裁判字號：臺灣新北地方法院93年保險字第15號民事判決
裁判日期：民國93年09月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決九十三年度保險字第一五號
原告乙○○兼法定代理人甲○○共同訴訟代理人丙○○被告國寶人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人 陳東宏 右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年六月二十九日言詞辯論終結，判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰萬柒仟叁佰叁拾叁元，及自民國九十二年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣叁拾叁萬陸仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新台幣壹佰萬柒仟叁佰叁拾叁元為原告預供擔保，或將前開金額提存後，得免為假執行。
事實
壹、程序方面：依原告之被繼承人 宋世進 與被告所簽訂之「安心終身健康保險附約」保險契約第二十三條約定：「本附約涉訟時，約定以要保人（即宋世進）住所所在地地方法院為管轄法院」，因宋世進生前之住所係位於台北縣中和市○○路一七六之三號五樓，原告基於系爭保險附約請求被告給付保險金，依前揭合意管轄之約定，本院依法有管轄權。
貳、實體方面：
一、本件原告起訴主張：㈠緣原告之被繼承人宋世進生前以自己為被保險人於民國（下同）八十八年十月三
十日向被告投保「新癌症終身健康保險」，並於九十二年一月二十九日向被告投保「永泰終身壽險」再附加「安心終身健康保險附約」（保單號碼：0000000000號，以下簡稱系爭保險附約）、「安家豁免保險費附約」，並按期繳納保險費。自九十二年五月四日起，被保險人宋世進即因肝癌進入台大醫院醫治，後於同年七月二十八日復因「肝癌併食道靜脈出血」再轉至 萬芳 醫院醫治，經診斷證明被保險人宋世進需藉助氧氣器呼吸並長時間臥床、大小便失禁、飲食、沐浴、更衣等日常生活活動無法自理均需他人扶持，病情危急，治療無法延長其生命，終身無法從事任何工作，且殘廢機能極度障害無好轉之可能，治療診斷確定殘廢日期為九十二年八月二十五日，有臺大醫院及萬芳醫院之診斷證明書可證。本件原告之被繼承人即被保險人宋世進符合兩造所定系爭保險附約第十條、第十一條及附表一第一級第七項「中樞神經機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之殘廢程度，被保險人宋世進投保為二單位，依系爭保險附約第十條第一項：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一級殘廢程度時，每一投保單位本公司按新台幣（下同）五十萬元給付殘廢保險金」、第十一條第一項：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一至三級殘廢程度之一且生存時，自殘廢程度確定日開始，每一投保單位本公司每月給付一萬元，至被保險人身故止。」之約定，被告應給付「殘廢保險金」一百萬元及「安養保險金」七千三百三十三元（自殘廢程度確定日即九十二年八月廿五日起至九十二年九月四日死亡之日時止，共計十一天，20,000*11/30=7,333元），暨自被告九十二年八月二十九日收受原告之請求理賠收件，依系爭保險附約第九條第二項：「保險公司應於收齊所需文件後十五日內給付保險金，逾期即應按年利一分加計利息給付」約定，被告至遲應於九十二年九月十三日給付保險金，故併予請求自九十二年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告分別為被保險人宋世進之配偶及直系血親卑親屬，依法即得於被保險人宋世進死亡時，繼承遺產而公同共有債權。原告惟屢經催討被告給付，被告卻置之不理。
㈡被保險人宋世進於治療終止後仍存活而有殘廢之事實：
就殘廢等級之審定而言，截肢或摘除內部臟器，手術後殘廢即發生，殘廢狀況及等級固可立即判定，然因疾病成殘如各種癌症、肝硬化等，症狀隨著時間會有變化，理應治療相當期間後，俟其治療狀況及其身體是否還遺存機能障害，此時醫學始有可能判定成殘。又所謂「治療終止」係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態；亦即「治療終止」當指醫療上實質之治療效果而言（參照勞工保險條例施行細則第七十七條規定）。本件被保險人宋世進於九十二年五月四日起，始因肝癌進入台大醫院醫治，於同年五月三十日至七月廿八日復因「肝癌併食道靜脈出血」至萬芳醫院進行四次之門診醫治，並於七月廿八日進入萬方醫院診治，迄至同年八月廿五日始經萬方醫院出具治療終止確定殘廢證明。職是，被保險人宋世進之症狀已固定於某種殘廢狀態下，再行治療已無法改善其「肝臟機能損害程度」亦無法期待其治療效果，足見被保險人宋世進於九十二年八月廿五日確定成殘以後之治療僅係延續生命之維持性必要醫療，而非具有療效性的治療，實屬「治療終止」；況被保險人宋世進復至台北醫學院持續追蹤治療，至九十二年九月四日死亡時，其殘廢狀況顯無有好轉，僅是維持生命之必要醫療而非具療效性之醫療效果，參以最高行政法院九十一年判字第一八四五號判決意旨，本件被告應負給付保險金之義務。被告所辯殘廢認定須以保險人嗣後生存為要件乃必然解釋云云，實有邏輯上之謬誤，蓋非所有人死亡前必定經歷生活活動無法自理均需他人扶持階段，自非全係疾病或意外所致成，也非必會有系爭保險附約附表一所示殘廢程度，顯見被告所辯不足採。
㈢保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義
時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦規定甚明。另按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院十七年上字第一一一八號判例闡釋甚明。本件系爭保險附約既附有殘廢程度表，將本件保險契約所承保之殘廢情形列為第一級第七項，並於各項別殘廢之認定於附表下欄以「註」為明文約定，而依上開附表一第一級第七項之註四約定：「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」觀之，本件系爭保險附約就「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害」是否達「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」之認定，極已明確。
㈣保險契約為有償契約、雙務契約，要保人必須給付保險費，保險人於保險事故發
生時，有給付保險金之義務，二者具有對價關係，而保險人根據保險事故（即危險）發生之機率，以大數法則算定保險費；換言之，保險人就契約所約定承保之事故，評估風險以計算保險費，本件被保險人即被繼承人宋世進既有因疾病致成系爭保險附約附表一所列第一級第七項殘廢程度之情事，而前開保險事故自於保險人承保事故範圍內，即已列入評估以計算保險費率，自於被保險人即被繼承人宋世進保險事故發生時，負有給付保險金之義務。
㈤依系爭保險附約第十條第一項第一款約定以觀，並無有何殘廢認定須以被保險人
嗣後生存為要件或被保險人倘因疾病或傷害致殘廢而死亡，被告公司不負給付義務等除外責任之約定。且人壽保險與健康保險為兩種不同的契約，各有其立法目的及契約精神，本件被保險人除有合於雙方約定主契約（人壽契約）之保險事故外，亦有附約（健康保險）之保險事故情事（殘廢確定日至死亡前）發生，保險法復無有何必須減免、扣除之規定，雙方亦無有特別約定，被告自應就不同契約而各負給付保險金之責。第據系爭保險附約第十至十四條有關殘廢保險金、傷殘裝置保險金、復健醫療保險金、每月安養保險金、豁免保險費之約定以觀，除每月安養保險金、傷殘裝置保險金、復健醫療保險金、豁免保險費有以被保險人應仍生存為解除要件外，殘廢保險金之給付並無有同前之限制；揆諸保險法第一百二十五條及系爭保險附約第十條之約定，退萬步言，縱或被保險人因疾病致成殘廢程度表所列第一級第七項殘廢程度而嗣後亡故時，被告亦應給付保險金。況倘如被告所稱「殘廢認定須以保險人嗣後生存為要件」，然因生老病死為人一生必經之過程，則被告認為被保險人於殘廢後究竟應生存多久始予給付保險金均未見有何明文，容或係因被告於推出系爭契約及製訂附表時未臻周詳而有疏失之故，惟該疏失顯係可歸責於被告公司之事由，自應由被告自行負擔。甚且被告縱或主張應於殘廢後生存十五天、一個月或三個月始具給付保險金之要件，然均係在系爭契約加註原本雙方未有合意之約定，顯不可拘束原告無疑。
㈥被保險人宋世進於系爭保險附約有限期間內，因疾病致成附表一所列第一級第七
項之殘廢程度，且保險事故發生時點係在被保險人宋世進尚生存時之九十二年八月二十五日，經治療終止後致身體遺存永久性機能障害而不能復原，且仍存活而有殘廢之事實，除有醫學上之證明外，亦符合雙方約定殘廢程度表之給付項目，實符合被告所稱「經一定療程結束無恢復可能且仍生存」之情事，原告自得請求被告依約給付本件保險金。本件被保險人宋世進之症狀已經固定於某種殘廢狀態下，再行治療已無法改善其肝臟機能損害程度，亦無法期待其治療效果，足見被保險人宋世進於九十二年八月二十五日確定成殘，以後之治療僅係延續生命之維持性必要醫療，而非具有療效性的治療，實屬「治療終止」無疑。況被保險人宋世進持續追蹤治療至九十二年九月四日於淡水馬偕醫院死亡時，其殘廢狀況顯無有好轉，僅是維持生命之必要醫療。
㈦系爭保險附約第十一條後段：「自殘廢程度確定日開始，每一投保單位本公司每
月給付新台幣一萬元，至被保險人身故止」觀之，被告既未就自殘廢程度確定日至被保險人身故時止，有何觀察期間之限制，且眾多原因致某一結果的出現，則某一原因非生單一結果，某一結果亦非必特定原因，本件被保險人因疾病導致殘廢之結果發生，死亡乃係人生必達之終點。本件屬定額保險，在定額保險事故發生時，如被保險人死亡或肢殘體廢，保險人即須依約定將保險金額給付予應得之人，無須論述後繼性延伸損害是否為保險人即被告應負責範圍。
㈧系爭保險附約第十五條第二項係約定被告「得」對被保險人身體予以檢驗，並非
「應」檢驗，自無任何強制性，與被告履行給付保險金義務無涉。且被告亦從未提出求檢驗被保險人宋世進身體之要求。
㈨據上，原告爰基於保險契約法律關係，聲明請求：⒈被告應給付原告一百萬七千
三百三十三元，及自九十二年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依保險法第一條規定可知，保險法上之危險除了須為不可預料或不可抗力之事故
外，須顧及該危險是否包括於保險契約範圍內。蓋保險人不可能承擔所有任何漫無限制之危險，唯有經限定之危險方屬保險人所應承擔者，亦唯如此保險人才能以大數法則計算出合理保險費以為對價。本件被保險人宋世進所投保系爭保險附約，保險金額為一百萬元，年繳保費僅三千八百四十二元，與同契約中永泰終身保險，保險金額十萬元，年繳保費二萬八千九百元，兩者保險費率約為一比七，其最大差異即在於系爭保險附約所承擔之危險僅在於被保險人發生殘廢，而永泰終身保險所承擔之危險包含殘廢與死亡。就一般人而言，死亡為常人所必面臨，但殘廢危險發生之或然率卻遠低於死亡危險，因此保險契約所限定承擔之危險範圍與發生率，決定保險費之高低。本件被保險人宋世進係因肝癌去世，其於萬芳醫院住院期間所呈現之昏迷、需藉助氧氣器具呼吸、長時間臥床、大小便失禁、日常活活動無法自理均需他人扶持等狀況，均為通常肝癌患者於末期所必定經歷之過程，與系爭保險契約殘廢程度表所列第一級第七項所欲承擔之危險大不相同，蓋第一級第七項所稱殘廢，除中樞神經系統機能極度障害外，尚需「終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」，而所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」，係指食物攝取、小大便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶持之狀態。然而，依原告所提萬芳醫院診斷明書內容所示，被保險人宋世進於萬芳醫院住院時，已達到昏迷狀態，需藉助氧氣器具呼吸並長時間臥床，治療已無法延長其生命，其生命跡象已達隨時均可停止之狀態，更無食物攝取、起居、行走、入浴等日常生活活動之必要與可能，倘認此種死亡前必然發生之身體狀況即符合前開殘廢等級標準，無非忽視殘廢未必發生於不顧，更違反保險契約對價平等原則之公平性。
㈡保險契約之被保險人或因意外或疾病導致身體部分機能存留障礙，並不因此即認
定該被保險人符合保險契約所稱殘廢，保險人即有給付殘廢保險金之義務，尚需被保險人所受機能損傷，是否符合契約條款之約定。又保險契約所定義之殘廢等級標準，為保險人給付保險金時所遵循之依據，倘非保險契約所約定之殘廢等級標準，保險人自無給付保險金之義務。原告以勞工保險條例所規定之殘廢等級認定標準為立論依據，主張被保險人宋世進所罹患之肝癌經一定程度治療後，已固定於某種殘廢狀態下，再行治療已無法改善其肝臟機能損害程度等語，惟勞工保險條例所定義之殘廢等級，就其項目與內容均與系爭保險契約附表一所列相異，被保險人宋世進即便符合請領勞工保險條例殘廢補助金標準，亦不等同其得向被告請求本件殘廢保險金。
㈢系爭保險附約附表一所列各殘廢項目之理賠比例，係依「對生活之影響程度」而
定，是以「對生活影響程度」才是理賠比例之基本根據，然而判斷各殘廢項目對日常生活之影響程度，必定以被保險人仍生存始有判斷之必要與可能，倘被保險人經歷身體殘缺後即死亡，則該身體之殘障對已死亡之人並無任何不便之影響，亦非殘廢保險所欲填補之範圍。
㈣本件爭點乃在於被保險人宋世進於萬芳醫院因癌症住院時之體況，是否為該保險
附約附表一殘廢程度表所列第一級第七項範圍？依上述附表一列舉項目，就「胸、腹部臟器機能之極度障害」固列於第一級殘廢之第七項，惟其同時附加「終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之限制，並就所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，以附註四約定係指「食物攝取、小大便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」。準此可知，第一級殘廢之第七項係著重於被保險人為維持生命必要之日常生活動，如食物攝取、小大便始末、穿脫衣服起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態；倘被保險人雖因胸、腹部臟器機能之極度障害，但其結果為死亡事實發生，則非前述殘廢等級第一級第七項涵蓋範圍。本件被保險人宋世進因肝癌，自九十二年五月四日於台大醫院住院治療，嗣於同年七月二十八日轉院至萬芳醫院持續住院，依其病情已屬癌症末期，達「病情危急、治療無法延長其生命」之狀態，原告所稱萬芳醫院診斷證明被保險人宋世進需藉助氧氣器呼吸並長時間臥床、大小便失禁、飲食、沐浴、更衣等日常生活活動無法自理均需他人扶持，病情危急，治療無法延長其生命，終身無法從事任何工作情形，僅係表現被保險人宋世進瀕臨死前之必然身體狀況，與系爭保險附約附表一殘廢程度表所列第一級第七項殘廢程度標準旨趣相異。按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百二十五條定有明文，準此，因疾病導致殘廢結果與因疾病導致死亡發生其差異不可言喻，殘廢認定須以被保險人嗣後生存為要件，乃必然之解釋，倘非如此，每一被保險人死亡前必定經歷日常生活活動無法自理均需他人扶持階段，擴張解釋保險契約條款明定之範圍，納入保險契約所未承擔之風險，將違反對價平等原則。
㈤再依系爭契約第十五條第二項約定：「受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被
保險人的身體予以檢驗，其費用由本公司負擔。」之約定，更可知所謂殘廢，必然指被保險人經診斷確認，符合契約條款所訂標準後，經一定療程結束無恢復可能且仍生存，否則前述契約條款明文被告得對被保險人身體予以檢驗之約定，將無實現之可能，該約定亦成贅文等語抗辯。並答辯聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠宋世進生前以自己為被保險人於八十八年十月三十日向被告投保「新癌症終身健
康保險」，並於九十二年一月二十九日向被告投保「永泰終身壽險」再附加「安心終身健康保險附約」（即系爭保險附約）、「安家豁免保險費附約」，投保二單位，並按期繳納保險費，為兩造不爭執，並有系爭保險附約附卷可憑。
㈡被保險人宋世進於因「肝細胞癌併阻塞性黃疸」於九十二年五月四日至臺大醫院
L，totalbilirubin為12.7mg/dL，於九十二年五月七日接受經皮穿肝膽管引流術，於九十二年五月九日、同年月十六日、七月十九日、七月二十四日接受膽管引流調整術，於九十二年六月二十五日接受肝臟動脈栓塞治療，因病情需要自費使用膽管支架，於九十二年七月二十八日出院等事實，為被告所不爭執，並有台大醫院九十二年七月二十八日出具之診斷證明書影本一件在卷可稽。
㈢被保險人宋世進並於同日（同年七月二十八日）因「肝癌併食道靜脈曲張、黃疸
、疑腫瘤破裂出血、敗血症」轉院至萬芳醫院入院，該院於九十二年八月二十日出具診斷證明書記載「病患因上述疾病於九十二年七月二十八日入院，行光子刀及輔助治療，因病況危急，治療已無法延長病患生命，日常生活均需他人扶助，且終身無法從事任何工作」。該醫院並於同年八月二十五日出具殘廢診斷證明書記載略以：被保險人宋世進發病原因及發病名稱欄均為「肝癌併食道靜脈出血」，治療過程欄記載「病患因肝癌併食道靜脈出血，反覆性膽管發炎，致敗血症，於七月二十八日入院接受光子刀輔助治療」，殘廢部位及程度之詳細圖解欄「瀰漫性肝癌，肝硬化併難治性腹水、黃疸，白蛋白降低及凝血功能病變。肝腫瘤致膽道狹窄，反覆性感染併敗血症」，說明欄「病人需藉助氧氣器具呼吸，並長時間臥床、大小便失禁、飲食、沐浴、更衣等日常生活無法自理，均需他人扶持，病情危急，治療無法延長其生命，終身無法從事任何工作」，治療終止確定殘廢日為九十二年八月二十五日，並於「前項殘廢機能永久喪失無好轉可能」欄記載「是」等事實，為被告所不爭，並有萬芳醫院診斷證明書影本二件在卷足憑。
㈣被保險人宋世進於九十二年九月四日死亡，原告係被保險人宋世進之繼承人，有
原告所提「新癌症終身健康保險」保險金理賠一百萬元。另原告並未就被保險人宋世進之「永泰終身壽險」向被告提出理賠申請，而系爭「安心終身健康保險附約」（即系爭保險附約）之保險理賠，則係於被保險人宋世進尚生存時，即已向被告申請系爭保險契約之理賠，經被告於九十二年八月二十九日收件建檔等事實，亦為被告所不爭。以上事實，均堪信為真實。
四、兩造爭執事項要點：被保險人宋世進因罹患肝癌於萬芳醫院住院間之前述身體狀況，是否符合系爭保險附約附表一「殘廢程度表」所列第一級第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部
臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之殘廢程度標準？
五、本院之判斷：㈠按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有
疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦規定甚明。依兩造所簽訂之系爭保險契約第二條規定，本件保險契約顯係傷害保險。而傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及所致殘廢或死亡，負給付保險金之責，保險法第一百三十一條第一項定有明文。上開保險單於附表所列之殘廢程度與保險金給付表所列之二十八項殘廢程度及給付比例中，雖未將視野之障礙列為殘廢等級，惟對照衛生署公布之身心障礙等級表中，就視覺障礙部分區分為重度、中度、輕度等級，並分別就視力及視野障礙情形有不同規定以觀，適足表示被上訴人於推出上開定型化保險契約及製訂附表時確未臻周詳而有疏失，該疏失係可歸責於被上訴人之事由。原審竟以上開附表未將視野部分之障礙列入殘廢程度，自非約定保險事故，並推測上訴人之視野障害所致之殘廢程度不在評估之風險範圍，被上訴人不負給付保險金額之義務等詞，而為上訴人不利之判決，自屬可議。」，此有最高法院九十二年台上字第六四六號裁判要旨可資參照。
㈡本件被告與被保險人宋世進間之系爭保險附約第十條、第十一條第一項分別約定
：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一至六級殘廢程度之一時，每一投保單位本公司按下列約定給付『殘廢保險金』。一、被保險人達第一級殘廢程度時，本公司按五十萬元給付『殘廢保險金』」、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致成附表一所列第一至三級殘廢程度之且生存時，自殘廢程度確定日開始，每一投保單位本公司每月給付一萬元之安養保險金，至被保險人身故止」，而附表一殘廢程度表所列第一級第七項為「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，並於契約「附註四」註明：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」等字樣，為兩造所不爭執，並有系爭保險附約在卷可稽，依該等文字文義觀之，雙方當事人對於何種情形符合該契約所稱之「殘廢」，約定以該契約附表一所示之殘廢程度表為準，且對於殘廢程度表第一級第七項，除為上開明白約定外，復於該契約之附註內再就何謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」情形，再加以詳細說明約定之，文義甚為明確清楚，並無何須以被保險人尚生存若干期間始得請領殘廢保險金及安養保險金之限制。
㈢依兩造所不爭執之萬芳醫院九十二年八月二十五日所開立之殘廢診斷證明書證明
書，記載被保險人宋世進因肝癌併食道靜脈出血，反覆性膽管發炎，致敗血症，於七月二十八日入院接受光子刀輔助治療，病患瀰漫性肝癌，肝硬化併難治性腹水、黃疸，白蛋白降低及凝血功能病變。肝腫瘤致膽道狹窄，反覆性感染併敗血症，經該醫院診斷認為「病人需藉助氧氣器具呼吸，並長時間臥床、大小便失禁、飲食、沐浴、更衣等日常生活無法自理，均需他人扶持，病情危急，治療無法延長其生命，終身無法從事任何工作」，治療終止確定殘廢日為九十二年八月二十五日，且其殘廢機能永久喪失已無好轉可能等情，有萬芳醫院之殘廢診斷證明書附卷足徵。被保險人宋世進於萬芳醫院住院之上述身體狀況，即已符合系爭保險附約附表一第一級第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之殘廢程度。而被保險人宋世進於尚生存時，即已向被告提出殘廢保險金及安養保險金之申請理賠，然經被告以「『附註九』之所謂機能永久完全喪失係指『經六個月以後』其機能仍完全喪失者，而被保險人宋世進於九十二千二十八日入院，當時機能喪失至今尚未達六個月」等語為由，拒絕給付，此有被告出具予原告之九十二年十一月六日函影本一件足憑（見本院審理卷第一百二十頁）。惟查，系爭保險契約附表一之「附註九」，乃係針對該表第四級第十四項「兩耳聽力永久完全喪失者」情形之附註說明，「附註十」關於所謂機能永久完全喪失之說明，則係針對附表一殘廢程度表之第一級第六項、第二級至第六級之殘廢項目而言，並非針對該附表一第一級第七項之情形，該附表一第一級第七項之附註乃「附註四」，該附表一殘廢程度表記載甚明，自不容被告以與系爭保險附約附表一第一級第七項無關之其餘附註，作為拒絕理賠本件殘廢保險金及安養保險金之理由。如前所述，系爭保險附約附表一殘廢程度表第一級第七項，既未加以如該表之其餘各級殘廢項目之「機能永久喪失」之限制，換言之，就附表一第一級第七項並未設有「經六個月以後其機能仍完全喪失」之限制，而係另訂立「附註四」來加以說明何謂「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」情形，適足表示乃係有意排除須經過六個月或若干期限之時間限制，且屬被告（保險人）所評估後決定予以承擔之危險範圍內。復據系爭保險附約第十至十四條有關殘廢保險金、傷殘裝置保險金、復健醫療保險金、每月安養保險金、豁免保險費之約定以觀，除每月安養保險金、傷殘裝置保險金、復健醫療保險金、豁免保險費有以被保險人應仍生存為解除要件外，殘廢保險金之給付並無有同前之限制。故被告所辯須以被保險人尚生存為要件云云，並非可採。
㈣次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；
又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。健康保險係承保疾病所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，最高法院九十二年台上字第二七一○號裁判要旨可供參考。健康保險既係承保疾病所致之損失，本件被保險人宋世進因於上開時間肝癌併食道靜脈出血，且係於系爭附約生效日持續三十日以後所發生，確實符合系爭保險附約第二條所約定之「疾病」保險事故，而其尚生存時，即經萬芳醫院出具之殘廢診斷證明書證明其因上開病症，經治療後，已於九十二年八月二十五日治療終止確定殘廢，被保險人宋世進之病況「需藉助氧氣器具呼吸，並長時間臥床、大小便失禁、飲食、沐浴、更衣等日常生活無法自理，均需他人扶持，病情危急，治療無法延長其生命，終身無法從事任何工作」，符合系爭保險附約附表一第一級第七項所示殘廢情形，則依系爭保險附約第十條第一項第一款、第十一條約定，原告請求被告給付殘廢保險金一百萬元及安養保險金七千三百三十三元（自殘廢程度確定日即九十二年八月廿五日起至九十二年九月四日死亡之日時止，共計十一天，20,000*11/30=7,333元），合計一百萬七千三百三十三元，暨自被告九十二年八月二十九日收受原告之請求理賠收件，依系爭保險附約第九條第二項約定，請求被告給付自九十二年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵為正當。
六、綜上所述，原告基於保險契約法律關係，請求被告給付殘廢保險金一百萬元及安養保險金七千三百零三十三元，合計為一百萬七千三百三十三元，暨自九十二年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
七、兩造 陳明 願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
八、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之立證，經審酌後認與本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
九、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國九十三年九月二十三日
臺灣板橋地方法院民事第一庭
法官陳翠琪右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十三年九月二十四日
書記官蔡亦鈞