裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第1820號判決
裁判日期：民國93年09月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第一八二○號
原告甲○○
送達代收人乙被告勞工保險局代表人丙○總經理訴訟代理人戊○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年三月二十八日（發文日期：九十二年四月十日）勞訴字第○九二○○○○七五八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告參加勞工保險為被保險人。原告以其腰椎第四、五節、第五薦椎第一節椎間盤突出術後併發攣縮，於民國（下同）九十一年四月十八日向被告申請殘廢補助費。案經被告綜合審查，以原告所患未達殘廢給付標準，乃於民國（下同）九十一年六月十日以保給殘字第○九一六○二三四八八○號函（下稱）否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年十一月十四日以九一保監審字第二九○九號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）三十八萬七千二百元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告身體遺存之障害是否業經治療終止？原告是否適合勞工保險殘廢給付標準表第五十三項目第七等級或第五十四項目第九等級之殘廢程度？㈠原告主張之理由：
⒈要確證原告之病症非如被告所指稱及認定係屬輕微，且率斷指認可因治療而有
改善。故原告特意為此前往國立台灣大學附設醫學院附設醫院（下稱台大醫院）作腰椎部位所作鑑定是否誠如該被告所述，如今經台大醫院作Ｘ光攝影檢查後，更令人震驚事項顯示，即勞工保險監理委員會、行政院勞工委員會至被告等單位所聘請特約醫師都在欺瞞原告。而彼等所簽示若誠如被告於發給原告之通知函中所記載，則該輩特約醫師應全部解聘，如若非有如函件所指稱時，則承辦本件之經辦者已顯然觸犯偽造文書罪嫌。因為根據台大醫院為原告所攝腰椎部Ｘ光片明確顯示，原告第一腰椎有非常明確清楚顯示第一腰椎壓迫性骨折，該第一腰椎骨原本是方形，現被壓迫成楔形，而第四第五腰椎間盤突出，而該部位之間隙亦顯示如是狹窄，凡此症狀皆都是如此明顯，於今彼等竟隱匿不予明確告知，仍然敢於原處分及爭議審定書中記載著無明顯之骨折。原告於訴願書中提出強烈質問並聲言請該二單位於訴願答辯書中所提出詳細闡明，即是項第一腰椎已成楔形之腰椎椎骨使用何種醫療方法可使已被壓迫成楔形之腰椎骨經治療後完復成原狀？附上台大醫院九十二年一月二日所攝腰椎部Ｘ光片正側面各乙幀及由該院出具之載明有第一腰椎壓迫性骨折與因腰椎僵硬而導致腰椎前屈二十五度、後五度，能動範圍三十度之診斷書送請行政院勞工委員會審查。
⒉茲就訴願決定書之疑問，舉陳如下：
⑴被告對原告所患腰椎病變已經板橋中興醫院手術及門診治療達五年之久未癒
，因手術部位攣縮而引致之腰椎活動範圍受限制此乃是非常合情合理合法，完全符合勞工保險條例第五十三條所規定要件。被告卻厚顏稱述原告病變輕微，無明顯骨折、脫位或畸形，其症狀可因治療而改善。被告對勞工保險條例第五十三條中規定治療一年以上未見好轉即可辦理申請是項殘廢給付之規定視若無睹，何況原告已診治五年餘未見改善，再謂終止治療職權在於負責診治之醫生，法有明文，被告無權干預。
⑵依據現在被告改制前身台閩地區勞工保險局名稱時期，即七十五年一月六日
台閩地區勞工保險局曾發勞（現）字第一六三一○七號函給當時該局各特約住診醫院，對勞工保險被保險人因腰椎（脊柱）遺存障害洽請開具殘廢診斷書者，請依照該函說明二辦理，其中第一項即是本案最佳法源依據（請領殘廢診斷書之必備條件）。該函說明二－㈠「被保險人脊柱病變經貴院手術治療無效˙˙˙致腰椎（脊柱）遺存機能障害者，請於治療終止，病症固定後開具殘廢診斷書，並詳載治療經過及脊柱之前彎、後仰能動範圍（坐姿測量）」。今原告全部依照是項規定辦理，乃被告不察該局早已有此規定，抑係故意不依照是項規定辦理？如今原告提出是項證據證明被告違法事實，請鈞院裁判。而被告發函乃是稟承台閩地區勞工保險監理委員會七十四年十二月二十四日勞監議字第二五七三三號函辦理。故此，如今勞工保險監理委員會爭議審議組獲悉是項殘診出具之要件乃係由該會所規範，對照原告依據其所訂規範辦理請領是項腰椎遺存機能障害之殘廢補助費，竟被核不予給付。
⑶被告甚至鄙詐濫用行政院衛生署八十九年三月十七日衛署一字第八九○一三
九號函釋後段「˙˙˙至於該診斷書是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關依權責認定。」若乍看此段文意，似乎甚有權責，設若稍有法律常識之被保險人如果祭出前述之台閩地區勞工保險監理委員會囑託勞工保險局發函住診醫院出具殘廢診斷書（如本件所具備之條件時）之原則辦理時，該衛生署之釋函顯然矛盾。由是該被告對本件腰椎病症遺存運動障害之請領不予給付之核定，顯然違法。
⒊依本案訴願決定書第三頁後段：「訴願人不服原核定，向監理委員會申請審議
，亦據監理會專業醫師審查意見：『依卷附資料及Ｘ光照片審定，同意原審核之專業醫理意見，所附Ｘ光片顯示病變，只是仍不符標準』。」本件殘廢給付請領案，於審理中發生如是重大錯失事故，特別是被告所聘特約醫師，當原告送交臺大醫院所攝之Ｘ光片與出具診斷書後，仍指述原告椎體整體形狀尚好，病變亦不嚴重，其症狀在治療下應可改善，而不予給付，顯有不當。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條所明定。又勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第七殘廢等級，給付標準四四○日。又同系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。附註四規定，脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。本案原告以其腰椎第四、五節及第五薦椎第一節椎間盤突出術後併發攣縮，於九十一年四月十八日檢件申請殘廢給付，案經被告審查，以其所患未達殘廢給付標準，乃以原處分否准所請殘廢給付。
⒉本件據板橋中興醫院九十一年四月十七日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診
斷書及Ｘ光片，送請被告專業醫師審查意見為：「依所附Ｘ光片顯示病變輕微，無明顯骨折、脫位及變形，故目前不符殘等之規定。其症狀可因治療而改善。」，是被告乃據以否准所請殘廢給付。又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見：「依卷附資料及Ｘ光片審定，同意原審核之專科醫理意見。所附Ｘ光片顯示病變輕微，無明顯之骨折、脫位及變形，故不符規定，且其症狀可因治療而改善。故原認定為合理洽當。」，嗣原告於訴願時又檢附其於自行前往台大醫院拍攝之Ｘ光片及診斷書，被告亦將其送請專業醫師重新審查，其意見為：「鄭先生是有退化性腰椎病變，各別脊椎有骨刺生成，脊椎間盤狹窄及第一腰椎壓迫性骨折，但其整體脊椎形狀尚好，病變亦不嚴重，其症狀在治療下應可改善，故認為不符合殘等之規定（並無否認其有骨折或退化病變，只是仍不符標準）。」據上，被告否准原告所請殘廢給付，依法並無不合。
⒊本案經被告向原告就診之板橋中興醫院調取其病歷，送請被告特約醫師審查，
其意見為：「鄭先生於000年0月000日即因第四五腰椎間及第五腰椎第一薦椎間盤突出症手術治療其為可治療之症，手術記錄亦記載突出之椎間盤除去，其症狀應得以緩解，其術後則間斷於門診治療，其症狀是時好時壞應與其生活之情形有關，因其Ｘ光片顯示脊椎情況尚好，故其有適當之治療，生活形態之等應可改善，故不符殘等規定。」，據此，原處分依法並無不合。
⒋至本件經送請台大醫院鑑定結果，亦僅認定原告之腰椎為慢性變化，其症狀亦
屬慢性，雖有適應（「忍受」）之可能性，但難以改善，並未肯定原告符合勞工保險殘廢給付標準表之殘廢程度。
理由
甲、程序方面：
一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為丙○，有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「訴願之提起，應自行政處分達到或公告期滿之次日起三十日內為之。」、「於應送達處所不於應送達處所不獲會晤應受送達人時，得將文書付與有辨別事理能力之同居人、受僱人或應送達處所之接收郵件人員。」訴願法第十四條第一項及行政程序法第七十三條第一項分別定有明文。查本件原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，嗣該會作成審定書，並於九十一年十一月十八日向原告所陳報之地址台北縣中和市○○街○巷○○弄○號送達，經署名 林淑雯 者收受，惟查原告否認有收到上開審定書，且無證據證明林淑雯係原告之同居人、受僱人或應送達處所之接收郵件人員，是上開審定書難謂已合法送達原告，故原告雖延至九十二年一月六日始提起訴願，其訴願仍非屬逾期。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資八八○元，原告因罹患腰椎第四、五節、第五薦椎第一節椎間盤突出術後併發攣縮，腰椎可活動範圍；屈曲三十度，伸展十度，活動範圍四十度，向被告申請按勞工保險殘廢給付標準表第五十三項第七等級，發給殘廢給付三八七、二○○元，詎遭被告否准，為此訴請如聲明所示云云。
二、被告則以：原告固有退化性腰椎病變，各別脊椎有骨刺生成，脊椎間盤狹窄及第一腰椎壓迫性骨折，但其整體脊椎形狀尚好，病變亦不嚴重，其症狀在治療下應可改善，故尚不符合勞工保險殘廢給付標準表之殘廢程度等語置辯。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付，第五十四項障害項目規定：「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」附註四規定：「脊柱運動障害：
㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢『脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」
四、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資六七○元，原告罹患腰椎第四、五節、第五薦椎第一節椎間盤突出術後併發攣縮等情，並有勞工保險殘廢診斷書附卷可稽，堪認為真實。是本件之爭執，厥在於原告身體遺存之障害是否業經治療終止？原告是否適合勞工保險殘廢給付標準表第五十三項目第七等級或第五十四項目第九等級之殘廢程度？
五、經查：㈠查本件依板橋中興醫院掣給之勞工保險殘廢診斷書關於治療經過記載：「患者于
八十五年十二月二十六日至本院門診，八十七年二月二十五日入院行椎間切除術，八十七年三月七日出院，然術後仍疼痛不適攣縮，故繼續於本院門診治療，現運動範圍受限制，不宜負重工作。」「腰椎前屈三十五度、後屈十度，活動範圍四十度」此有勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可參。復參酌被告提出附卷之該院病歷之記載，原告於板橋中興醫院前後三十一次之門診中，除在接受前揭各項檢查外，另僅受有肌腱注射及其他藥物治療，未見接受復健等治療。而被告將原告之上開診斷書及Ｘ光片，送請被告專業醫師審查意見為：「依所附Ｘ光片顯示病變輕微，無明顯骨折、脫位及變形，故目前不符殘等之規定。其症狀可因治療而改善。」，是本件原告是否仍屬可以復原或改善首待查明。
㈡本件經原告聲請送請台大醫院鑑定結果，認：「：：：依據九十二年一月二日門
診所做的Ｘ光檢查所見，鄭先生之腰椎為慢性變化，其症狀亦屬慢性，雖有適應（「忍受」）之可能性，但難以改善。」此有該院九十三年五月十三日（九十三）校附醫祕字第九三○○二○四六七三號函附卷可參，核上開鑑定結果，並未就本院所詢「是否屬永久殘廢或永不能復原」為肯定之認定與答覆，僅函復以「難以改善」，復就本院所詢「如原告之障害屬不能改善，係椎節有固定、融合、粘黏現象所致或屬神經障害」，僅籠統函復以：「椎節之固定、融合、粘黏，三者有相互的關連；以鄭先生之狀況而言，均可造成腰椎運動障礙，長久以後亦可變成神經障礙。」，尚難據為對於原告之主張為有利之認定，且縱認原告已經治療終止，原告其殘廢程度是否適合勞工保險殘廢給付標準表之第五十三項目或第五十四項目亦有待究明。
㈢查依前揭板橋中興醫院掣給之勞工保險殘廢診斷書記載：原告「腰椎前屈三十五
度、後屈十度，活動範圍四十度」，已如前述，且依原告於九十二年一月二日自行至台大醫院開具之診斷書記載：原告「腰椎前屈二十五度、後屈五度，活動範圍三十度，避免重勞動為宜」，此亦有該院診字第九二○○○三六○號診斷證明書附卷可參，是原告主張其腰椎活動範圍受限制非無所據。然查，本件除上開被告專業醫師審查意見認「依所附Ｘ光片顯示病變輕微，無明顯骨折、脫位及變形，故目前不符殘等之規定。」外，勞工保險監理委員會專業醫師審查意見亦同認：「依卷附資料及Ｘ光片審定，同意原審核之專科醫理意見。所附Ｘ光片顯示病變輕微，無明顯之骨折、脫位及變形，故不符規定：：：」且於訴願程序中，經被告再次送其專業醫師重新審查，其意見為：「鄭先生是有退化性腰椎病變，各別脊椎有骨刺生成，脊椎間盤狹窄及第一腰椎壓迫性骨折，但其整體脊椎形狀尚好，病變亦不嚴重，其症狀在治療下應可改善，故認為不符合殘等之規定。」，亦分別有審查意見書附於訴願卷可參，是本件原告之殘廢程度如何亦尚屬不明。
㈣本件經原告聲請送請台大醫院鑑定，經函復以：「：：：經查甲○○先生：：：
僅曾在民國九十二年一月二日至本院總院外科部門診一次，依據當時檢查結果，其腰椎生理運動範圍如下：前屈二十五度、後伸五度，前後共三十度。」，此有該院上開函復附卷可參。惟核上開函復，並未依本院之請就原告之生理運動範圍為鑑定，僅係重複原告於九十二年一月二日之檢查結果，本院認仍不足為原告殘廢程度認定之依據。
㈤再本件原告於九十三年八月二十六日言詞辯論期日，多次於原告席起立發言時，
彎腰查看放置於原告席桌上之文件，審判長乃問：「你戴的眼鏡是老花眼鏡還是近視眼鏡？」原告答：「原告老花眼鏡。」審判長問：「戴眼鏡站著還看不清楚？」原告答：「原告看不清楚。」審判長問：「要距離桌上多遠才看得到？」原告答：「要原告要這樣才看得到（彎腰）。」審判長問：「距離桌面約要五十公分才能看得到？」原告：「是。」，此有言詞辯論筆錄在卷可按。參酌原告於上開多次彎腰時無甚窒礙，且於起立時能彎腰前屈使眼睛距桌面僅五十公分處，則其前屈之自動範圍至少在四十五度以上，是原告於上開二醫院檢查所得之各項數據，均尚不能認為真實，易言之，本件尚無確切之證據證明原告之殘廢程度已達勞工保險殘廢給付標準表第五十三項或第五十四項之殘廢程度。
六、綜上所述，本件原告之主張，並無可採，原處分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回
七、兩造其餘之陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述，附予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十三年九月九日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官王立杰
法官胡方新法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年九月九日
法院書記官鄭聚恩