裁判字號：臺灣臺中地方法院105年醫字第26號民事判決
裁判日期：民國106年12月20日
裁判案由：損害賠償
臺灣臺中地方法院民事判決105年度醫字第26號原告 林謹貴
陳靜如 陳富松 陳惠珍 陳益德 共同訴訟代理人 許盟志 律師複代理人 陳嘉文 律師
韓文璁 律師被告中國醫藥大學附設醫院法定代理人 周德陽 被告 陳建志
王韋竣 共同訴訟代理人 王德凱 律師複代理人 曾參銘 上當事人間損害賠償事件，本院於民國106年11月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時係請求利息起算日自起訴狀繕本送達被告翌日起算，且其中原告陳富松就喪葬費部分，係請求被告應連帶給付新臺幣（下同）17萬6875元；嗣原告就利息起算日統一變更自105年9月22日起算，且原告陳富松就喪葬費部分，變更請求被告應連帶給付17萬1875元，此核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上揭規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
（一）被告王韋竣、陳建志均係被告中國醫藥大學附設醫院神經內科之住院醫師及主治醫師（被告陳建志嗣後已離職），均為從事醫療業務之人； 陳錦清 為原告林謹貴之配偶、原告陳靜如、陳富松、陳惠珍、陳益德的父親。陳錦清於103年8月16日18時許，因中風先送至仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院（下稱大里仁愛醫院）急診室急救，經該院醫師 林春宏 施以腦部電腦斷層掃描、心電圖、抽血、胸部Ｘ光檢驗，診斷為急性腦中風，並符合rt-PA血栓溶解劑之治療，因該院無加護病房床位，經原告同意於同日18時58分許，轉送被告中國醫藥大學附設醫院急診室，經急診室醫師初步檢查後，轉由該院神經內科醫師即被告陳建志醫治，原告陳益德將大里仁愛醫院診斷病歷含Ｘ光片交予被告陳建志，被告陳建志於同日19時27分許，再對陳錦清施以腦部電腦斷層掃描等檢驗，並至同院之放射科檢視影像內容。詎被告陳建志在檢視電腦斷層掃描之影像內容時，即應注意陳錦清已呈現腦部基底動脈阻塞之中風症狀而有生命危險，應立即施以rt-PA血栓溶解劑之治療，竟疏未注意及此，以陳錦清血壓過高為由，在血栓溶解檢核表上勾選「不符合條件」而未施打血栓溶解劑，僅告知陳錦清係小中風而無生命危險，並安排陳錦清住院觀察。嗣於同日21時55分許，陳錦清在病房內陷入重度昏迷，由該院神經外科即被告王韋竣醫師評估，昏迷指數為4分（E1V1M2），緊急安排陳錦清進行腦部電腦斷層掃描。詎被告王韋竣竟未安排放射診斷科會診，僅告知陳錦清疑似腦幹中風或癲癇發作，疏未立即做血管攝影通血管，致使陳錦清情況更加惡化。於同年月17日8時30分許，經主治醫師 郭育呈 了解病情後，始安排血管攝影通血管，陳錦清延至同年月19日，因急性腦幹中風引起心肺衰竭死亡。
（二）原告依民法第184條第1項、第185條第1項、第188條第1項前段、第192條第1、2項、第194條規定，請求被告陳建志、王韋竣、中國醫藥大學附設醫院連帶負損害賠償責任：
㈠殯葬費部分：
原告陳富松支出殯葬費17萬1875元、原告陳益德支出殯葬費32萬8000元。
㈡原告林謹貴（00年0月0日生）為陳錦清之配偶，陳錦清原
係中華電信員工，於退休後領有終身俸每月3萬2169元，原告林謹貴與陳錦清依靠此退休俸生活，陳錦清因被告之過失不幸死亡，依我國主計處公布之國民餘命表，原告林謹貴餘命尚有17.32年，再以行政院主計處公布之每人每月最低消費金額為2萬0801元，依 霍夫曼 係數扣除中間利息，計算原告林謹貴之扶養費用為115萬5611元。㈢陳錦清平日身體健康，常自豪至少可以活到80歲，不料因
被告之嚴重醫療疏失竟致身亡，加上被告於偵查庭屢屢飾詞狡辯，原告承受極大的精神上痛苦，爰請求每人精神慰撫金100萬元。
（三）並聲明：㈠被告應連帶給付原告陳富松17萬1875元、連帶給付原告陳
益德32萬8000元，及均自105年9月22日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
㈡被告應連帶給付原告林謹貴115萬5611元，及自105年9月22日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
㈢被告應連帶給付原告各100萬元，及均自105年9月22日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、對被告抗辯之陳述：
（一）本件醫療過程不符經驗法則及不合法之處：㈠依被證五之血栓溶解治療檢核書右下方有手寫「Afterex
plainedthebenefitandrisk,hisfamilydeclinedrt-PA」，被告陳建志辯稱陳錦清因收縮壓高於185mmHg，不符合施打rt-PA等語，惟既然陳錦清不符合施打rt-PA之條件，自應無向家屬解釋施打rt-PA之風險與好處之需要，又何須家屬拒絕施打rt-PA？㈡依被證四之中風評量表NIHSS（t-PA），其上有多處遭塗
改，但卻未依醫療法第68條第2項之規定，於增刪處簽名並註記時間，且其中編號8感覺一欄係全部塗毀。又被證五之血栓溶解治療檢核表原係在符合條件欄勾選，惟於塗銷後改於不符合條件欄勾選，然於塗銷處亦未遵循醫療法第68條第2項之規定，有任何簽名或時間之註記。而被告陳建志辯稱係依上開中風評量表及血栓溶解治療檢核書，方未對陳錦清進行靜脈注射組織胞漿素原活化劑及rt-PA之治療，然血栓溶解治療檢核表上原係於符合條件欄打勾，嗣又再遭塗改，足證被告陳建志原先評估陳錦清顯係符合施打rt-PA之條件，蓋因高血壓可加以降低後再施打。
㈢依被證五血栓溶解治療檢核表所示，被告陳建志認定陳錦
清中風症狀發生時間係103年8月16日17時30分，而依 台灣 腦中風學會所公布之臺灣腦中風防治指引，rt-PA治療時間為發作時間後3小時內。再依被證二所示，陳錦清分別於103年8月16日18時58分、19時4分、19時6分、19時26分、20時1分、20時43分，其收縮壓分別為211、211、無量測結果、185、218、175，而被告係依被證五之血栓溶解治療檢核表中僅因未符合血壓未在185mmHg以下此一條件，方認為不符合施打條件。倘係如此，何以竟在陳錦清中風症狀將滿3小時即20時30分前後，未測量血壓並做評估？況且，陳錦清於該日20時1分血壓原為218mmHg，同時20時43分即降到175mmHg，足證陳錦清血壓在下降，被告陳建志既僅因陳錦清血壓過高，評估不符合施打rt-PA之條件，何以在將滿3小時前未再重測，足證被告陳建志確實有疏失。又急診護理記錄同日20時1分血壓218mmhg並無此一血壓記錄。
（二）被告陳建志確有過失：㈠陳錦清於103年8月16日先送至大里仁愛醫院，經大里仁愛
醫院急診醫師告知病患3小時內要打rt-PA，並轉診至被告中國醫藥大學附設醫院，惟被告陳建志表示：CTA電腦斷層血管造影顯示大血管沒有阻塞，CTP電腦斷層血流灌注造影顯示腦血流正常，應是微血管阻塞，係小中風無生命危險，不需要施打血栓溶劑等語。經原告要求施打，被告陳建志仍表示要相信醫師判斷，小中風復健半年到1年即可等語，隨後即安排住院觀察，是被告陳建志確已誤診在先。
㈡於中國醫藥大學附設醫院（CMUH）血栓溶解流程表中，被
告陳建志以紅框圈選的第四部份步驟分別為⒈神經內科醫師應於通知後15分鐘內到達、⒉進行NIHSS評分、⒊決定血壓之控制（控制在180/105mmHg以下）、⒋放射科主治醫師應於病人到院後45分鐘內完成報告。然陳錦清之放射科報告卻於103年8月18日才出來，被告陳建志顯已違背中國醫藥大學附設醫院之流程表，違背醫師法第21條之規定而有疏失。
㈢被告陳建志辯稱因陳錦清當時血壓有收縮壓過高（超過18
5mmHg）之情形，且中風時間已超過3個小時，不符合rt-PA治療之檢核標準等語：
⒈台灣腦中風學會「台灣腦中風防治指引2008」第13頁提
到：急性缺血性腦中風時，75％病人會有高血壓，除非病人在發作3小時內需血栓溶解治療，而收縮壓仍在185mmHg或舒張壓在110mmHg以上時，可根據NINDS的治療建議來處理高血壓等語。第94頁亦說明：可以使用labeta
lol靜脈注射做治療，將血壓降低至施打界限後，可再施打rt-PA等語。
⒉依被證二之血栓溶解流程表足知，縱使 陳錦清斯 時血壓
有收縮壓過高之情況，仍可加以排除，並非即不得以rt-PA方式治療，而被告陳建志竟於檢察署偵查庭辯稱rt-PA不能降血壓後施打，此與2008腦中風學會之靜脈施打rt-PA指引顯不符，故被告陳建志確有應注意而未注意之疏失。
⒊台灣腦中風學會「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中
風指引2013」，對發生3至4.5小時急性缺血性腦中風靜脈注射rt-PA治療之證據說明與建議表示：急性缺血性腦中風的患者，若符合靜脈注射rt-PA治療規範，可於發生3至4.5小時內接受rt-PA治療等語。是被告陳建志僅以陳錦清中風起之時間已超過3小時，即認不符合腦中風檢核表得以施打rt-PA血栓溶劑治療之條件等語，實屬矯飾之詞，不足為採。
⒋再者，歐盟、英國、日本腦中卒學會皆可延長4.5小時
施打rt-PA，而美國腦中風學會及台灣腦中風學會皆建議施打，而非不起訴書上所載不適宜施打。
⒌上開2013台灣腦中風學會關於rt-PA施打指引，3-4.5小
時不適宜，係指急性缺血性腦中風發生3-4.5小時內，且具有以下任一情況者，則不適宜施打rt-PA：年齡大於80歲、使用口服抗凝血劑、起始NIHSS分數大於25分、影像學檢查顯示中風範圍超過中大腦動脈灌流區域1/
3以上、或先前已同時有中風及糖尿病病史者。然陳錦清並無上述不適宜施打之情形，此由急診血栓治療檢核表及NIHSS中風評量表可證。
⒍新光吳火獅紀念醫院神經科主治醫師 陳潘榮 於台灣腦中
風學會會訊第24卷第1期，發表地區醫院中風中心執行靜脈tpa血栓溶解治療的效果及安全性探討前言：「當區域及地區醫院遇到4.5小時內急性腦栓塞病患，只能轉送醫學中心，才有機會施打胞漿素原活化劑（即tpa），而黃金4.5小時往往在轉院過程中錯過了」。本件經區域醫院即大里仁愛醫院將病患轉送至被告中國醫藥大學附設醫院，惟被告陳建志未依被告中國醫藥大學附設醫院血栓溶解流程表於病患到院後25分完成電腦斷層影像之規定在先，事後發現錯誤，卻又塗改相關紀錄以卸責，並一再拖延治療，終致病患死亡，實難令原告接受。
㈣台灣腦中風防治指引2008之第10頁、第11頁提到：影像檢
查MRI核磁共振造影及CTA電腦斷層血管造影，若不能對病人的緊急處置有所幫助或因而改變治療計畫時，也可選擇超音波、腦部MRI、磁振血管造影（MRA)、電腦斷層血管攝影術（CTA）或數位化贅影減除腦血管攝影術（DSA），但是仍以不損失治療的黃金時間為原則等語。惟陳錦清於103年8月16日19時27分至20時，仍在被告中國醫藥大學附設醫院急診室，進行拍攝CT、CTA、CTP等多項檢查，足證醫師認為時間仍充分可以對陳錦清作積極有效之治療即施打rt-PA，此由急診護理紀錄、中國醫藥大學附設醫院放射科報告及CTA、CTP影像出現時間截圖可證。若以大里仁愛醫院時中風時間17時起算，醫師顯然違背影像檢查CTA、不損失治療的黃金時間為原則，亦違反中國醫藥大學附設醫院血栓溶解流程表之到院25分完成電腦斷層影像之規定，是被告陳建志確有應注意而未注意之疏失。
㈤被告陳建志辯稱上開台灣腦中風防治指引2008之第22至23
頁亦提到：目前有許多研究使用新影像技術來篩檢出使用rt-PA可能仍然有效的病人，或超過3小時使用經動脈血栓溶解方式。治癒與否應由醫師審慎評估等語，雖台灣腦中風防治指引2008並未認為「經動脈血栓溶解」方式應作為腦中風之常規療法，意無充分證據顯示此療法具有臨床上之效益等語：
⒈惟身為一位神經內科之醫師，縱動脈血栓溶解並非常規
療法，然仍應加注意病患之症狀，為其進行最有效之治療，該防治指引亦指出：醫師仍附有義務為其評估新影像技術後，再決定是否為『靜脈施打rt-PA或經動脈血栓溶解』作為治療方式等語。另參照中國醫藥大學附設醫院神經部網站介紹動脈溶栓黃金6小時，並獲2009年國家生技醫療品質獎醫療院所銀牌獎，及中亞健康網中國醫藥大學附設醫院腦中風中心基底動脈阻塞超過3小時經動脈溶栓打通實例，及衛生福利部雙和醫院網站IA動脈血栓溶解黃金6小時治療可證，並非只能採保守支持療法，是醫師負有義務審慎評估之責。
⒉中國醫藥大學附設醫院急診19時27分至20時電腦斷層影
像CTA及CTP顯示，基底動脈局部阻塞及中腦缺血腦還沒死，此由中國醫藥大學附設醫院放射科報告及急診護理紀錄可證。而會診醫師即被告陳建志卻於19時37分即回覆急診CT、CTA、CTPshowedunremarkable，沒有看完影像就回覆，確有應注意而未注意之疏失，此由神經內科會診回覆單可證。
⒊另一般病房護士 羅宇婷 發現與急診交班差異大，依一般
病房紀錄所載：21時55分NIHSS不符合，故HOLD施打TPA，可證被告陳建志醫師及一般病房住院醫師即被告王韋竣已知陳錦清需rt-PA治療，亦負有義務審慎評估為病患作最有效治療，即施打rt-PA及動脈血栓溶解治療。
又急診NIHSS中風評量表，並無不符合之紀錄。㈥血栓溶解治療檢核表及中國醫藥大學附設醫院病歷，皆由
神經內科住院醫師被告陳建志醫師問診後，認定更改大里仁愛醫院所判斷之中風時間，並填寫中風時間起算為17時30分，且血栓溶解治療檢核表上有被告陳建志醫師之簽名，大里仁愛醫院亦有轉送病歷及CT、X光影像光碟，又中國醫藥大學附設醫院急診護理記錄亦有記錄17時，何以事後認定病患中風時間不明，顯為矯飾之詞。
㈦不論大里仁愛醫院急診紀錄17時或中國醫藥大學附設醫院
病歷記載17時30分，皆符合中國醫藥大學附設醫院血栓溶解<2小時之流程表。會診回覆單上翻譯（faintedagain）pm2：30去倒垃圾有昏倒，此與家屬所訴不符，顯是病歷登載有誤（或是醫師聽錯）。而事實上病患並無昏倒，且病患下午4時尚曾騎機車去接孫女下課。況且，會診回覆單上並無家屬簽名，怎可作為計算及證據，此顯有失公允。
㈧不起訴處分書上所載：2008台灣腦中風防治指引不能取代
臨床醫師的個人經驗，臨床醫師應依個別病患能得到比指引更新、更好、更有效之治療等語：
⒈被告陳建志為R3住院醫師尚未取得神經科專科醫師執照
，仍處於受神經科專科訓練階段，經驗尚仍不足，既不按2008台灣腦中風防治指引之建議第13頁及94頁，且違反中國醫藥大學附設醫院之血栓溶解流程表，即電腦斷層影像到院後25分鐘完成，及決定血壓之控制，控制在（180/105mmHg）以下後，通知神經內科值班主治醫師，向病患家屬解釋施打rt-PA風險及利益。
⒉被告陳建志又不按自己簽名認定血栓溶解檢核表上中風
發生時間所載，告知家屬不需要施打rt-PA，無視病患家屬要求及主張：大里仁愛醫院醫師告知病患需施打rt-PA及入住ICU加護病房等情，亦無通知主治醫師解釋rt-PA病人告知書及放射科醫師協助判斷影像。
⒊另被告陳建志於19時37分尚未完成CT、CTA、CTP影像拍
攝，便回覆急診CT、CTA、CTPshowedunremarkable後，未到3小時即20時16分更改治療方式，造成病患損失黃金3小時使用靜脈血栓溶解，及黃金6小時動脈血栓溶解治療之機會。
⒋準此足徵，被告處置之結果係造成病患病情惡化死亡，應負有應注意而未注意之疏失。
（三）動脈血栓溶解治療除使用rt-PA治療外，尚有6至12小時的動脈再灌流技術，或使用 彼娜波一 紐諾顱內匯入系統（penumbrasystem）把頸動脈、中大動脈、M1和M2段、基底動脈和脊椎動脈等大血管阻塞性中風的治療時間延長至8小時，而排除條件大致與靜脈血栓溶解治療相同（亞東紀念醫院神經科醫師 陳龍 ，於台灣腦中風學會會訊第18卷第
3期，急性缺血性腦中風之再灌流治療－亞東經驗），或可延長治療時間12小時，由臺中榮民總醫院採用之機械式血栓抽吸動脈導管（2011年8月19日網路即時新聞）。是以，被告倘無法提供治療，亦應依醫療法第73條第1項之規定，將病患轉診方為正途，惟被告誤診在先，復錯過黃金治療時間，又未依法轉診，其過失實昭彰名甚。
三、被告則以：
（一）陳錦清因肢體無力疑似中風，於103年8月16日18時9分被緊急送至大里仁愛醫院急救，該院初步臆斷其為急性腦中風，然因該院當時ICU床位不足，於同日18時58分轉診至被告中國醫藥大學附設醫院。陳錦清轉診至被告中國醫藥大學附設醫院時，被告中國醫藥大學附設醫院急診醫護人員即為陳錦清進行相關緊急處置，聯繫大里仁愛醫院傳送影像光碟，並會診神經科醫師。嗣由被告陳建志依中國醫藥大學附設醫院對急性腦中風病患之血栓溶解治療評估流程，進行陳錦清是否符合靜脈注射組織胞漿素原活化劑（俗稱血栓溶解劑，英文簡寫t-PA或rt-PA或TPA）之評估。
陳錦清於103年8月16日18時58分、19時04分、19時26分檢查結果其血壓分別為211/95mmHg、211/89mmHg、185/96mmHg，顯有「收縮壓大於185mmHg」之情形，故被告陳建志依此等評估結果，認其到院後之收縮壓過高，積極治療（靜脈給藥）後收縮壓固降至前述界限以下，顯然仍不符合前揭rt-PA治療之檢核標準，故依醫療常規給予一般常規治療，並未為陳錦清進行靜脈注射組織胞漿素原活化劑。
（二）茲就陳錦清當時之病況及被告陳建志之評估情形分述如后：
㈠依陳錦清轉診當時之轉診救護紀錄表所示，其於103年8月
16日18時56分到達被告中國醫藥大學附設醫院前之血壓為188/86mmHg，嗣於同日18時58分轉診至中國醫藥大學附設醫院時之血壓為211/95mmHg，脈搏49/min，呼吸18/min，體溫35.9度。
㈡陳錦清轉診至中國醫藥大學附設醫院時神智清楚（E3V5M6
），但兩眼閉著，可以認真對答與服從指令，但口齒略為模糊，可輕易解析。兩側瞳孔均為2.5mm，光反射正常，舌頭伸出時會向左偏，出現左側中樞型面癱，其他嗅覺、視覺、動眼、滑車、三叉、外旋、聽、迷走及脊副等顱神經功能檢查均為正常；左側上下肢肌力均為1分（MedicalResearchCouncil標準），幾乎無法運動，而右側上下肢肌力為5分（MedicalResearchCouncil標準），舉起無偏移；左側肢體刺痛覺及輕觸覺減弱，若兩側肢體同時施測時，會呈現半忽視；左側上下肢深腱反射均為+++，右側上下肢深腱反射正常，左側Babinski氏測試為陽性，右側Babinski氏測試為陰性。
㈢被告陳建志初步臆斷是急性腦中風，故對其施作緊急電腦
斷層以確認是否已經出現腦出血，結果顯示並無腦出血或是大片腦中風，但依其臨床表徵及理學檢查，被告陳建志當時繼續進行急性腦中風的緊急處理流程。
㈣依美國國家衛生研究院中風評量表（NIHSS）之評估標準
，陳錦清當時之狀況評估為15分，然因陳錦清於103年8月16日18時58分、19時04分、19時26分、20時01分檢查結果其血壓分別為211/95mmHg、211/89mmHg、185/96mmHg、218/107mmHg，其血壓顯有收縮壓過高（超過185mmHg）之情形，故被告陳建志依此等評估結果，認其不符合前揭rt-P
A治療之檢核標準，故依醫療常規並未為陳錦清進行靜脈注射組織胞漿素原活化劑。
㈤被告陳建志依前揭對於急性腦中風病患之緊急處理流程，
於向病患家患解釋後，給予病患陳錦清一般常規治療，包括口服乙醯化水楊酸aspirin300mg及點滴輸液等支持性療法，並插上鼻胃管，收治住院等，其所採取之醫療行為均符合醫療常規。
（三）陳錦清於103年8月16日21時55分許由急診轉入病房，由病房之值班醫師即被告王韋竣接手診療，陳錦清嗣於103年8月17日約6時53分許突然肢體發紺，血壓與脈搏監測不到，緊急進行心肺復甦術急救，嗣於同日約7時16分轉至加護病房，被告王韋竣及訴外人郭育呈醫師（郭育呈醫師為主治醫師）於同日約8時30分向陳錦清之家屬解釋病情，並說明救治之狀況。因病患陳錦清之病況持續惡化，為增加治療機會，被告王韋竣及郭育呈醫師向病患家屬說明經動脈血栓溶解術之利弊及可能風險，於取得病患家屬之同意後，安排陳錦清進行非腦中風常規療法之「經動脈血栓溶解術」。其後，病患陳錦清之病況仍持續惡化，於103年8月19日約17時15分因心肺衰竭、急性腦幹中風死亡。
（四）原告主張被告陳建志應注意陳錦清之電腦斷層掃描影像內容，已呈現腦部基底動脈阻塞之中風症狀，應立即施打rt-PA血栓溶解劑之治療，而被告陳建志疏未注意及此，以陳錦清血壓過高為由，在血栓溶解檢核表上勾選「不符合條件」而未施打血栓溶解劑，僅安排陳錦清住院觀察，而謂被告陳建志醫師於急診未為病患陳錦清施打rt-PA，有醫療疏失等語：
臺灣臺中地方法院檢察署104年度醫偵字第48號不起訴處分書依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書認為：本件所首應檢視者，為被告陳建志、王韋竣是否依前開腦中風標準化檢核表進行評估是否施打rt-PA血栓溶劑。如前所述，陳錦清於103年8月16日18時9分至大里仁愛醫院急診室就診，當時血壓190/97mmHg，同日18時58分抵達被告中國醫藥大學附設醫院急診室後，確有收縮壓高於185mmHg之情事，核屬上開應排除施打rt-PA血栓溶劑條件，被告陳建志依前開血壓檢測數值，認未符合條件而未施打rt-PA血栓溶解劑，而於血栓溶解治療檢核表勾選「不符合條件」，足見被告陳建志此等治療行為係符合醫療常規，並無過失。
（五）原告主張被告王韋竣未安排放射科會診，僅告知陳錦清疑似腦幹中風或癲癇發作，疏未立即做血管攝影通血管（原告所指應係前揭「經動脈血栓溶解術」，下同），致使陳錦清病情更加惡化，於同年月17日8時30分許，經主治醫師郭育呈了解病情後，始安排血管攝影通血管，致陳錦清至同年月19日，因急性腦中風引起心肺衰竭死亡，而謂被告王韋竣就此有延誤治療之疏失等語：被告王韋竣於同日21時55分在病房評估病人之意識狀態，離陳錦清中風起始時間已超過3小時，亦不符合前開腦中風檢核表得以施打rt-PA血栓溶劑治療之條件。且依目前台灣腦中風學會所公布之台灣腦中風防治指引，指引中於第22至23頁就此等經動脈血栓溶解方式略謂：大多數缺血性中風病患到達醫院時因發作時間不明或已經超過3小時，無法符合rt-PA舊有治療規範。為增加治療機會，目前有許多研究使用新影像技術（如MRIdiffusion-andperfusion-weightedimages，CTperfusionandCTangiography）來篩檢出使用rt-PA可能仍然有效的部分病人或超過3小時使用經動脈血栓溶解方式（intra-arterialthrombolysis）。治療與否應由醫師審慎評估等語，並未認為「經動脈血栓溶解」方式應作為腦中風之常規療法。事實上對於陳錦清此等病況，亦無充分證據顯示此療法具有臨床上之效益。故被告王韋竣於陳錦清住院初期，考慮其生命徵象尚穩定，未向病患家屬建議採取非常規之經動脈血栓溶解術，應符合醫療常規且無疏失。
（六）原告主張縱使陳錦清斯時血壓有收縮壓過高之情況，仍可加以排除，並非即不得以rt-PA方式治療等語，似略謂「積極治療降低過高之血壓（即靜脈給藥降低血壓至前述界限以下）」，並非前揭rt-PA治療之排除條件：
⒈有關臺灣所謂rt-PA之藥物，即為臺灣百靈佳殷格翰藥
廠（Boehringef-Ingelheim）製造之「栓體舒注射液50毫克」ACTILYSEINJECTION50MG，依該藥品仿單之記載，在急性腦中風施打時之排除條件為「收縮壓大於185mmHg或舒張壓大於110mmHg，或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下」。
⒉由上可知，「需積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前
述界限以下」及「收縮壓大於185mmHg」、「舒張壓大於1lOmmHg」均為施打rt-PA藥物必須排除之條件，此亦有上開不起訴處分書所載醫審會鑑定意見足佐，故原告前揭主張，顯屬對於此等排除條件文字記載之誤會，應非可採。
（七）陳錦清轉診至被告中國醫藥大學附設醫院後，中國醫藥大學附設醫院之急診人員即聯繫大里仁愛醫院傳送影像光碟。其後，固曾再次為陳錦清安排進行緊急電腦斷層檢查，然被告陳建志當時係因陳錦清有血壓過高之情形，認為不論電腦斷層檢查之結果如何，已足評估其不符合施打rt-P
A血栓溶劑之條件。故被告陳建志於向其家屬解釋後，建議陳錦清住院觀察，其評估過程及所建議之藥物治療與處置，如抗血小板藥物、靜脈輸液、控制血壓，並建議若病人有意識變化，需進行緊急電腦斷層掃描檢查，均符合醫療常規，並無任何疏於治療或延誤治療之情形。原告主張被告陳建志表示：CTA電腦斷層血管造影顯示大血管沒有阻塞，CTP電腦斷層血流灌注造影顯示腦血流正常，應是微血管阻塞，係小中風沒有生命危險，不需要施打血栓溶劑。本件經區域醫院即大里仁愛醫院將病患轉送至被告中國醫藥大學附設醫院，惟被告陳建志未依被告中國醫藥大學附設醫院血栓溶解流程表，於病患到院後25鐘完成電腦斷層影像之規定在先，事後發現錯誤，卻又塗改相關紀錄以卸責，並一再拖延治療，終致病患死亡等語，顯與前揭事實經過及醫審會鑑定意見不符。被告陳建志當時係向陳錦清之家屬表示陳錦清不符合施打rt-PA血栓溶劑之條件，未曾表示其係小中風沒有生命危險。被告否認原告上開主張之事實，原告就此若未能舉證以實其說，此等主張自難逕採。
（八）原告主張動脈血栓溶解治療除使用rt-PA治療外，尚有6-1
2小時的動脈再灌流技術，或使用彼娜波－紐諾顱內匯入系統（Penumbrasystem）把頸動脈、中大動脈、M1和M2段、基底動脈和脊椎動脈等大血管阻塞性中風的治療時間延長至8小時，而排除條件大致與靜脈血栓溶解治療相同。是以，被告倘無法提供治療，亦應依醫療法之規定，將病患轉診方為正途，惟被告誤診在先，復錯過黃金治療時間，又未依法轉診，其過失實昭彰名甚，似認為被告當時應可考量前揭其他治療方法等語：
㈠原告主張所謂「Penumbrasystem」為「經動脈血栓去除
術」的一種器材，是以導管進入動脈直接將血栓清除，有別於rt-PA之經靜脈注射以溶解動脈中的血栓，而使用哪一種器材去除血栓（Penumbrasystem或其他器材）應由施行「經動脈血栓去除術」醫師評估後決定。
㈡台灣腦中風學會之「台灣腦中風防治指引2008」第87頁及
第22至23頁分別論述：rt-PA（Actilyse）為目前唯一被認為靜脈注射治療急性缺血性中風有效的藥物。大多數缺血性中風病患到達醫院時因發作時間不明或已經超過3小時，無法符合rt-PA舊有治療規範。為增加治療機會，目前有許多研究使用新影像技術（如MRIdiffusion-andperf
usion-weightedimages，CTperfusionandCTangiography）來篩檢出使用rt-PA可能仍然有效的部分病人，或超過3小時使用經動脈血栓溶解方式（intra-arterialthrombolysis）。治療與否應由醫師審慎評估等語，故當時對於急性缺血性中風病患之主要療法，確係以評估是否可靜脈注射rt-PA血栓溶劑為主，並未認為「經動脈血栓溶解」等其他醫療方法為急性缺血性中風之常規療法。
㈢陳錦清於103年8月16日21時55分許由急診轉入病房，由病
房之值班醫師即被告王韋竣接手診療，陳錦清嗣於103年8月17日約6時53分許突然肢體發紺，血壓與脈搏監測不到，緊急進行心肺復甦術急救，嗣於同日約7時16分轉至加護病房，被告王韋竣及訴外人郭育呈醫師於同日約8時30分向陳錦清之家屬解釋病情，並說明救治之狀況。因病患陳錦清之病況持續惡化，為增加治療機會，被告王韋竣、郭育呈醫師向病患家屬說明經動脈血栓溶解術之利弊及可能風險，於取得病患家屬之同意後，嗣安排陳錦清進行非腦中風常規療法之「經動脈血栓溶解術」。其後，病患陳錦清之病況仍持續惡化，於103年8月19日約17時15分因心肺衰竭、急性腦幹中風死亡。
㈣據此，原告所述之非常規療法，要係對於病患病發超過黃
金治療時間後，可能得採取之治療方法，然此等療法尚非當時之醫療常規，且如前所述，陳錦清之病況持續惡化，為增加治療機會，於取得病患家屬之同意後，確曾安排陳錦清進行非腦中風常規療法之「經動脈血栓溶解術」，故原告以被告陳建志未採取前揭某種非常規療法，逕認被告陳建志倘無法提供治療，亦應依前開醫療法之規定，將病患轉診方為正途等語，顯屬誤會，應無可採
（九）陳錦清於103年8月19日約17時15分因心肺衰竭、急性腦幹中風死亡，陳錦清之子即原告陳益德對被告陳建志、王韋竣提出業務過失致死之刑事告訴，案經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官以104年度醫偵字第48號不起訴處分後，嗣經告訴人聲請再議，經臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長命令發回續行偵查終結，再經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官以105年度醫偵續字第5號對被告陳建志、王韋竣為不起訴處分。據此，依前揭刑事案件之不起訴處分書，並參酌前揭刑事案件不起訴處分書所援引醫審會之鑑定及補充鑑定意見，被告陳建志、王韋竣對於陳錦清之醫療行為均符合醫療常規，並無任何延誤及未依腦中風標準檢核表救治之疏失。原告主張被告陳建志、王韋竣對於陳錦清之死亡有醫療疏失，顯屬誤會，其主張尚難逕採。故原告訴請被告應連帶負損害賠償責任等語，顯無理由，足堪認定。
（十）就原告請求之項目及金額，分別提出被告之意見如后：㈠原告陳富松、陳益德主張分別支出殯葬費17萬1875元、32萬8000元部分，被告無意見。
㈡原告林謹貴主張受有扶養費用之損害115萬5611元部分：
⒈依最高法院79年台上字第2629號判例要旨，此所稱不能
維持生活，係指不能以自己之財產維持生活者而言。另扶養之程度，則應按受扶養權利者之需要，負扶養義務者之經濟能力及身分定之。
⒉原告林謹貴為陳錦清之配偶，其餘原告陳靜如、陳富松
、陳惠珍、陳益德則應為陳錦清及林謹貴之子女。然本件起訴狀並未提出原告之相關戶籍資料及陳錦清之繼承系統表，亦未敘明原告林謹貴名下是否有財產或工作收入，及其是否有不能以自己之財產維持生活之情形等法律要件之基礎事實，故原告林謹貴是否得請求扶養費用之損害，尚有疑義，原告就此均應予補正，否則其主張難認有理由。
⒊且如前所述，原告林謹貴除其配偶陳錦清外，尚有其子
女即原告陳靜如、陳富松、陳惠珍、陳益德，故縱認原告林謹貴得請求扶養費用之損害，其扶養義務人共有五人，本件起訴狀似僅以陳錦清為扶養義務人計算原告林謹貴所受扶養費用之損害，亦顯有違誤。
㈢原告每人請求精神慰撫金100萬元部分：
如前所述，原告主張被告有醫療疏失，應屬誤會。被告係依醫療常規對陳錦清進行救治，陳錦清最後固然仍因急性腦中風引起心肺衰竭而死亡，原告略謂被告於偵查庭屢屢飾詞狡辯等語，並據此向被告請求請求精神慰撫金，顯無理由。否則，參酌相關情節，原告請求之金亦顯屬過高，亦不待言。
（）並聲明：㈠原告之訴駁回。
㈡如受不利判決，願供擔保，請准免予假執行。
四、本院之判斷：
（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院30年上字第18號、48年台上字第481號判例參照）。再所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則行為與結果始可謂有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即難認相當因果關係（最高法院98年度台上字第1729號判決參照）。復按醫療法第82條規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於過失責任。又侵權行為法之規範目的，在於合理分配損害，因此損失之認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而，行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。因醫學非萬能而有其極限，且侵入性醫療行為有其風險，併發症或後遺症，均非現代醫學科技所能完全免除。疾病症狀、治療效果亦因各個病人遺傳基因、身體狀況而異。因此，醫師之診斷、治療行為，若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，所為醫療處置利益大於風險時，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性。是依前述規定及實務判例、判決意旨，原告主張損害賠償請求權是否有理由，即應審查是否有可歸責於被告之原因事實存在、是否有損害之發生及二者間是否有相當因果關係存在等成立要件，如上開要件有所欠缺，原告即無請求權存在。
（二）原告主張之侵權行為事實，已為被告所否認，是本件所應審究者，乃是否有可歸責於被告陳建志、王韋竣之原因事實存在、是否有損害之發生及二者間是否有相當因果關係存在，而此部分揆諸上開說明，應由原告負舉證責任。原告固提出台灣腦中風防治指引2008-第10、11、13、22、
23、94頁影本、靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引2013、陳錦清護理醫療紀錄、急診護理紀錄、神經內科會診回覆單、一般病房護理紀錄、中風評量表、中國醫藥大學附設醫院放射科報告、影像光碟所有影像時間大綱截圖及CTA、CTP影像時間截圖、神經部網站、中亞健康網動脈血溶解劑治療基底動脈阻塞案例、衛生福利部雙和醫院腦血管疾病中心網站影本、地區醫院中風中心執行靜脈t-PA血栓溶解治療的效果及安全性探討、急性缺血性腦中風之再灌流治療－亞東經驗、2011年8月19日網路即時新聞（詳本院卷第77至92、127至150、202至206頁）為證；其主張之損害賠償金額，復提出委託葬儀各項費用明細表、估價單、免用統一發票收據、統一發票、原告戶籍登記簿謄本（詳本院105年度中司醫調字第20號卷第3至5頁、本院卷第99至101頁）為證。然查：
㈠陳錦清係00年出生之男性，有高血壓及糖尿病等病史，規
則接受治療，距離本次發病之1年前曾有1次為時約10分鐘之短暫性腦缺血之病史。103年8月16日約17時許，陳錦清突發口齒不清合併左側肢體無力，於18時9分被送至大里仁愛醫院急診室就診，到院時心跳63次/分、血壓190/97mmHg、呼吸21次/分，血氧飽和度96％，當時陳錦清接受腦部電腦斷層掃描、心電圖、胸部X光及抽血等檢查，經急診科林春宏醫師評估後，診斷為急性腦中風，並符合rt-PA血栓溶解劑之治療，惟因該院無加護病房床位，經林春宏醫師與陳錦清家屬溝通後，同意轉診至被告中國醫藥大學附設醫院。陳錦清於同日18時58分被送至被告中國醫藥大學附設醫院就診，由該院急診 蔡哲宏 醫師給予靜脈輸注Atropine0.5毫克、心電圖監視器持續監測；同日19時27分，被告陳建志建議再進行1次電腦斷層掃描檢查，因此安排腦部電腦斷層掃描及腦部血管灌流等檢查，結果顯示基底動脈局部阻塞、胸部X光檢查結果顯示心臟肥大，縱隔腔變寬。同日19時30分，被告陳建志評估陳錦清之NIHSS（腦中風評估表）為15分，昏迷指數15分（E4V5M6），瞳孔雙側等大皆為2.5mm，兩側有光反射，左側顏面麻痺，左側上下肢為肌力1分（最低0分，滿分為5分），右側肢肌力為5分。依血栓溶解治療檢核表，因「收縮壓＞185mmHg或舒張壓>110mmHg或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界線下」此排除條款，勾選「不符合條件」，建議為不符合施打rt-PA血栓溶解劑之條件。同日19時37分，被告陳建志於會診回覆單建議鼻胃管置入，收治病人住院觀察，給予靜脈輸液及抗血小板藥治療，控制血壓於180mmHg以下，若病人有意識昏迷，瞳孔擴張或「Dolleyesing」（洋娃娃眼動反應），應安排緊急腦部電腦斷層掃描檢查。同日20時1分，陳錦清血壓218/107mmHg、心跳67次/分，昏迷指數15分（E4V5M6）。同日20時25分，陳錦清有噁心想吐情形，急診蔡哲宏醫師評估後，給予肌肉注射止吐劑prochlorperazine5毫克及靜脈輸注抗組織胺diphenhydramineHCL30毫克。同日21時經鼻胃管置入，給予口服Aspirin300毫克。同日21時41分，陳錦清意識嗜睡，昏迷指數14分（E3V5M6），由急診室轉神經科病房住院治療。同日21時55分轉入病房，21時56分由值班之被告王韋竣評估，其意識狀態改變，昏迷指數為4分（E1V1M2），安排聯絡緊急腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示基底動脈局部阻塞，中腦及上橋腦疑有水腫。被告王韋竣懷疑陳錦清有腦幹中風或癲癇發作，告知家屬有可能發生呼吸衰竭、心臟停止、需置放氣管內管及施行心肺復甦術等可能，並開立醫囑給予口服抗血小板劑阿斯匹靈100毫克qd及靜脈輸N/S500毫升每日2瓶，以40毫升/小時流速注，每6小時監測生命徵象、昏迷指數、瞳孔大小及反應。103年8月17日6時45分，陳錦清有嘔吐現象，有咖啡色嘔吐物，被告王韋竣給予抽痰及鼻胃管自然流出，同日6時47分，陳錦清持續嘔吐，疑似有嗆咳情形及嘴唇發紺，血氧飽和度25-30％（參考值大於90％），被告王韋竣給予人工甦醒球給氧，告知家屬預計放置氣管內管，家屬同意，持續觀察血氧變化。同日6時49分，陳錦清血壓151/98mmHg，心跳66/分，血氧飽和度60-65％，由被告王韋竣放置氣管內管，聯絡呼吸治療師準備呼吸機，安排胸部X光檢查，確認氣管內管置入位置。同日6時53分，陳錦清肢體發紺，昏迷指數3分（依護理紀錄，GCS：E1V1M1），無法測得血壓及心跳，醫護人員進行CPR心肺復甦術急救，給予心臟按摩及急救藥物腎上腺素（epinephrine）1毫克/支共7支靜脈輸注、下腎上腺素（norepinephrine）4毫克/支4支靜脈輸注、氫離子幫浦抑制劑（esomeprazole）40毫克靜脈輸注與特慕血舒（Tetraspan）6％500毫克/瓶靜脈輸注，並置入中央靜脈導管。同日7時16分結束CPR心肺復甦術，當時病人血壓88/47mmHg、心跳86次/分、呼吸16次/分，昏迷指數2T分（E1VTM1），雙側瞳孔皆放大為4mm，雙側無光反應。同日8時30分，神經內科郭育呈醫師及被告王韋竣告知家屬，陳錦清可能為腦幹中風，建議進行血管攝影併經動脈血栓溶解劑治療。同日8時51分，將陳錦清轉入加護病房。同日11時10分，陳錦清接受頭頸部血管攝影檢查，結果為基底動脈完全阻塞，向家屬解釋施打血栓溶解劑之風險，家屬表示仍要施打，遂經動脈給予血栓溶解劑，惟仍無法打通完全阻塞之基底動脈。同日13時46分，陳錦清返回加護病房，訴外人 敖瑀 醫師給予靜脈注射，同日19時10分敖瑀醫師向家屬說明，因陳錦清解血便需輸血，惟當時其血壓偏低，升壓劑調至最高劑量，若血壓無法恢復，心跳出現心律不整或停止時，家屬是否同意急救（心外按摩，電擊），家屬表示同意輸血，是否急救要與其他家屬討論。同日20時50分，家屬簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR），要保留急救藥物，欲留一口氣回家。103年8月19日16時30分，陳錦清心跳停止，心電圖監測結果呈現心搏停止，昏迷指數2T（E1VTM1），雙側瞳皆放大為7mm，雙側無光反應，家屬辦理臨終出院等情，有大里仁愛醫院急診病歷、急診檢傷評估表、急診護理紀錄㈠、㈡、急診系統－醫囑單、被告中國醫藥大學附設醫院急診護理紀錄、病患基底動脈阻塞之圖片、急診病歷、急診醫囑單、會診回覆單、血栓溶解治療檢核表、中風評量表NIHSS（t-PA）、護理紀錄、住院通知單、入院病歷紀錄、住院病程紀錄、住院診療說明書、住院報告粘頁、醫囑單出院病歷摘要、轉診救護紀錄表、血壓脈搏呼吸紀錄單、病房家屬座談會紀錄、急救紀錄單、住院病人身體護理評估、加護病房護理特別紀錄、呼吸器使用紀錄、住院護理給藥、電腦斷層（CT）檢查同意書、說明書、麻醉同意書、說明書、麻醉前評估表、侵入性監測說明書、侵入性醫療同意書、說明書、磁振造影檢查（MRI）同意書、說明書、頭頸部血管攝影檢查同意書、說明書、放射線部侵入性檢查治療病人辨識確認檢核表、輸血治療同意書、輸血治療/自體捐血說明書、不施行心肺復甦術意願/同意書、死亡證明書附卷可稽。
㈡本案經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官調取相關病歷檢卷
送醫審會鑑定，其鑑定意見為：「依台灣腦中風防治指引，目前腦中風施打rt-PA血栓溶劑，需符合相關條件，其收案條件包含：⒈中風時間明確為3小時以內；⒉18歲至80歲之病人；⒊經腦部電腦斷層掃描檢查結果無顱內出血。另外須排除禁忌症，如：⒈缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發作時間不明；……⒐收縮壓大於185mmHg或舒張壓大於110mmHg，或需積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下…；若不符合上開條件，可能於接受施打血栓溶解劑之後，有容易造成顱內出血或身體其他部分出血之可能。按上開腦中風防治指引所述，容易造成腦出血之因素中，其中血壓高於185/110mmHg即明列其中。
目前各醫院皆遵從台灣腦中風防治指引，一般於急診室評估有急性腦中風病人，由標準化之檢核表評估病人是否適合使用rt-PA血栓溶劑治療之條件，陳錦清於103年8月16日18時9分至大里仁愛醫院急診室就診，當時血壓190/97mmHg，同日18時58分抵達中國附醫急診室時，血壓211/95mmHg，同日19時26分血壓185/96mmHg，至神經內科陳建志醫師於19時30分評估前，3次收縮壓皆高於185mmHg，屬於排除條件之「收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，或需要積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界線下」。故依上開排除條款規定，中國醫藥大學附設醫院陳建志醫師認為陳錦清不符合施打血栓溶解劑，其判斷符合醫療常規。而同日21時55分，中國醫藥大學附設醫院王韋竣醫師於病房評估陳錦清之意識狀態，此時離陳錦清中風起始時間已超過3小時，亦不符合施打rt-PA血栓溶解劑之條件，因此王韋竣醫師未施打rt-PA血栓溶解劑，符合醫療常規。
」等情，有衛生福利部104年9月30日衛部醫字第1041667482號書函檢送該部醫審會（編號：0000000）鑑定書在卷可憑，復有陳錦清上開中國醫藥大學附設醫院病歷、血壓脈博呼吸紀錄單、血栓溶解治療檢核表、轉診救護紀錄表、中風評量表NIHSS（t-PA）、台灣腦中風防治指引2008摘要本附卷可參。是被告陳建志以陳錦清的血壓檢測數值未符合條件而未施打rt-PA血栓溶解劑，並於血栓溶解治療檢核表勾選「不符合條件」等情，其醫療行為係符合醫療常規。而被告王韋竣於同日21時55分在病房評估陳錦清之意識狀態時，因已離陳錦清中風起始時間超過3小時，亦已不符合得施打rt-PA血栓溶劑治療之條件，其醫療行為亦符合醫療常規。
㈢至於原告固主張上開血栓溶解治療檢核書右下方有手寫「
Afterexplainedthebenefitandrisk,hisfamilydeclinedrt-PA」等語，既然陳錦清不符合施打rt-PA之條件，被告陳建志自應無向家屬解釋施打rt-PA之風險與好處之需要，又何須家屬拒絕施打rt-PA？然原告亦不諱言，其自大里仁愛醫院所獲得的資訊，係陳錦清符合rt-P
A血栓溶解劑治療之條件，是當陳錦清被轉送至被告中國醫藥大學附設醫院，且為被告陳建志判定不符合rt-PA血栓溶解劑治療之條件時，被告陳建志本於醫療法第81條規定之告知義務，對陳錦清的家屬告知rt-PA血栓溶解劑治療的風險及好處，甚至進而取得陳錦清家屬的同意或理解，不使用rt-PA血栓溶解劑治療，以避免衍生醫病間不必要的誤會或糾紛，並無不妥之處。又依大里仁愛醫院103年11月14日仁醫事字第10305516號函覆之陳錦清診療說明書雖記載：根據病歷記載，病患至急診時主訴，講話口齒不清，左側肢體無力，經急診會診神經內科值班主治醫師，評估後病患符合施打r-TPA（血栓溶解劑）的適應症：
⒈病患年齡小於80歲，大於18歲。⒉中風發生時間小於3小時。⒊病患有腦中風且有神經學缺陷的症狀，肌肉力量左側肢體上肢約2分，下肢約為4分，有明顯言語不清之現象。⒋病患頭部電腦斷層沒有腦出血之情形，經判斷為急性腦梗塞。⒌病患抽血檢查沒有血小板低下，凝血功能異常或其他施打藥物之排除條件。⒍評估時，血壓在可接受血栓溶解劑治療的範圍內。然陳錦清於103年8月16日18時9分至大里仁愛醫院急診室就診，當時血壓190/97mmHg，已不符合rt-PA血栓溶解劑治療的條件；同日18時58分抵達被告中國醫藥大學附設醫院急診室時，血壓211/95mmHg，同日19時26分血壓185/96mmHg，至被告陳建志於19時30分評估前，3次收縮壓皆高於185mmHg，屬於排除條件之「收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，或需要積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界線下」，亦不符合施打血栓溶解劑之條件，業如前述，是縱大里仁愛醫院判斷是否符合施打血栓溶解劑的結果，與被告陳建志的判斷結果不同，然被告陳建志的判斷結果，既無違反醫療常規，自難認有責任原因之事由。
㈣原告主張依血栓溶解治療檢核表記載中風症狀發生時間為
103年8月16日17時30分，以施打rt-PA條件為發生3小時之時限計算，應為同日20時30分，被告陳建志在此時間之前，並未再次確認血壓是否符合施打rt-PA之標準，依護理記錄所示，同日20時16分神經內科醫師就已表示不符合施打，此時尚未超過3小時，被告陳建志於時限前未再次測量血壓即予決定放棄施打rt-PA，有違醫療常規或有醫療疏失等語。然有關施打rt-PA之時間限制，經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官再次送請醫審會補充鑑定略以：「臨床上，是否施打rt-PA之決定，依腦中風學會之指引，確實可提供臨床醫師作為是否可施打之重要參考。但臨床醫師仍有其臨床裁量權。依台灣腦中風學會網站，由 胡漢華 主編之『台灣腦中風防治指引2008』（http://www.strok
e.org.tw/guideline/file/台灣腦中風防治指引2008.pdf）之『導言』一章，其第XIV頁『腦中風治療指引範園』一段有記載『臨床指引可視為醫學教育材料，提供給臨床醫師處理病人時方便的原則性指引，而非硬性規範。個別狀況需做個別性最好的處置選擇，並不受指引之規範』。而其『腦中風治療指引發展單位聲明」一段，亦清楚記載『依據指引來治療病患並不能保證病患能得到良好的恢復。此指引的價值並不能取代臨床醫師的個人經驗。臨床醫師仍應依據個別病患的臨床資料及客觀環境因素做出判斷，決定並採行對於個別病患最適合的治療方法』」，是上開指引並非硬性規範，且無從取代臨床醫師依據個別病患的臨床資料及客觀環境因素所做出判斷。經查，陳錦清於103年8月16日17時許，突發口齒不清合併左側肢體無力，於同日18時9分被送至大里仁愛醫院急診室就診；依該院急診病歷記錄，記載發病時間為「sincethis5PM（意即17時）；又依急診檢傷評估表，亦記載：「約下午5點左側無力，麻木嘴角歪斜」。再依中國醫藥大學附設醫院急診護理紀錄記載：「時間-19:05:病患由家屬以推床方式入急診，病患意識GCS:E4M6V5，此次因代訴，下午5點.左側.上肢.下肢.無力」。而依中國醫藥大學附設醫院會診回覆單，該頁之中間記載「Hefaintedagainwhenhedumpedthetrashcanat2:30PMthisafternoon.」。是陳錦清中風發病時間，已有出現不同版本之狀況，且未獲完全的證實，以一般臨床實務作業狀況，常會有詢問得到之發病時間不一致之情形出現，以本案而言，被告陳建志作成判斷時，既有陳錦清於103年8月16日14時30分昏倒之資訊，亦有可能被考慮為中風開始症狀之時間，而影響醫師於臨床判斷考慮之因素。再者，陳錦清於103年8月16日18時9分至大里仁愛醫院急診室就診，當時血壓190/97mmHg，同日18時58分抵達被告中國醫藥大學附設醫院急診室時，血壓211/95mmHg，同日19時26分血壓185/96mmHg，同日20時1分血壓為218/107mmHg；入病房後之護理記錄，血壓仍達194/96mmHg。病人多次測量血壓收縮壓均高於185mmHg，若施打rt-PA，其血壓持續升高，致超過185mmH
g之可能性相當高，亦代表施打後出血之風險升高。是以，縱然被告陳建志在接近3小時之時，因之前所測量之血壓持續超過185mmHg，而發病時間依所得之資料又不一致，甚或有可能已經超過3小時，施打rt-PA會有高出血之風險，而作出決定不施打rt-PA之判斷，此乃基於臨床指引基礎上，依當時臨床資料及客觀狀況所作出之判斷。被告陳建志所為判斷、處置，符合醫療常規，難認有何疏失等情，亦有衛生福利部106年1月18日衛部醫字第1061660550號書函及所附醫審會（編號：0000000）鑑定書（下稱補充鑑定書）在卷可參。
㈤再者，一般對腦中風之治療處置，除急性發作3小時內者
，可評估是否施打rt-PA血栓溶解劑治療之外，其餘則常規予以抗血小板藥物、適量靜脈輸液、控制血壓及血糖，同時監測其昏迷指數及神經學變化。若有意識改變及神經學變化加劇，則安排緊急電腦斷層掃描檢查，以觀察中風是否有惡化或合併出血之情形等情，亦有上開鑑定書之鑑定意見可稽。被告陳建志於急診會診時，雖評估陳錦清不符合施打rt-PA血栓溶解劑之條件，仍建議陳錦清住院觀察，其所建議之藥物治療及處置，如抗血小板藥物、靜脈輸液、控制血壓，並建議若陳錦清有意識變化，需進行緊急電腦斷層掃描檢查；而被告王韋竣於103年8月16日21時55分，評估陳錦清之意識狀態，發現與急診紀錄有相當差異，昏迷指數自14分降為4分，亦緊急安排腦部電腦斷層檢查，給予抗血小板劑Aspirin及靜脈輸液N/S，並安排密集監測陳錦清生命徵象。嗣於103年8月17日3時起陳錦清出現發燒，被告王韋竣亦給予發燒相關處置，同日6時45分陳錦清開始出現嘔吐、發紺，甚至心搏停止等緊急狀況，被告王韋竣亦積極當給予相關處置，施行CPR心肺復甦術，陳錦清於被告王韋竣救治之下恢復生命徵象。同日8時30分，神經內科郭育呈醫師及被告王韋竣告知家屬，陳錦清可能為腦幹中風，建議進行血管攝影併經動脈血栓溶解劑治療。同日8時51分，將陳錦清轉入加護病房。同日11時10分，陳錦清接受頭頸部血管攝影檢查，結果為基底動脈完全阻塞，向家屬解釋施打血栓溶解劑之風險，家屬表示仍要施打，遂經動脈給予血栓溶解劑，惟仍無法打通完全阻塞之基底動脈等情，均業如前述，其等之處置，並未見有違反醫療常規之常規之處，上開鑑定書之鑑定意見亦同此見解。又原告主張陳錦清腦中風發作尚未超過3小時之前，且收縮壓過高的情況，並非不可排除，被告陳建志未對患者施打降血壓藥物等積極治療，使其血壓降低至界限以下再行施打rt-PA，有違醫療常規。惟台灣腦中風防治指引有關須排除禁忌症之第⑼項，收縮壓大於185mmHg或舒張壓大於110mmHg，或需積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下」；另有關臺灣所謂rt-PA之藥物，即為臺灣百靈佳殷格翰藥廠（Boehringer-Ingelheim）製造之「栓體舒注射液50毫克」ACTILYSEINJECTION50MG，依衛生福利部食品藥物管理署網站網頁列印資料（htt
p://www.fda.gov.tw/MLMS/(S(2(2pj0oI45ascfyvfvcfyvfvs3s24x45))/H0001D3.aspx?LicId=00000000），該藥品「仿單/外盒資料」所示，該藥品在急性腦中風施打時之排除條件：「收縮壓大於185mmHg或舒張壓大於110mmHg，或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下」。由上可知，「需積極治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下」及「收縮壓大於185mmHg」、「舒張壓大於110mmHg」均為施打rt-PA藥物必須排除之條件。被告陳建志對陳錦清施打降血壓藥物等措施，使其收縮壓降至185mmHg以下，依上述腦中風指引及rt-PA藥物使用說明，已屬於被列入須排除之禁忌症，依醫療常規，被告陳建志於此情況既不適於施打rt-PA藥物，其未對於陳錦清施打rt-PA藥物，即難認有何醫療疏失。
㈥至於原告主張依相關文獻記載，rt-PA血栓溶解劑施打時
限可延長為3至4.5小時，被告陳建志僅以3小時為限，未到3小時就以血壓過高為由，判定不符合，未予施打rt-PA，有醫療過失：依前開補充鑑定書亦敘明：「依台灣腦中風學會『靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引2013』，亦即上述之『102年台灣腦中風學會rt-PA施打指引』，其『前言』有特別註明『基於醫療人權和社會倫理，台灣腦中風學會召集專家群，一同研討與撰寫更新版本之指引，作為臨床應用上的參考。』。故此指引，一般是作為參考之用，臨床醫師仍須依個案現場當時所呈現之狀況作臨床裁決。而該指引有關3.0~4.5小時注射rt-PA治療急性腦中風之說明第一段『美國食品藥物管理局則尚未通過可延長治療時間』，而其最後之建議『不適宜施打rt-PA』部分，有『在衛生主管機關尚未修正相關治療規定前...可選擇性給予rt-PA治療』等語。臺灣所謂rt-PA之藥物，即為台灣百靈佳殷格翰藥廠（Boehringer-Ingelheim）製造之『栓體舒注射液50毫克』ACTILYSEINJECTION50MG，依衛生福利部食品藥物管理署網站上該藥品「仿單/外盒資料」之網頁上，其仿單連結檔（http://www.fda.gov.tw/MLMS/(S(2pjOo1oooo145ao145ascfyvfvs3s24x45))/H0001/H0001D3.aspx?Licld=00000000)內，該藥品於急性腦中風施打之時間仍為發作3小時內，尚未有所更改。因此病人是否適合於3~4.5小時內施打rt-PA之決定及判斷，目前仍有相當程度之爭議，尚未成為神經醫學界之共識，亦未有主管機關之正式規定」等語，此有上開之補充鑑定書暨所附網頁列印資料可參。是原告所指rt-PA血栓溶解劑施打時限可延長為3至4.5小時，被告未依此對被害人施打rt-PA等節，既於醫學上尚有爭論，且於案發時並非我國各醫院所通行之標準，自難以被告陳建志未於3至4.5小時內給予被害人施打rt-PA等情，即遽認被告陳建志不符合醫療常規而有醫療疏失。
㈦原告另主張被告陳建志表示：CTA電腦斷層血管造影顯示
大血管沒有阻塞，CTP電腦斷層血流灌注造影顯示腦血流正常，應是微血管阻塞，係小中風沒有生命危險，不需要施打血栓溶劑。且本件經區域醫院即大里仁愛醫院將陳錦清轉送至被告中國醫藥大學附設醫院，惟被告陳建志未依被告中國醫藥大學附設醫院血栓溶解流程表，於病患到院後25鐘完成電腦斷層影像之規定在先，事後發現錯誤，卻又塗改相關紀錄以卸責，並一再拖延治療，終致病患死亡等情，已為被告所否認，辯稱：被告陳建志當時係向陳錦清之家屬表示陳錦清不符合施打rt-PA血栓溶劑之條件，未曾表示其係小中風沒有生命危險，亦無事後塗改相關紀錄等語，是此部分自應由原告舉證以實其說，然原告始終未能舉證以實其說，縱認被告陳建志就上開塗改部分，未於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日，有違醫療法第68條第2項之規定，然亦不足以逕予認定被告陳建志有事後塗改相關紀錄，而有偽造或變造文書之情事，原告既無法舉證證明，其上開主張，自難信為真實。
㈧原告再援引亞東紀念醫院神經科陳龍之「急性缺血性腦中
風之再灌流治療－亞東經驗」一文，主張動脈血栓溶解治療除使用rt-PA治療外，尚有6至12小時的動脈再灌流技術，或使用彼娜波一紐諾顱內匯入系統（penumbrasystem）把頸動脈、中大動脈、M1和M2段、基底動脈和脊椎動脈等大血管阻塞性中風的治療時間延長至8小時，而排除條件大致與靜脈血栓溶解治療相同（亞東紀念醫院神經科醫師陳龍，於台灣腦中風學會會訊第18卷第3期，急性缺血性腦中風之再灌流治療－亞東經驗），或可延長治療時間12小時，是以，被告倘無法提供治療，亦應依醫療法第73條第1項之規定，將病患轉診方為正途，質疑被告未依法轉診而有醫療過失等語，然台灣腦中風學會之「台灣腦中風防治指引2008」第87頁及第22至23頁已分別論述：rt-PA（Actilyse）為目前唯一被認為靜脈注射治療急性缺血性中風有效的藥物。大多數缺血性中風病患到達醫院時因發作時間不明或已經超過3小時，無法符合rt-PA舊有治療規範。為增加治療機會，目前有許多研究使用新影像技術（如MRIdiffusion-andperfusion-weightedimages，CTperfusionandCTangiography）來篩檢出使用rt-PA可能仍然有效的部分病人，或超過3小時使用經動脈血栓溶解方式（intra-arterialthrombolysis）。治療與否應由醫師審慎評估等語，故對於急性缺血性中風病患之主要療法，確係以評估是否可靜脈注射rt-PA血栓溶劑為主，並未認為「經動脈血栓溶解」等其他醫療方法為急性缺血性中風之常規療法。再者，依上開文章亦可得知，動脈再灌流技術，或使用彼娜波一紐諾顱內匯入系統（penumbrasystem），其排除條件既與靜脈血栓溶解治療大致相同，則除發作時間不明或已經超過3小時之條件外，陳錦清既有因「收縮壓>185mmHg」的排除條件，而無法使用靜脈血栓溶解治療，相同的排除條件，被告陳建志未使用動脈再灌流技術，或使用彼娜波一紐諾顱內匯入系統（penumbrasystem）之非正規療法，亦難認有何醫療疏失。況且，陳錦清於103年8月17日約6時53分許突然肢體發紺，血壓與脈搏監測不到，緊急進行心肺復甦術急救，嗣於同日約
7時16分轉至加護病房，被告王韋竣及訴外人郭育呈醫師於同日約8時30分向陳錦清之家屬解釋病情，並說明救治之狀況。因陳錦清之病況持續惡化，為增加治療機會，被告王韋竣、郭育呈醫師向病患家屬說明經動脈血栓溶解術之利弊及可能風險，於取得病患家屬之同意後，即安排陳錦清進行非腦中風常規療法之「經動脈血栓溶解術」，惟仍無法打通完全阻塞之基底動脈。其後，陳錦清之病況仍持續惡化，不幸於103年8月19日約17時15分因心肺衰竭、急性腦幹中風死亡。
（三）綜此，被告陳建志、王韋竣並無違反依其所屬醫師職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務，其既已依循一般公認之臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。本案係因醫學非萬能而有其極限所生之憾事，雖同時期待醫療科技的不斷進步，能避免相同憾事的再次發生，然究難以此認定醫事人員有醫療上的疏失，而忽略醫療本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性。
五、綜上所述，原告依民法第184條第1項、第185條、第192條第1項、第2項、第194條之規定，請求被告陳建志、王韋竣負共同侵權行為之連帶損害賠償責任，並無理由。又按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度台上字第1268號民事裁判參照）。本件被告陳建志、王韋竣所為醫療行為，符合醫療常規，無醫療疏失，並無可歸責事由，故毋須依侵權行為法律關係對原告負連帶損害賠償責任，則依上揭法律規定及實務見解意旨，其僱用人即被告中國醫藥大學附設醫院，自毋須依民法第188條第1項前段規定，同負連帶損害賠償責任。從而，原告依侵權行為之法律關係，請求被告應連帶給付原告陳富松17萬1875元、連帶給付原告陳益德32萬8000元；連帶給付原告林謹貴115萬5611元；連帶給付原告各100萬元，及均自105年9月22日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，均應駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年12月20日
醫事法庭法官陳得利如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年12月20日
書記官鄭晉發