臺灣臺中地方法院民事裁定 110年度中補字第398號
原 告 林萬福
訴訟代理人 林炳湳
一、上列原告與被告 詹富翔 間請求損害賠償事件，原告起訴未據
繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）919,77
9元，依臺灣高等法院民事訴訟、強制執行費用提高徵收額
數標準第2條規定，應徵第一審裁判費10,020元。茲依民事
訴訟法第436條第2項適用同法第249條第1項但書之規定，命
原告於本裁定送達後5日內如數補繳，逾期不繳，即駁回原
告之訴，特此裁定。
二、原告應於本裁定送達後10日，彙整並下列事證提出予本院：
㈠提出向被告請求賠償內容各項金額相對應之所有證明單據（
含醫療費、看護費、車輛修理費《工資與零件須分別列計》
、其他費用支出、及可供本件釋明用之單據等），及提出原
告受損車輛之行車執照本、薪資損失證明等，上開請求之各
項單據項目，請原告先以表格製作總表（格式參附件所示）
，依序將單據彙整填載編並粘貼於A4紙張後，再提出到本院
。
㈡原告應陳報於本件事故所生之損害，是否有請領強制汽車責
任險保險金？如有，請領之產險公司名稱、金額為何，並提
出相關佐證。
㈢上開書狀及事證應另提權本1份。
三、依民事訴訟法第121條第1項、第436條第2項、第249條第1項
但書裁定。
中 華 民 國 110 年 2 月 20 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 吳蕙玟
以上為正本係照原本作成。
本裁定不得抗告。
中 華 民 國 110 年 2 月 20 日
書記官 黃于容
【附件】（表格參考，請依起訴狀內請求賠償內容，自行製作）
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│項次│請求項目 │請求金額│ 提出之證明 │備 記 │
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│一 │醫療費 │ 元│ │單據共 張，自編號1至 │
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│二 │看護費 │ 元│ │單據共 張，自編號 至 │
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│三 │薪資損失 │ 元│ │單據共 張，自編號 至 │
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│四 │精神慰撫金│ 元│ │單據共 張，自編號 至 │
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│五 │車輛修理費│ 元│ │單據共 張，自編號 至 │
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│六 │其他費用 │ 元│ │單據共 張，自編號 至 │
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│合 計 │919,779元│ │
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