裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3814號判決
裁判日期：民國93年09月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第三八一四號
原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理訴訟代理人丙○○
戊○○丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年七月二十五日（發文日期：九十二年八月一日）勞訴字第○九二○○三一八三二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告以台北縣製茶業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其罹患腰椎退化性關節病變併狹窄，術後遺存障害，於民國（下同）九十一年十二月十九日向被告申請殘廢補助費。案經被告審查，以原告所患殘廢程度未達殘廢給付請領標準，乃於九十二年二月十三日保給殘字第○九二六○一四七七五○號函核定（下稱原處分）所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十二年五月二十三日以九十二保監審字第○九九七號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二十九萬四千八百元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：勞工保險條例第五十三條所稱之治療終止意義為何？原告是否合於該條所稱治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈被告核定不予給付之審核程序違法：被告審查原告依照其發複檢函中所指定之
台北市立 萬芳 醫院（下稱萬芳醫院）經複檢後所出具之殘廢複檢診斷書後，被告必須依照其發函，給萬芳醫院委請協助複檢函主旨所指述要點審查別無選擇。如今被告揚棄其所指定之複檢醫院（萬芳醫院）依據被告委託函主旨所指定項目經複檢後所為之複檢殘廢項目數據與病症結果不予置理，此項審核程序顯然違法。茲抄錄該複檢函主旨：「台北縣製茶葉職業工會被保險人甲○○因第四第五腰椎間盤突出症，（術後）腰椎增殖性關節炎及腰椎腔狹窄申請殘廢給付，茲為審核保險給付需要，請惠予複檢其腰椎前屈幾度？後屈幾度？能動範圍計幾度？並協助拍攝腰椎正、側面Ｘ光片，以便辦理其殘廢給付事宜。承蒙協助，敬致謝忱。」今由上列委請萬芳醫院根據其委託函所為之複檢項目結果出具之殘廢診斷書原告送交被告後，被告竟然不予理會，被告此種作為已是公然違法，事證俱在。
⒉核定不予給付之理由荒謬：原告腰椎活動範圍減損之主因乃是第四第五腰椎間
盤突出症，經手術後摘除後該關節狹窄而導致，被告所僱請特約醫師不就此部分審查，作為不予給付理由。其不欲核付是項殘廢給付之居心，躍然於不給付函中。
⒊被告將其指定複檢醫院所出具殘廢診斷書結果，再送請其所約特聘醫師審查乙
節，有違法制。去函委請受理代為複檢之託經予複檢程序後出具之殘廢診斷書，而該診斷書中所記載之內容完全依據被告委請複檢函主旨所載要點記明，為何要再送其特約醫師審查。
⒋依財團法人天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）於九十一年十二月十六日出具之
殘廢診斷書載明：腰椎可活動範圍；屈曲二十五度（正常五十度），伸展五度（正常三十五度），活動範圍三十度（正常八十五度）。
⒌萬芳醫院九十二年一月十日出具殘廢診斷書載明腰椎屈曲四十度、伸展十度、
活動範圍五十度（此為用站立姿勢測取，不符被告七十五年一月六日勞現字第一六三一○七號函中說明二之㈠所規定「坐姿測取」。
⒍國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）九十二年一月二日出具之診斷證明書載明腰椎關節僵硬前屈二十五度，後伸十度，活動範圍三十五度。
⒎前述各醫院診斷第四、第五腰椎、第一薦椎間關節腔狹窄，其導致腰椎活動範
圍受限制已是不爭之事實，已符合勞工保險殘廢給付條例第五十三條及該條附表二，勞工保險殘廢給付標準表中第五十三項目「腰椎遺存顯著運動障害者」屬第七等級殘廢，給付標準為四四○日。今以原告之平均投保工資每月為二○、一○○元計算，被告應核付二九四、八○○元。
⒏依據訴願決定書中載述「˙˙˙依行政院衛生署八十九年三月十七日衛署訴字
第八九○一三一一九號函釋說明三規定：『惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘廢給付標準，係由該殘廢給付主管機關逕依權責認定。』」由是本案之殘廢程度與給付標準應由被告依據殘廢給付標準表與身體各部位生理運動範圍一覽表審核，才是正確之作為，今該被告應為而不為，卻移送給特約醫師審察，顯然不當。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。復依勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十四障害項目「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，給付標準二八○日。又依附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」；又附註四規定：脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。⒉查原告因罹患腰椎退化性關節病變併狹窄，術後遺存障害，於九十一年十二月
十九日檢據申請殘廢給付。據所附耕莘醫院出具之殘廢診斷書記載，傷病名稱：第四第五腰椎間盤突出症（術後）、腰椎增殖性關節炎及腰椎腔狹窄，腰椎可活動範圍：屈曲二十五度，伸展五度，活動範圍三十度。案經被告審查，函請原告複檢，其檢送萬芳醫院於九十二年一月十日出具之複檢殘廢診斷書記載，傷病名稱：腰椎退化性關節病變併狹窄術後，腰椎可活動範圍：屈曲四十度，伸展十度，活動範圍五十度。案經被告將上開殘廢診斷書及ｘ光片送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「依所附Ｘ光片， 廖君 腰椎無骨折脫位畸形，亦無固定融合痕跡，有輕度退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍五十度，不符合殘廢標準」。據此，原告所患不符請領規定，被告乃以原處分否准所請殘廢給付。
⒊原告訴稱其經被告指定之萬芳醫院複檢，腰椎障害程度符合殘廢給付標準表第
五十四項目規定云云，惟查被告除依原告所送殘廢診斷書予以審核外，另檢附ｘ光片一併送請特約專科醫師審查，意見已如前述。原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據該會專科醫師審查意見：「本病人因第四、五腰椎突出症並腰椎狹窄術後申請殘廢給付，依市立萬芳醫院殘廢證明『腰椎屈曲四十度，伸展十度，可動範圍五十度』，依所附Ｘ光為弧度正常之脊椎，無內固定、無滑脫或畸形，無退化性病變，其活動度當可在積極復健下改善，勞工保險局不予殘廢核付為合理。」此有審查意見表附原審定卷可稽。綜上，本件既經被告及原審定機關二位專科醫師審查，咸認原告所患無固定融合痕跡，無椎節粘連，不至於活動範圍五十度，活動度當可在積極復健下改善，不符首揭請領規定，被告否准所請殘廢給付，並無不合。
⒋被告將原告於文禾骨科診所及耕莘醫院之病歷資料再送請醫師審查，意見為：
「依所附病歷資料，廖君腰椎手術之病因係腰椎間盤突出，無固定或融合，亦無脊柱活動範圍喪失之記載，以及活動範圍受限制之復健治療紀錄，僅有背痛與坐骨神經痛之治療紀錄，所附Ｘ光片所顯示之各椎節僅有輕度退化性變化，無椎節粘連、固定或融合，不至於明顯影響脊柱活動範圍。總合以上，所提資料，無任何證據可資證實有脊柱活動功能障礙，以及曾因脊柱活動功能障礙治療之紀錄。」。
理由
一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資六七○元，原告因罹患腰椎退化性關節病變併狹窄，腰椎可活動範圍；屈曲二十五度，伸展五度，活動範圍三十度，向被告申請按勞工保險殘廢給付標準表第五十三項第七等級，發給殘廢給付二九四、四○○元，詎遭被告否准，為此訴請如聲明所示云云。
三、被告則以：原告腰椎手術之病因係腰椎間盤突出，無固定或融合，亦無脊柱活動範圍喪失之記載，以及活動範圍受限制之復健治療紀錄，僅有背痛與坐骨神經痛之治療紀錄，不至於明顯影響脊柱活動範圍，未達勞工保險殘廢給付標準表所列殘廢程度，爰予以否准等語置辯。
四、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費，‧‧‧。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條及第五十四條分別定有明文。又依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付，第五十四項障害項目規定：「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」附註四規定：「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢『脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」
五、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資六七○元，原告罹患腰椎退化性關節病變併狹窄等情，並有勞工保險殘廢診斷書附卷可稽，堪認為真實。是本件之爭執，厥在於原告身體遺存之障害是否業經治療終止？
六、按勞工保險條例第五十三條第一項規定「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢被保險人是否合於前述治療終止之要件補助費‧‧‧。」，是本件應先予探究該條所稱之治療終止意義為何？次予審究原告是否合於該條所稱治療終止之要件？茲論述如下：
㈠按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進
其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了勞工保險條例以「保障勞工生活，促進社會安全」（同條例第一條）。然而立法者所制定之勞工保險條例，究應如何保障勞工生活？勞工保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按勞工保險條例第二條規定：「勞工保險分左列二項：一、普通事故保險：分
生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於勞工保險制度為上開種類之給付。再按同條例第七十六條之一規定：「本條例第二條、第三十一條、第三十二條及第三十九條至第五十二條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」是自全民健康保險（下稱健保）制度實施後，立法者對於勞工之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由健保制度為之，被保險人在住院期間因不能工作，致未能取得原有薪資發給補助費（同條例第三十三條第一項），如因此死亡，發給喪葬津貼及遺屬津貼（同條例第六十三條），以照顧被保險人之遺屬生活與補助殯葬費之用。至於殘廢補助費，則係在保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢補助費之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失（此二部分有健保給付及傷病住院補助，已如前述），故而如被保險人於遭遇傷病後，即使身體一時呈現適合殘廢給付標準表規定項目之情形，惟如尚未接受積極而完整之治療，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。
㈢再依勞工保險條例第五十三條第一項：「：：經治療終止後，如身體遺存障害，
：：：，並經：：診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第二項：「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，：：：：，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢補助之必要，僅於被保險人領取普通傷病給付期滿，或經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
㈣因此，勞工保險條例施行細則第七十七條規定：「本條例第五十三條第一項及第
五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且勞工保險制度係給付行政而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。
㈤查本件依耕莘醫院掣給之勞工保險殘廢診斷書關於治療經過記載：「患者因第四
第五腰椎間盤突出，腰椎增殖性關節炎及腰椎腔狹窄，經接受手術治療後，又因腰椎抽痛前來本院就診，經Ｘ光檢查後，即於本院門診接受藥物治療迄今，現痛楚己紓解，惟經兩次手術後，遺有之腰椎活動受限制，無有改善。」「殘廢部位為腰椎」「腰椎前屈二十五度、後屈五度，活動範圍三十度」此有勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可參，且參酌被告提出附卷之該院病歷之記載，可證原告於耕莘醫院十八次之門診中，除在接受前揭各項檢查外，另僅受有藥物治療，以紓解其疼痛，而未接受復健或其他手術等治療。
㈥又原告主張其尚有至永和振興醫院、文禾骨科診所及謝家庭醫學科診所等接受治療云云，惟查：
⒈依原處分卷所附之永和振興醫院掣給之診斷證明書，其診斷欄記載「第四、五
腰椎第一薦椎椎間盤突出」，附註意見欄則記載「於八十四年十一月十八日住院，經手術切除突出椎間盤後，於八十四年十二月一日出院」，此外尚無其他相關之記載證明原告有就其所稱脊柱活動功能障礙進行治療。
⒉又依原處分卷所附之文禾骨科診所掣給之診斷證明書，其診斷欄記載「腰椎間
盤凸出症」，醫囑欄則記載「九十一年五月十三日來診所作門診手術治療。」，再對照被告提出附卷之該診所病歷之記載，原告所接受之手術治療係因其罹患腰椎間盤突出症，尚非針對其所稱脊柱活動功能障礙所為之治療。
⒊再依原處分卷所附之謝家庭醫學科診所掣給之診斷證明書，其診斷欄記載「坐
骨神經痛」，醫師囑言欄則記載「患者於民國八十六年九月九日陸續於本所治療至今。」，惟按坐骨神經痛係疼痛之一種，是一種症狀，可能導因於椎間盤突出，亦可能導因於關節退化，查上開診斷書既未就原告之疼痛診斷其原因，亦未說明原告於該診所接受若干次、何種之治療，且自前述原告尚於九十一年五月十三日至文禾骨科診所接受手術等情以觀，此診斷證明書亦不足證明係針對原告所稱脊柱活動功能障礙所為之治療。
㈦況本件經被告將上開殘廢診斷書及ｘ光片送請其特約專科醫師審查，其審查意見
為：「依所附Ｘ光片，廖君腰椎無骨折脫位畸形，亦無固定融合痕跡，有輕度退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍五十度，不符合殘廢標準」，有審查意見書附於原處分卷可參；復經勞工保險監理委員會送請其專科醫師審查意見以：「本病人因第四、五腰椎突出症並腰椎狹窄術後申請殘廢給付，依市立萬芳醫院殘廢證明『腰椎屈曲四十度，伸展十度，可動範圍五十度』，依所附Ｘ光為弧度正常之脊椎，無內固定、無滑脫或畸形，無退化性病變，其活動度當可在積極復健下改善」此有審查意見書附爭議審定卷可稽；再於本件審理中，經被告將原告於文禾骨科診所及耕莘醫院之病歷資料再送請醫師審查，意見為：「依所附病歷資料，廖君腰椎手術之病因係腰椎間盤突出，無固定或融合，亦無脊柱活動範圍喪失之記載，以及活動範圍受限制之復健治療紀錄，僅有背痛與坐骨神經痛之治療紀錄，所附Ｘ光片所顯示之各椎節僅有輕度退化性變化，無椎節粘連、固定或融合，不至於明顯影響脊柱活動範圍。總合以上，所提資料，無任何證據可資證實有脊柱活動功能障礙，以及曾因脊柱活動功能障礙治療之紀錄。」亦有審查意見書在卷可參，益證原告尚非經完整之治療而至症狀固定之程度。附予說明者，勞工保險之給付，多有涉及醫理上之見解與判斷，被告委請相關之專科醫師審查病歷提供專業意見，以為准否之參考依據，於法並無不合。
㈧末按「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」
勞工保險條例第五十六條定有明文，又按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」行政程序法第三十六條亦有明文。核被告對於其受理之殘廢給付申請事件，所待調查之要件事實甚多，包括原告是否已經治療終止症狀固定以及其殘廢等級等，查本件被告為查明原告之殘廢程度指定原告至萬芳醫院接受複檢，核與前揭規定意旨並無違反，惟被告仍非不得就原告是否業已成殘，另為調查與審認，原告主張被告既指定被告複檢，即應接受複檢結果之拘束，尚屬誤會，併予敘明。
七、綜上所述，本件原告之腰椎，如活動範圍暫時受限，應積極接受醫療，此際由國家以全民健康保險制度給付醫療費用之方式照顧勞工為已足，於治療終止症狀固定以前，尚不生另須以殘廢補助費加以照顧之情事，且勞工保險給付亦無單純以疾病為保險事故者，從而原告之主張，並無可採，原處分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
八、兩造其餘之陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述，附予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十三年九月九日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官王立杰
法官胡方新法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年九月九日
法院書記官鄭聚恩