裁判字號：臺北高等行政法院94年訴更一字第56號判決
裁判日期：民國94年11月17日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決
94年度訴更一字第00056號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○
丁○○兼送達代收上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國91年7月31日院臺訴字第0910086185號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決後，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為判決如下︰
主文原處分、審議審定及訴願決定均撤銷。
訴訟費用及發回前訴訟費用均由被告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告之母陳 李畏 係由嘉義市農會申報加入農民健康保險（下稱農保）之被保險人， 陳李畏 以其急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎等症於民國（下同）90年6月28日向被告申請殘廢給付，旋於90年7月7日死亡。被告以90年7月9日90保受字第6064574號函陳李畏所請殘廢給付應不予給付。嗣被告以90年10月26日90保受字第6034783號函（下稱原處分）知原告，略以陳李畏已於90年7月7日死亡，被告90年7月9日90保受字第6064574號函以陳李畏為正本收受者顯不適格應予註銷。而陳李畏因多重器官衰竭等症申請殘廢給付，據財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚高雄分院）出具之殘廢診斷書記載陳李畏自90年5月21日住院治療，90年6月27日開具殘廢診斷書時仍住院治療中，且治療未達1年以上，症狀未固定，與農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定不符，陳李畏所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）審定駁回，提起訴願，亦遭駁回，原告以內政部為被告機關，向本院提起行政訴訟，經本院91年度第3424號判決「訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告被繼承人陳李畏90年6月18日申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法處分。原告其餘之訴駁回。」內政部不服，提起上訴，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為審理。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
（原告請求命被告應改依農保條例第37條規定，作成核付原告農保殘廢給付標準表第1級殘廢給付之行政處分部分，業經本院前審判決駁回確定，故此部分非本件審酌，合先敘明。）㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、本案依被保險人 陳李畏之 殘廢診斷書所載傷病名稱為：「一、急性化膿性膽囊炎。二、多重器官衰竭。三、肺衰竭。」且殘廢部位為：「一、膽囊炎。二、多重器官衰竭。三、肺衰竭。」在殘廢詳況部分為：「意識狀態：不清或遲鈍。攝食狀態：鼻胃受灌食。臥病狀態：整日臥床。勞動能力：無法從事任何工作。大小便情形：完全無法自理。沐浴更衣：完全無法自理。行動能力：需他人操控輪椅代步。呼吸：需呼吸器輔助。」綜上觀之，本件被保險人雖未治療1年以上，但其已構成農保條例第36條第1項「治療終止」之要件。
二、依農保條例施行細則第62條「治療終止」之定義，是指症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言，姑不論此施行細則其性質為法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行政程序法第157條規定，其規定無效自屬當然。本案被保險人殘廢診斷書所載殘廢部位「膽囊、多重器官衰竭、肺衰竭」，若再行治療還能期待其治療效果？另外殘廢詳況欄中所列詳況，均充分顯示被保險人當時已符合農保條例第36第1項「永久殘廢」，應無疑義。試問前列殘廢詳況中之任何一項，欲求其再行治療，仍能期待其治療效果已十分艱難，何況這麼多項的殘況，有可能期待其治療效果？
三、農保監理會於爭議審定書之理由三第4行載：「自不得單以．．．況其於90年7月7日死亡，顯見其症狀至死亡前尚未固定並持續惡化中」云云，因此本案有必要將就屬法規命令位階之農保條例施行細則第62條所規定「症狀固定」予以探究之必要。按所謂「症狀固定」，是指不會好一點（往復原之良性發展），也不會壞一點（往更殘廢狀態或死亡的惡性發展），「症狀」就是一直固定在那不會更好，也不會更壞的狀態才稱「症狀固定」。農保監理會持此見解實已牴觸農保條例第37條第8、9款之規定，農保條例第37條已經明定「殘廢程度加重者」之情況，但在「加重」之前卻已符合領殘廢給付之情況，所謂「加重」不即證明是「症狀尚未固定」而更壞一點的情況？因此農保條例即已明定「加重」前之殘廢給付，則施行細則第62條之所謂「治療終止」應指「症狀固定」，不包括更壞一點的加重，實已不攻自破。則其施行細則係屬法規命令，是牴觸行政程序法第158條規定，甚為明顯，則被告率斷被保險人不符殘廢給付「治療終止」要件，顯不足採。所謂「症狀固定」應是指固定在某一種已定的殘廢標準狀態下的固定。若然，則被保險人的症狀已「固定」在農保第1級殘廢的給付標準下。
四、由於本案爭議審定書指摘被保險人「況其於90年7月7日死亡，顯見其症狀至死亡前尚未固定並持續惡化中」，認定症狀屬更壞一點，而未固定，所以不算「治療終止」。原告針對此點特指明依農保條例第37條第8、9款，予以反駁。
乙、被告主張之理由：
一、按殘廢給付係在保障被保險人因遭受傷害或罹患疾病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用；亦即該項給付乃在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，具有一身專屬權之性質。是殘廢給付係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，強調對被保險人之持續長期照顧，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，故如被保險人於遭受傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。
二、又並非罹患傷病即可構成殘廢，必須經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。又對於發病不久連主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」。僅被保險人經治療1年以上仍未痊癒，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
三、本案據長庚醫院高雄分院90年6月27日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎，自90年5月21日初診至現仍住院中，治療經過欄載病人於90年5月21日入院，90年5月23日接受手術治療，後於加護病房觀察治療，現仍在院治療中。殘廢部位欄空白未填寫，殘廢詳況欄載病人目前因敗血症併多重器官衰竭治療中。於上項殘廢有無好轉可能欄勾無，並加註目前無好轉可能，尚持續努力治療中」，另經被告調閱陳李畏之相關就診病歷，據長庚醫院高雄分院函告︰「90年6月27日時病人仍在治療中，其症狀持續惡化中。」按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療終止或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付。
四、查農保條例第36條第1項、同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。再查農保條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」。本案被保險人陳李畏因自90年5月21日初診日起，即因急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎等症持續住院治療，至90年6月27日出具殘廢診斷書當日仍住院並持續治療、症狀持續惡化中，嗣後於90年6月30日再次住院，於90年7月7日因病況惡化，病危自動出院（有病歷影本可稽），並旋即於當日死亡，顯其因上症持續接受治療，並因病情持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂治療終止、症狀已固定並診斷為殘廢，而可逕以殘廢認定，又原告亦稱被保險人未曾因上症於醫療院所接受1年以上之治療，核與農保條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
五、另原告稱農保條例施行細則第62條之「症狀固定」抵觸農保條例第37條第8、9款規定乙節，查被保險人須符合農保條例第36條請領殘廢補助費之要件後，保險人始依同條例第37條規定審核殘廢給付，至農保條例第37條第8款及第9款規定，係就被保險人殘廢後，同一部位程度加重及不同部位又成殘廢時，如何發給殘廢給付之審核規定，原告執此謂被保險人符合殘廢給付規定，係屬誤解。另陳李畏既已死亡，其於農保之權益為喪葬津貼，查被告業已核付 陳竹模 （原告之弟）農保喪葬津貼在案，併予敘明。
理由
壹、程序方面：
一、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴後於已補正被告為「勞工保險局」，依最高行政法院93年5月份庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。
貳、實體方面：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農保條例第16條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」、「公同共有人之權利義務，依其公同關係所由規定之法律或契約定之。除前項之法律或契約另有規定外，公同共有物之處分，及其他之權利行使，應得公同共有人全體之同意。」民法第1148條及第1151條、第828條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。
二、查本件被保險人陳李畏於90年6月28日向被告申請殘廢給付，嗣該被保險人於同年7月7日死亡，被告以90年7月9日90保受字第6064574號函被保險人陳李畏所請殘廢給付應不予給付。嗣被告以原處分函知原告，略以陳李畏已於90年7月7日死亡，被告90年7月9日90保受字第6064574號函以陳李畏為正本收受者顯不適格應予註銷。而陳李畏因多重器官衰竭等症申請殘廢給付，據長庚高雄分院出具之殘廢診斷書記載陳李畏自90年5月21日住院治療，90年6月27日開具殘廢診斷書時仍住院治療中，且治療未達1年以上，症狀未固定，與農保條例第36條規定不符，陳李畏所請殘廢給付應不予給付。
原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭駁回等情，為兩造所不爭，且有農保殘廢給付申請書、死亡證明書、被告上揭函件、農保監理會審議農民健康保險爭議事項審定書、行政院訴願決定書等在卷可參，自堪信為真正。然查被保險人陳李畏係於被告作成原處分之前即已死亡，則其保險給付請求權自屬被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，應由全體繼承人承受之。而本件依原告提出之戶籍謄本及繼承系統表觀之，被保險人陳李畏之繼承人除原告外，尚有陳竹模（已於被告原處分後之93年7月13日死亡，其繼承人有 陳羅素月 、 陳明智 、 陳慧怡 、 陳惠婷 、陳惠莘等人）、 陳金龍 、 陳寶猜 、 黃陳柏如 、 陳金釵 等人，有繼承系統表及戶籍謄本在卷可稽，則被告原處分既就被保險人陳李畏之殘廢給付請求為准否之決定，該權利即屬全體繼承人之遺產，應屬全體繼承人公同共有，因此處分程序應由全體繼承人承受且對全體繼承人為之始為適法，然被告未經陳李畏之全體繼承人承受該申請程序，即為原處分且僅對原告甲○○1人為之，此有原處分足憑，亦為被告所不爭執，則被告原處分之行政程序自屬違法，應予撤銷。
三、本件原告雖未指摘及此，惟原處分既有上揭可議之處，審議審定及訴願決定未予糾正，即有未合，均屬無可維持，應予撤銷。又本案原告訴請命被告應改依農保條例第37條規定，作成核付原告農保殘廢給付標準表第1級殘廢給付之行政處分部分，業經本院前審諭知駁回確定，故被告應俟被繼承人陳李畏之全體繼承人承受申請程序後，重為處分，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第218條、第104條，民事訴訟法第385條第1項前段、第95條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年11月17日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年11月17日
書記官呂美玲