臺灣高雄地方法院民事判決 98年度雄保險小字第36號
原 告 乙○○
樓
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 甲○○
何佩玲
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十八年九月十
七日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國88年11月4日以其為要保人兼被保
險人，投保被告之安泰分紅終身壽險（保單號碼：Z0000000
00-00，下稱系爭保險契約），嗣原告於97年3月10日發生
保險事故，因受有頭部外傷併後枕挫傷及腦震盪、肢體擦傷
等傷害，至 瑞生 醫院急診，於97年3月10日至同年月19日在
該院住院治療，依其所投保之保險契約約定，應符合意外疾
病住院、意外傷害住院及意外傷害費用3項理賠，其保險理
賠金額應為新臺幣（下同）87,252元。然被告卻僅理賠原告
於97年3月10日至同年月14日住院5日之部分，該部分保險
理賠金額共39,452元，另原告於97年3月15日至同年月19日
住院5日部分，被告則拒絕理賠，爰依兩造保險契約約定請
求被告給付短少之保險金，並聲明：被告應給付原告47,800
元，及自97年4月5日起至清償日止，按年息10%計算之遲
延利息；願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭保險契約約定保險金額為100萬元，並附加
4項附約，分別為：㈠「安泰住院醫療定期保險附約」（下
稱系爭HSR附約），約定住院醫療金每日1,000元；㈡「安
泰日額型住院醫療終身保險附約」（下稱系爭PHIB附約），
約定被保險人住院醫療保險金每日為3,000元（包含住院醫
療保險金2,000元、出院療養保險金1,000元）；㈢「安泰
日額型意外傷害住院醫療保險附約」（下稱系爭AHI附約）
，約定住院醫療保險金每日2,000元；㈣「安泰意外傷殘保
險附約」（下稱系爭MR附約），約定意外傷害醫療保險金每
次意外事故給付上限為60,000元。嗣原告於97年3月10日
至同年月19日因意外事故於瑞生醫院住院10日，被告經審慎
調查評估後，業已核付原告97年3月10日至同年月14日共計
5日之相關醫療保險金。然原告於住院前5日後，經醫生評
估認病情穩定，應予出院，原告卻執意要求以自費住院，是
以原告其餘5日住院日數（即97年3月15日至同年月19日
）難認有非經「住院」始能治療之必要，並不符合醫療保險
金給付以「必須住院治療」為要件，是依系爭HSR附約條款
第2條第8款、系爭PHIB附約條款第9條及系爭AHI附約條
款第5條之約定，原告後5日之住院不屬於經醫師診斷確有
住院治療必要，且確實入住醫院，並在醫院內接受實際治療
之情形，被告依上開契約約定條款，就原告於97年3月15
日至同年月19日之5日住院自不負給付住院醫療保險金之義
務，並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准
免為假執行。
三、法院之判斷：
(一)原告於88年11月4日以自己為要保人及被保險人，向被告投
保「安泰分紅終身壽險」，保單號碼：Z000000000-00，約
定保險金額為100萬元，並附加4項附約，分別為：1.系爭
HSR附約，約定住院醫療金每日1,000元；2.系爭PHIB附約
，約定被保險人住院醫療保險金每日為3,000元（包含住院
醫療保險金2,000元、出院療養保險金1,000元）；3.系爭
AHI附約，約定住院醫療保險金每日2,000元；4.系爭MR附
約，約定意外傷害醫療保險金每次意外事故給付上限為60,
000元。原告於97年3月10日至同年月19日因意外事故於瑞
生醫院住院10日，被告已依約給付原告97年3月10日至同年
月14日之相關醫療保險金39,452元等情，業據兩造陳述綦詳
，並有安泰人壽保險股份有限公司保險單、美國安泰人壽人
壽保險要保書、安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住
院醫療終身保險附約、安泰日額型意外傷害住院醫療保險附
約、安泰意外傷殘保險附約、瑞生醫院診斷證明書等附卷可
佐，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
(二)原告主張其因意外受傷，自97年3月10日起至同年月19日止
在瑞生醫院住院治療共10日，被告對於原告自97年3月10日
起至同年14日止有住院必要之事實並不爭執，且已支付該5
日之相關醫療保險金，惟辯稱被告於97年3月14日已達病況
穩定可出院程度，無住院必要，是被告就原告自97年3月15
日起至同年月19日止共5日之住院期間不負給付住院醫療保
險金義務等語。是本件爭執事項為：原告上開97年3月15日
至同年月19日住院治療5日，是否符合系爭保險契約約定屬
應理賠之項目？經查：
1.按系爭HSR附約條款第5條約定：「被保險人於本附約有效
期限內因第二條約定之疾病、傷害住院診療，或接受門診手
術、或於住院前後接受門診治療時，本公司依本附約約定給
付保險金。」同條款第2條則為該附約所用名詞之定義，其
中第8項約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，
經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並
確實在醫院接受診療者。」另系爭PHIB附約條款第9條約定
：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師
診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給
付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』…。」依上開
系爭HSR附約第5條、第2條第8款及系爭PHIB附約第9條
約定可知，原告因住院而請求被告依約給付醫療保險金，必
須以該次「有住院之必要」為前提。查原告於97年3月14日
自瑞生醫院出院後，該醫院醫生已認定原告僅需改「門診治
療」，且原告之護理記錄單於97年3月14日10：00上亦載有
：「D:Pt因condition穩定，Dr視准予出院」等語，有該院
出院病歷摘要（見本院卷第76頁）、護理記錄單（見本院卷
第94頁）等在卷可稽。又本院依職權向瑞生醫院函詢原告於
97年3月15日再次至該院就醫時，有無住院之必要，當時為
何係由原告自費入院？經瑞生醫院出具原告之病歷摘要說明
：「患者97.3.10—97.3.14，因騎機車不慎摔傷…，收住
入院觀察與治療，病情穩定，於97.3.14出院。患者回家後
仍感頭暈不適，頸項痛及傷口疼痛。97.3.15（誤載為98年
）再次OPD求診，要求自費住院治療，因此97.3.15—97.3.
19（均誤載為98年）住院治療…。」等語（見本院卷第101
頁），足見該醫院醫生認定97年3月14日後原告改「門診治
療」即可，無需住院治療，是原告主張當時醫生判斷伊需要
住院，只是因為健保只給付5天住院，故後5天住院始須自
費云云，顯不可採。因此，原告自97年3月15日至同年月19
日之住院既非屬經醫師診斷確定必須住院治療之情形，與系
爭HSR附約第5條、第2條第8款及系爭PHIB附約第9條所
定給付住院醫療保險金之要件不符，則被告拒絕給付該部分
之醫療保險金，即無不合。
2.次按系爭AHI附約條款第5條第1項約定：「被保險人於本
附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害
因而需接受治療時，依照本附約的約定，給付保險金。」第
6條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第五
條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住
院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』。但
每次傷害給付日數不得超過九十日。」另系爭MR附約條款第
7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受
意外傷害事故，致其身體逢受傷害而致死亡、殘廢、失能或
接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」第
10條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第七
條約定的意外傷害事故致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事
故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治
療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，
給付『傷害醫療保險金』。」雖系爭AHI附約就給付保險金
之要件部分，並未如上開系爭HSR附約及系爭PHIB附約明確
訂有「住院」要件之解釋；系爭MR附約亦未對「接受醫療」
及「實際醫療費用」如何認定其必要性加以定義，然而，保
險制度最大之功能在於將個人於生活中因遭遇各種人身危險
、財產危險及對他人之責任危險所產生之損失，分攤消化於
共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條
件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人
所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所
生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不
能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生
，使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團
體成員之利益，使保險制度產生質變，有違保險制度之本旨
。是在解釋系爭AHI附約按住院日數給付保險金時，當亦必
須以該次住院「有住院之必要」為要件；而依系爭MR附約請
求給付傷害醫療保險金時，亦必須該次接受醫療所支出之實
際醫療費用係屬醫師診斷認定有其必要性者而言。如上所述
，既原告自97年3月15日至同年月19日止經醫師診斷並無住
院治療之必要性，則原告依系爭AHI附約及系爭MR附約請求
被告給付該部分約定之醫療保險金亦無理由，被告據此抗辯
其不負給付保險金之責，亦屬可採。
四、綜上所述，本件原告本於系爭保險契約之4項附約約定，請
求被告給付自97年3月15日起至同年月19日止，因意外事故
於瑞生醫院住院5日之保險金47,800元及自97年4月5日起
至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，為無理由，應予
駁回。原告假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，應併駁
回之。
五、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，
核與判決結果無影響，爰不再一一贅述，附此敘明。
六、訴訟費用（1,000元）負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 98 年 10 月 6 日
高雄簡易庭法 官李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 10 月 6 日
書記官鄭翠蘭