臺北高等行政法院93年度訴字第2783號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2783號判決

裁判日期：民國94年09月02日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02783號原告甲○○訴訟代理人 徐志明 律師被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人 沈文均 兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年7月15日勞訴字第0930018779號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以台北縣縫紉業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人，原告以其因第3腰椎腫瘤術後致殘，於民國（下同）92年9月1日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患與勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表所規定之給付標準未合，乃於92年10月9日以保給殘字第09260768730號函（下稱系爭處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣（下同）281,600元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告因第3腰椎腫瘤之故，於92年2月24日經腫瘤切除手術後，以骨水泥與鋼板固定後，因賴以固定之骨水泥無法與第2及第4腰椎再生結合，經勞工保險特約醫院之行政院衛生署台北醫院（以下簡稱署立台北醫院）專科醫師診斷後認定其腰椎正常活動範圍前屈為30度，後屈僅10度，活動範圍僅40度，並診斷為永久殘廢，且領有身心障礙手冊在案，依勞工保險條例第53條第1項規定，原告即得向被告請領殘廢給付，今被告另以其所謂特約專科醫師根據原告所提出之殘廢診斷書連同Ｘ光片之書面審查，而據以否准原告殘廢給付之申請，實有違法之處。
二、另訴願機關主張「此事涉及專業醫理判斷，非僅憑訴願人片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據，．．．」而否准原告之訴願。惟查，原告係依據署立台北醫院之專業診斷而申請，並非原告自行認定，且原告在勞保監理會於93年2月27日駁回原告審議之申請後，原告隨即親自再至署立台北醫院就診，該專科醫師仍堅持原告已達永久殘廢之標準，「不宜腰椎正常活動，以防骨水泥、鋼板鬆脫造成不穩定」，若如被告所稱，此事涉及專業判斷，為何被告自始至終即未安排或通知原告親自至其所指定所謂之特約專科醫師處就診，而僅以書面審查，實難令人信服其專業性。
三、又原告除至署立台北醫院就診外，亦曾親至其他大型教學醫院請教專業醫師，其均告以原告已達永久殘廢之程度，顯與被告之特約專科醫師之書面認定有極大之出入，因事涉醫療之專業判定，特此聲請鈞院選任適切之鑑定人，親自鑑定原告是否已達永久殘廢之程度，以求公允，以杜爭議。
乙、被告主張之理由：
一、原告因第3腰椎腫瘤術後致殘，申請殘廢給付，並檢送署立台北醫院92年8月21日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書及Ｘ光片為證，該診斷書載，原告自92年2月14日至92年8月21日共門診6次。殘廢部位：腰椎；殘廢程度：腰椎前屈30度、後屈10度、活動範圍40度。案經被告將診斷書及Ｘ光片等資料併送請專科醫師審查，意見略以：「以所附Ｘ光片，陳女士腰椎術後固定，第2、3、4腰椎無其他椎節粘連，不至於活動範圍40度，無其他骨折脫位畸形，不符合殘廢給付標準。」據此，被告乃核定否准所請殘廢給付。
二、原告指稱被告特約醫師之審查意見僅以書面審查，未安排至指定所謂之特約醫師處就診乙節，查原告顯係誤解「特約醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實。是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人所遺障害之程度，應評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，並不會涉及個人主觀好惡之問題，原告之見，顯有誤會。
三、原告訴稱其於92年3月21日經鑑定為中度肢障，領有台北縣政府核發之身心障礙手冊，被告應予給付殘廢給付乙節，惟查勞工保險條例雖係為保障勞工生活，促進社會安全所制定，然其殘廢給付之申請，仍應就其所患是否符合勞工保險條例及勞工保險殘廢給付標準表之規定為審查依據；而身心障礙手冊之核發則係基於身心障礙者保護法之規定，於個人因生理或心理因素致其參與社會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合主管機關所定之等級特定障害項目而由直轄市政府或縣市政府所核發，其核發標準與勞工保險殘廢給付之核發標準不同，其法令依據亦不相同，自不得援引適用。
四、原告再檢送Ｘ光片予被告，被告為求慎重，將原告所送前開Ｘ光片及全案資料再送請被告專科醫師審查，審查意見：「依所附Ｘ光片，陳女士脊柱術後固定第2、3、4腰椎，共兩個椎節，尚餘15可動椎節，不致於明顯影響脊椎活動範圍至僅餘40度可動範圍，無其他骨折，脫位畸形，不符合殘廢標準。」據此，本件原告雖再送Ｘ光片，被告亦再送被告專科醫師審查，惟原告仍未達勞工保險殘廢給付標準障害程度，可見被告核定原告所請殘廢給付不予給付之處分，並無違誤。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。復依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準400日；同表第54項障害項目「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；同表第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。
又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1、3、4及5係分別規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害者』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動障害者』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。」另按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可資參照。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以因第3腰椎腫瘤術後致殘，於92年9月1日檢據向被告申請殘廢給付。案經被告依所送署立台北醫院92年8月21日開具之殘廢診斷書連同Ｘ光片送請特約專科醫師審查意見略以：「以所附Ｘ光片，陳女士腰椎術後固定，第2、3、4腰椎無其他椎節粘連，不至於活動範圍40度，無其他骨折脫位畸形，不符合殘廢標準。」有審查意見表影本附原處分卷可稽。被告乃據以核定否准所請殘廢給付，原告不服，復向勞保監理會申請審議，亦經將原告之病歷資料及Ｘ光片送請該會特約專科醫師簽示意見略以︰「依卷附資料及Ｘ光判定，陳女士因第2、3、4腰椎腫瘤經固定融合術後，無其他椎節粘連，也無其他骨折脫位、畸形，活動度不應只有40度，綜合判定應屬不予給付其所要求之給付，故積極治療（復健等）應可再改善，故原核定為洽當合理，應維持原議。」此亦有專科醫師之審查意見表影本附原審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之專業醫師審查結果，皆認原告腰椎術後固定第2、3、4腰椎，無其他椎節粘連，無其他骨折脫位畸形，不至於活動範圍40度，不符合殘廢標準，故被告否准原告殘廢給付之請求，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、至原告雖認依其檢附之殘廢診斷書所載病情及其已經鑑定為中度肢障，領有身心障礙手冊，其應符合殘廢給付標準，又被告之特約醫師僅書面審查，未通知原告親自就診，難令人信服其專業性云云。惟查：
㈠按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關
應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表
，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。本件被告依原告所提出之Ｘ光片及殘廢診斷書，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以特約醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。
㈢至原告訴稱本件被告未訪查原告為違法乙節，茲依勞工保險
條例第28條規定，保險人於審核保險給付認為有必要者，得向被保險人要求提出報告，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無訪查之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有訪查之必要，尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有訪查必要，原告之見，顯有誤會。
㈣又查勞工保險條例雖係為保障勞工生活，促進社會安全所制
定，惟其殘廢給付之申請，仍應就其所患是否符合勞工保險條例及勞工保險殘廢給付標準表之規定為審查依據；而身心障礙手冊之核發則係基於身心障礙者保護法之規定，於個人因生理或心理因素致其參與社會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合主管機關所定之等級特定障害項目而由直轄市政府或縣市政府所核發，其核發標準與勞工保險殘廢給付之核發標準不同，其法令依據亦不相同，自不得逕予援引適用。
四、另原告雖以其於勞保監理會駁回其審議後，再次至署立台北醫院就診，提出該醫院93年3月10日出具之勞工保險殘廢診斷書影本1紙，並於本院審理中提出Ｘ光片1紙為證，認其應符合本件殘廢給付之請領標準云云。惟經被告將該Ｘ光片及全案資料送請被告專科醫師再次審查，審查意見略以：「依所附Ｘ光片，陳女士脊柱術後固定第2、3、4腰椎，共兩個椎節，尚餘15可動椎節，不致於明顯影響脊椎活動範圍至僅餘40度可動範圍，無其他骨折，脫位畸形，不符合殘廢標準。」有被告專科醫師審查意見在卷可按（參本院卷第46、47頁），此核與被告及勞保監理會專科醫師上揭醫理見解仍屬相同，據此難認原告確已達本件殘廢給付標準障害程度。原告復未提出其他有利事證，故本院認本件業經專科醫師3次審查結果，均認原告未達本件殘廢給付之請領標準，並無再予另行指定醫師複檢或再請其他醫院鑑定之必要。惟若原告嗣後身體遺存障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。系爭處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年9月2日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年9月2日
書記官呂美玲