裁判字號：臺灣高等法院106年保險上字第17號民事判決
裁判日期：民國107年01月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決106年度保險上字第17號上訴人 詹昱淇 訴訟代理人 廖信憲 律師（法扶律師）複代理人 商桓朧 律師（法扶律師）被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳世偉
吳甲元 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年3月28日臺灣臺北地方法院104年度保險字第29號第一審判決提起上訴，本院於107年1月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款、第463條定有明文。查上訴人之利息原請求自民國103年6月10日起算， 嗣減縮 自同年月11日起算（本院卷第253頁），核屬減縮應受判決之聲明，並無不可，先予敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：伊①於民國92年7月18日以自己為被保險人，向被上訴人投保長福終身壽險（保單號碼：AISH369990），投保金額新臺幣（下同）1萬元，並附加綜合保障附約60萬元；②於102年2月25日向被上訴人投保員工團體傷害保險（保單號碼：0000000000），保險金額70萬元；③於102年4月30日向被上訴人投保新美麗人生終身壽險（保單號碼：0000000000），保險金額10萬元，並附加平安意外傷害保險附約500萬元（①+②+③合稱系爭保險契約）。 嗣伊 於102年5月27日下班途中，騎機車在臺北市○○區○○○○○道發生車禍（下稱系爭事故），受有頭部外傷、腦震盪暈眩、頭部外傷後症候群等傷害，伊前往臺北市立 萬芳 醫院（下稱萬芳醫院）神經外科治療長達一年，診斷出有「頭部外傷腦震盪症候群，眩暈平衡障礙」等傷害（下稱系爭傷害），已符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」及其附註1中之1-4「眩暈及平衡機能障害」第⑵項「因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人明顯低下者，適用第7級之殘廢程度，被上訴人自應給付系爭保險契約金額之40%即252萬元【（60萬元＋70萬元＋500萬元）×40%＝252萬元】。伊乃於103年5月26日依系爭保險契約向被上訴人申請保險殘廢給付，詎被上訴人以伊現況未達系爭保險契約條款約定之平衡障害為由，拒絕理賠。爰依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被上訴人給付保險金252萬元，並加計自103年6月11日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。
二、被上訴人則以：上訴人之殘廢診斷書開立日期為103年8月25日，距系爭事故發生日已逾180日以上，依系爭保險契約即平安意外傷害保險單附約條款第10條、綜合保障附約條款第8條、團體傷害保險保險單條款第7條，上訴人應證明其殘廢與系爭事故有因果關係。而依系爭事故當天急診醫院即臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興醫院）診斷證明書，並無「頭部外傷」之記載，急診病歷中「頭部鈍傷，機車騎士與汽車車禍後腦著地」，乃病人主訴之記載，不足證明為上訴人因系爭事故而受有系爭傷害，醫生亦無其他囑言，顯見上訴人因系爭事故僅受有輕微傷害，無後續治療之必要；復依中興醫院電腦斷層檢驗報告，上訴人未有重大腦部受損、腦震盪、中樞神經系統受損之跡證，或有任何頭部外傷腦震盪症候群、小腦及前庭功能受損暈眩周邊平衡障礙，且上訴人於102年8月27日至31日於萬芳醫院住院期間，經核磁共振、心電圖等客觀檢查均在正常範圍內，並無產生病變狀況，終推測係上訴人之心理問題並建議治療憂鬱症，是尚難認定系爭事故有造成上訴人中樞神經系統受損，且發生顯著障害狀況。財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議結果及馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定結果均為相同意見。又上訴人於系爭事故後，未於急診時或住家附近之醫院就診，卻前往萬芳醫院就醫，與一般民眾之就醫習慣大相逕庭，誠屬可疑；且上訴人向伊投保前揭新美麗人生終身壽險時，即在要保書重要告知事項中自陳於101年10月17日因車禍而有頭部外傷性腦震盪、暈眩等病史，則前述症狀早在系爭事故前即發生，萬芳醫院之診斷證明自不得採為本件證據。另上訴人於系爭事故發生隔日即102年5月28日仍正常至伊公司上班，從5月起至8月27日止之打卡紀錄為全勤，且持續有招攬保險之業績，期間參與多項公司舉辦之業務活動，顯見其傷勢並不嚴重；嗣上訴人於102年8月2日向伊投保「新光人壽澳樂外幣終身壽險」，於要保書上重要告知事項僅記載101年10月17日交通事故所致傷害，隻字未提系爭事故？何以到萬芳醫院治療後即變成重大殘廢？顯有高度道德風險；再者，上訴人於萬芳醫院取得頭部外傷腦震盪診斷證明後，其母親同居人、舅舅、姐姐不約而同發生跌倒意外，在腦部CT斷層掃瞄未檢查出任何腦部異常結果之情況下，均主張頭部外傷腦震盪向伊申請理賠，萬芳醫院之診斷證明書可信度令人存疑。是上訴人依系爭保險契約請求給付殘廢保險金，即無所據等語置辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人252萬元及自103年6月11日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
㈢願供擔保請准宣告假執行。
被上訴人於本院答辯聲明：
㈠上訴駁回。
㈡如受不利判決，請准供擔保宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項（本院卷第50、52頁，並由本院依相關卷證為部分文字修正）：
㈠上訴人於92年7月18日投保長福終身壽險（保單號碼：AISH3
69990），投保金額1萬元，並附加綜合保障附約60萬元；於102年2月25日投保被上訴人員工「團體傷害保險」（保單號碼：0000000000），保險金額70萬元；於102年4月30日投保新美麗人生終身壽險（保單號碼：0000000000），保險金額10萬元，並附加平安意外傷害保險附約500萬元。上開保單條款、附約條款如被證1所示（原審卷㈠第39至57頁）。
㈡上訴人於101年10月17日騎車發生交通意外事故，受有如新
泰綜合醫院及萬芳醫院診斷證明書及病歷所載傷害（原審卷㈠第116至117頁、122至139頁）。
㈢上訴人另於102年5月27日發生系爭事故，受有如中興醫院病
歷所載之傷害，當日並經電腦斷層檢驗結果詳如電腦斷層檢驗報告所載（原審卷㈠第10、75、82至86、96至97頁），嗣於同年8月27日經萬芳醫院住院治療4日，診斷結果詳病歷所載（原審卷㈠第263至305頁）。
㈣上訴人於103年5月26日向被上訴人申請保險殘廢給付（原審卷㈠第218頁）。
㈤如認上訴人所述傷害係102年5月27日事故造成，被上訴人依系爭保險契約應給付252萬元（本院卷第52頁）。
五、上訴人主張其因系爭事故所受傷害已符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項次7級殘廢等級，被上訴人應依系爭保險契約給付保險金252萬元；被上訴人則否認，並以前詞置辯。本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意就本院106年7月25日準備程序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（本院卷第50頁）。茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：
㈠上訴人是否符合系爭保險契約約定之「中樞神經系統機能遺
存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之殘廢程度？⒈依系爭保險契約附約條款第3條「意外傷害事故」之定義約
定：「…本公司（即被上訴人）就被保險人（即上訴人）於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第10條「意外殘廢保險金的給付」第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（原審卷㈠第39至40頁）。基此，上訴人主張其發生系爭事故受傷，即應就其經治療後現仍遺存系爭傷害，因系爭傷害導致勞動力比一般人明顯低下，符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢等級（原審卷㈠第48頁），並就系爭事故發生超過180天之系爭傷害有因果關係先負舉證責任。
⒉上訴人主張系爭事故發生即送往中興醫院急診，當日臺北市
政府消防局（下稱消防局）救護紀錄表上受傷勾記「頭部」，並於人體圖像頭部後面圈記「pain」，且依中興醫院病歷之記載「頭部鈍傷後腦著地、眩暈、頭部外傷」等情及診斷證明書診斷載明有「頭暈」之症狀，足見上訴人係頭部後腦著地遭受外力撞擊致有「中樞中度疼痛」症狀，即因系爭事故遭受「頭部外傷」需追蹤治療。又頭部外傷，係指人體靜止或運動中之頭部受到外力之傷害導致腦組織或腦神經受到不同程度之損傷，故以肉眼觀察非一定會有傷口云云。查，上訴人於102年5月27日下午6時58分發生系爭事故，經消防局救護人員至現場急救送往中興醫院急診，據消防局102年5月27日救護紀錄表所載，病患主訴：「頭痛」；受傷部位：
「頭部」，救護人員並於補述欄位圈選頭部，註明「pain」（原審卷㈠第76頁）；中興醫院急診病歷記載主訴「急診性中樞中度疼痛（4~7）頭部鈍傷，機車騎士與汽車車禍後腦著地」，現在病史欄則記載「機車騎士…無外傷」等情（原審卷㈠第75頁），並開立診斷證明書上載「頭暈、下嘴唇內側挫傷」（原審卷㈠第10頁），另該院於同日下午7時43分對上訴人進行電腦斷層檢驗結果，其大腦內部或周圍可視之處並無明顯異常，大腦雙側間之中線亦無明顯偏離，基底清晰顯現，無顱內外出血之狀況，此有中興醫院診斷證明書、電腦斷層檢驗報告各1份存卷（原審卷㈠第96至97頁），足認系爭事故當日，上訴人係主訴頭痛，然未受有頭部外傷跡象，上訴人主張因系爭事故受有頭部外傷乙節，已非無疑。⒊上訴人復稱系爭傷害之症狀，非系爭事故發生後即判定，須
持續接受治療6個月以上，始得由專業醫師綜合症狀予以診斷。伊於102年5月28日、31日分別至萬芳醫院中醫科、神經外科就診，經神經外科診斷罹患「頭部外傷腦震盪暈眩」症狀並持續治療，均未獲改善，復經轉介至耳鼻喉科進行「眼振圖」、「內耳溫差」檢查，確診上訴人罹患頭部外傷症候群、眩暈，並有「周邊平衡障礙」症狀，經復健仍未改善，上訴人再回診神經外科，於103年8月25日經診斷有系爭傷害。是上訴人確係因頭部外傷而發生眩暈及平衡機能障礙之症狀，已達中樞神經障害第1-1-4項次第7級殘廢等級云云。惟查，上訴人103年5月26日於萬芳醫院就診，該次診斷證明書醫囑：「因平衡障礙導致勞動力比一般人明顯低下，目前僅可從事輕便工作。」、103年8月25日同醫院診斷證明書醫囑「因頭部外傷影響平衡系統，導致暈眩，步態不穩，走路偏一側，辨距不良即手指動作搖晃不穩，無法輕鬆自如地以手指指向正確的目標，檢查結果顯示小腦平衡功能障礙，且經耳鼻喉科檢查發現前庭功能受損。因平衡障礙導致勞動力（行走、文書工作等能力）比一般人明顯低下，應休養不宜工作並需專人照顧。」（原審卷㈠第14至15頁）、104年8月17日由萬芳醫院開立診斷證明書，其上醫師囑言：「102年5月28日因頭部外傷至神經外科門診就診，因頭部外傷影響平衡系統，導致暈眩，步態不穩，走路偏一側，辨距不良即手指動作搖晃不穩，無法輕鬆自如地以手指指向正確的目標，檢查結果顯示小腦平衡功能障礙，且經耳鼻喉科檢查發現前庭功能受損，因平衡障礙導致勞動力（行走、文書工作等能力）比一般人明顯低下，應休養不宜工作，於102年5月28日至今需專人全日照顧，於104年1月23日至門診就診。」（原審卷㈠第159頁），綜觀各次診斷證明所載，針對診斷當時之狀況所為醫囑係「『目前』僅可從事輕便工作」，尚未診斷已達「終身」祇能從事輕便工作之程度。萬芳醫院於105年3月2日函雖載：「…病人（指上訴人）曾於102年10月22日至耳鼻喉科接受眼振圖及內耳温差檢查，依據檢查結果及醫院評估該病人因平衡障礙導致勞動力比一般人明顯低下，甚終身僅能從事輕便工作，符合『殘廢程度及保險金給付表』中之神經障害項次1-1-4，殘障等級為7。」（原審卷㈠第262頁）。惟萬芳醫院前開103、104年之診斷證明書並未言及「終身」，而上訴人曾於102年8月27日至8月31日在萬芳醫院住院治療，主訴「交通事故撞擊後三個月後仍感覺暈眩」，惟當次住院期間核磁共振檢查均無腦血管異常狀況，心電圖、眼振圖、內耳溫差檢查亦均無異常（原審卷㈠第263頁以下），嗣於102年10月22日在萬芳醫院進行眼振圖、內耳溫差檢查，其檢查結果為左耳熱量減少前庭反應RVR48%（原審卷㈠第11至12頁），亦無殘障等級之判斷；另上訴人於103年11月6日、12月4日至臺安醫院耳鼻喉科就診，並施以ENG檢查，經該院開立診斷證明書醫囑「因前庭功能受損，眩暈周邊平衡障礙至本院耳鼻喉科就診，因平衡障礙，『目前』僅可從事輕便工作」等語（原審卷㈠第17至18頁），該院亦函覆稱「病患詹昱淇於103年11月6日至本院耳鼻喉科求診，主訴於102年5月27日因車禍後導致反覆性頭暈及耳鳴症狀，經純音聽力檢查及眼振圖（ENG）檢查結果診斷為前庭功能受損、眩暈周邊性平衡障礙。然無法因此二項檢查判定病患當時之受傷程度是否有達中樞神經系統機能遺存顯著障害之程度」，有該院105年5月9日臺院醫務字第1050000484號函在卷可按（原審卷㈡第42頁），矧萬芳醫院上開105年3月2日函並未說明上訴人之病情與系爭事故是否有因果關係，而馬偕醫院之鑑定、評議中心之認定（均詳後述），亦稱尚未達到「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之狀況。自無從以上訴人之主訴及萬芳醫院105年3月2日函，即認上訴人之障害已達第7級殘廢等級，且系爭傷害與系爭事故有因果關係。
⒋又，本件經原審囑託馬偕醫院就上訴人所受傷勢是否已達「
中樞神經系統機能遺存顯著障害」或有「腦部受損」之事實等事項進行鑑定，該院參考中興醫院腦部斷層掃描報告、萬芳醫院出院病歷摘要，認定上訴人尚未達「中樞神經系統機能遺存顯著障害」；至於「腦部受損」之部分，根據腦部電腦斷層報告，並無看到明確的結構異常。…另根據萬芳醫院神經外科及台安醫院耳鼻喉科開立之診斷書，上訴人因頭部外傷引起之暈眩及平衡機能障礙，導致勞動力（行走、文書工作等能力）比一般人明顯低下，應休養不宜工作，或是僅可從事輕便工作。雖然如此，臨床上病人並無明顯手腳無力、意識狀況障礙、失明、失語症…之症狀，因此尚未達到「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之狀況，有該院104年12月24日馬院醫外字第1040005947號鑑定報告書足稽（原審卷㈠第232至234頁），與同年2月6日評議中心之認定：「依卷附之光碟影像，完全看不出腦部有損傷的跡象，通常不致有中樞神經受損，申請人（指上訴人）所附最新耳鼻喉科檢查報告也看不到中樞神經損傷的證據。眩暈為非特定性的主訴，申請人並沒有符合中樞神經系統機能障害之相關主客觀臨床證據，申請人之交通事故，目前沒有證據顯示造成中樞神經損傷。…依申請人之病歷資料觀之，申請人並無因102年5月27日交通事故而致中樞神經受損之主客觀臨夬證據存在。…」相合（原審卷㈠第63頁），益證上訴人未符合系爭保險契約第7級殘廢之程度。上訴人雖稱馬偕醫院鑑定報告書、評議中心之評議書僅以片段病歷紀錄為基礎資料，且疏未注意「殘廢程度與保險金給付表」註1-4.之審定標準，反以註1-1.⑸之審定標準，評估上訴人並無手腳無力等症狀，而認定未達中樞神經系統機能遺存顯著障害」，自無可取；又「腦震盪」非以電腦斷層或核磁共振儀器檢查為診斷依據，則馬偕醫院之鑑定報告書、評議中心評議書，僅以中興醫院102年5月27日電腦斷層報告認定上訴人未見有「明確的腦部結構異常」狀況，未達中樞神經系統機能遺存顯著障害，顯有違誤云云。惟，鑑定或評議係參酌上訴人之相關病歷資為判斷，並非單一以中興醫院於系爭事故當日之病歷為本，非不可信。上訴人辯稱馬偕醫院、評議中心所述不可採云云，洵無足取。且上訴人於102年8月2日投保「新光人壽澳樂外幣終身壽險」，於要保書上重要告知事項僅記載101年10月17日之車禍事故，卻未提及102年5月27日之系爭事故，就該101年車禍事故則記載頭部外傷腦震盪、急性頸部挫傷、四肢多處挫傷、眩暈全身無力不適等傷痛，並載明102年2月22日已痊癒一切正常（原審卷㈠第149頁），既102年8月間自稱已一切正常，何來102年5月27日系爭事故就診主訴之頭部外傷引起之暈眩及平衡機能障礙之異常？何況上訴人於系爭事故發生隔日仍正常至公司上班，5月至8月27日止之打卡紀錄為全勤（原審卷㈠第98頁），並有招攬業務（原審卷㈠第102至105頁），顯見上訴人仍能正常工作及騎乘機車上下班，與第7級殘廢有間。上訴人稱系爭事故後無法上班、無業績，係其主管所為，上揭102年8月保險係其主管要求莫載系爭事故，以免核保不過云云，為不足採。
⒌上訴人復謂101年10月17日交通事故當日就醫時僅有「右肘
、左膝、雙足挫傷、臀部挫傷」，並無頭部外傷，與系爭事故所受傷害明顯有別；且上訴人於101年10月18日起至萬芳醫院持續治療「急性頸部挫傷」、「四肢多處挫傷」及「眩暈」等症狀，終至痊癒，並經萬芳醫院103年10月31日診斷證明書內說明102年5月28日就診時之平衡障礙與前次無關，且萬芳醫院105年12月23日回函亦說明101年交通意外之傷勢已痊癒，與系爭傷害病症無關。況如未痊癒，上訴人應持續治療休養，豈可能從事保險工作云云。惟查，上訴人於102年8月2日投保「新光人壽澳樂外幣終身壽險」，於要保書上記載101年10月17日車禍事故受有頭部外傷腦震盪、急性頸部挫傷、四肢多處挫傷、眩暈全身無力不適等傷痛，如上所述，此又言無頭部外傷，前後不一，且於102年8月投保時就告知事項稱已痊癒一切正常，本件卻稱系爭事故翌日102年5月28日因頭部外傷、暈眩，無法上班，亦有矛盾，上訴人所稱，為不足採。
⒍至上訴人雖主張兆豐產物保險公司認定其所受之傷勢已達第
7級殘廢並予以理賠，且經鑑定為身心障礙者，並提出兆豐產物保險股份有限公司理賠函文、存摺影本、中華民國身心障礙證明影本各1件為據（原審卷㈠第21至22）。惟該案係強制汽車責任保險與本件人身保險不同，況不同保險公司理賠標準本非同一。而身心障礙之鑑定基準，與保險殘廢之認定方式亦非相同，是以均不足據為有利於上訴人認定。
⒎綜上，上訴人所述其符合第7級殘廢，尚屬不能證實。
㈡如符合上項之殘廢程度，是否係因102年5月27日發生系爭事
故所致？依前項爭點之判斷，上訴人之系爭傷害，尚未證實屬系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項目之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之程度，不符合系爭保險契約之第7級殘廢保險金給付要件，業如前述，其請求被上訴人給付殘廢保險金即屬無據。另關於其所受傷勢是否因102年5月27日意外事故所致，與上訴人請求給付殘廢保險金額之爭點，已無再予判斷認定之必要，附予敘明。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被上訴人給付保險金252萬元，並加計自103年6月11日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年1月24日
民事第二十四庭
審判長法官陳麗芬
法官許炎灶法官周祖民正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年1月24日
書記官劉文珠附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。