高殘廢等級升級給與之情事，亦不生同條第十款所稱不同部位又成殘廢，須再按同條第一款至第六款之規定核定給付之問題；再者，亦無證據證明原告之殘廢程度有加重之情事，也不符合同條第八款所稱按其加重後殘廢給付日數扣除已核定之給付日數核給之規定。原告之主張，均無可採，原處分認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不當，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果不生影響者，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年四月三十日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年五月一日
法院書記官鄭聚恩