臺灣基隆地方法院91年度保險小上字第3號民事判決

裁判字號：臺灣基隆地方法院91年保險小上字第3號民事判決

裁判日期：民國92年07月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣基隆地方法院民事判決九十一年度保險小上字第三號
上訴人即被上訴人丙○○被上訴人即上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○右當事人間請求給付保險金事件，兩造均對於中華民國九十一年七月二十六日本院基隆簡易庭九十一年度基保險小字第四號第一審判決提起上訴，本院第二審合議庭判決如左：
主文兩造上訴均駁回。
第二審訴訟費用由兩造各自負擔。
事實
甲、上訴人即被上訴人丙○○方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。
㈡被上訴人新光人壽保險股份有限公司應再給付上訴人新台幣（下同）二萬元。
㈢上訴人新光人壽保險股份有限公司之上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：依新光安心住院保險附約條款第十條：「被保險人於本附約有效期間內因第八條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約給付保險金。」及新光綜合醫療保險附約條款第十一條之約定，因疾病或意外原因住院時，被上訴人新光人壽保險股份有限公司（下簡稱新光人壽保險公司）應按住院日數，分別其住院原因各給付住院保險金及每日病房費用保險金，蓋此附約並未言明同時因疾病、意外二原因而住院時，其請求之住院保險金及每日病房費用保險金與單一原因之疾病或意外而住院時為同額。上訴人於此附約有效期間內，因肌膜炎之疾病及右膝扭傷之意外傷害而住院，就肌膜炎之疾病部分請求每日病房費用保險金及住院保險金，就右膝扭傷之意外傷害部分請求保險金，均合乎上開條款，故原判決有云：「原告將上背痛及右膝扭傷，區分為因疾病及遭受意外.....，顯屬無據。」，則與上開保險條款相牴觸。若原判決為真確，上訴人依該判決結果所得請求之保險金總額為四萬五千元，則上訴人只須拿「右膝扭傷」一件診斷證明書即可得同額之理賠，上訴人上背痛診斷證明書即無法請求給付，難道疾病部分非該保險附約承保範圍？又契約規定如有不明時，亦需作有利於被保險人之解釋。
三、證據：均援用第一審所提證據。
乙、被上訴人即上訴人新光人壽保險公司方面：
一、聲明：求為判決：
㈠原判決關於命上訴人給付被上訴人一萬七千五百元及該部分假執行之宣告暨命負擔訴訟費用部分之裁判均廢棄。
㈡前開廢棄部分被上訴人於第一審之訴駁回。
㈢上訴人丙○○之上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用外，補稱如下：㈠原判決理由二、（一）有謂：「依據國軍基隆醫院九十一年六月五日（九一）濟
帝字第一三六二號函可知，原告係於九十年八月十六日住院，住院原因之一為右膝扭傷，並非由慢性及潛在性疾病引起，原告因心絞痛及右膝急性疼痛引致行動不良，有住院之必要，並應住院約九日左右等情，足見原告之右膝扭傷確係遭受意外事故所致，並有住院治療之事實。」，上訴人雖對於該文書係由國軍基隆醫院所製作之事實並不爭執，惟由上開國軍基隆醫院之函文可知，被上訴人丙○○非單純係因右膝扭傷應住院約九日，其於住院期間就肝臟疾病亦有檢查或治療；且依一般經驗法則，右膝扭傷亦不致住院十天之久，故上開函文內容之精確性確有可議之處，與客觀事實（單純因右膝扭傷之住院天數）不符，無實質上證據力。然而原審判決將民事訴訟法第三百五十八條第一項規定誤解為私文書具備實質證據力之法律依據，係適用法規不當；並且因該錯誤而導致原審於九十一年七月十五日開庭時，駁回上訴人爭執該文書之精確性，原判決未再依同法第二百二十二條之規定判斷被上訴人所主張事實之真偽，係不適用法規，依民事訴訟法第四百六十八條之規定，原審判決違背法令，應予廢棄。
㈡依系爭新光意外傷害醫療保險附約與新光傷害住院日額保險附約條款可知，此二
保險附約皆係以意外傷害事故（非疾病引起之外來突發事故）為承保事故。原審判決卻認為：「依兩造所簽訂之保險契約及保險精神，只要被保險人因意外傷害事故而有住院治療之事實，即已符合上開「新光意外傷害醫療保險附約」、「新光傷害住院日額保險附約」之約定，則不論被保險人是否另外治療其他疾病，保險人均有依約給付保險金之義務，故雖然原告於住院期間就肝之疾病檢查或治療，仍無解原告因右膝扭傷住院治療之事實。」原審就法律事實所為之價值判斷顯有違誤，若依上開判決而推論，只要被保險人住院原因之一係右膝扭傷，即使併有其他與扭傷無因果關係之疾病長期住院，亦無礙系爭保險金之申請。原審已將「意外傷害事故」為承保事故之條款，逕自轉換為「意外傷害」加上契約外之「非意外傷害」，則系爭保險附約之精神豈不蕩然無存？保險商品又何須區分為原因不同之數種類型（如疾病醫療、意外醫療、防癌、一般壽險等）供社會大眾選擇？何況，經二審法院再次函詢國軍基隆醫院結果，單純右膝扭傷無須住院，上訴人以意外住院給付共三日日額，已誠屬優惠，原審判決違背論理法則，其價值判斷顯有違誤已影響裁判之結果，依民事訴訟法第四百六十八條為當然違背法令，應予廢棄。
㈢綜觀「安心住院」與「綜合醫療」附約條款，均以因疾病或意外之實際住院日數
為計算依據，非指同時因疾病、意外住院時，得以疾病與意外分別申請，領得共二十日之住院金額；退步言之，依基隆國軍醫院函覆，被上訴人即上訴人右膝扭傷無須住院，故可知其住院原因僅為疾病，無意外因素，故以意外為由請求依上開附約之住院十日保險金，當屬無據。
三、證據：均援用第一審所提證據。
丙、本院依職權向國軍基隆醫院查詢上訴人即被上訴人丙○○因右膝扭傷而實際接受治療所需日數。
理由
一、按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新臺幣十萬元以下者，適用小額程序；對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之；再上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：原判決所違背之法令及具體內容。依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第四百三十六條之八第一項、同條之二十四第二項、同條之二十五分別定有明文。又依同法第四百三十六條之三十二準用同法第四百六十八條、第四百六十九條第一款至第五款之規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令，而判決有同法第四百六十九條第一款至第五款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於小額程序之第一審判決提起上訴，如依民事訴訟法第四百六十八條規定，以第一審判決有不適用法規或適用法規不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如以民事訴訟法第四百六十九條第一款至第五款所列情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條款之事實，上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者，顯與上開法條規定之情形不相合時，即難認為已對第一審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、本件上訴人即被上訴人丙○○上訴意旨略以：依兩造所訂定之上開保險契約之約定，因疾病或意外原因同時住院時，被上訴人新光人壽保險公司應按住院日數，依其因住院原因之不同而各給付住院保險金及每日病房費用保險金，故原審判決與上開附約相牴觸而違背法令云云。惟：
㈠按保險制度之本質在於填補被保險人所受損害，是被保險人所應受之補償，原則
上最高亦以其實際所受損害者為限。準此，人身保險中有如健康保險或意外傷害保險中之醫療費用保險，其目的僅在補償被保險人因治療疾病所產生之費用，而應屬於損害保險之性質，被保險人自不得因疾病或受傷治療而獲得不當利益，是稱之為「中間性保險」，此亦為保險契約乃最大善意契約之真諦。本件上開保險附約係在被保險人發生疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須入院治療時，按「實際住院日數」，給付每日病房費用保險金及住院保險金，性質上，係為填補被保險人因醫療而支出之醫療費用，故屬損害保險性質。是被上訴人新光人壽保險公司已依上開附約給付上訴人住院十天共二萬元之保險金，實已履行合於系爭二保險附約住院保險金之給付義務，上訴人刻意將上開附約條款曲解為同次住院而分別因疾病及遭受意外傷害事故同時接受治療，可各別請求住院期間之每日病房費用保險金及住院保險金，參照前揭說明，顯有違上開二保險附約係就住院期間補償被保險人住院費用支出之目的，故上訴人上開主張應屬無據。
㈡復按，保險契約之解釋，須探求當事人之真意，不能拘泥於所用之文字，如有疑
義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項固定有明文，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院十七年度上字第一一一八號判例參照）。本件上訴人雖主張上開保險附約規定不明，應作有利於被保險人之解釋，惟就前開「新光安心住院保險附約條款」第十一條及「新光綜合醫療保險附約條款」第十一條之全文觀之，既已明確定明係按其「實際住院日數」給付每日病房費用及住院保險金，已無不明確之處，由條文內容已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌兩造訂約時之真意，進而作有利於被保險人解釋之必要，是上訴人之上開主張亦無理由。
三、又本件被上訴人即上訴人新光人壽保險公司對原審判決提起上訴之理由略以：㈠國軍基隆醫院九十一年六月五日（九一） 濟帝 字第一三六二號函內容之精確性有可議之處，與客觀事實（單純因右膝扭傷之住院天數）不符，並無實質上證據力，原判決未依民事訴訟法第二百二十二條判斷被上訴人主張事實之真偽，係判決不適用法規而違背法令；㈡原審判決認為只要被保險人因意外傷害事故而有住院之事實，即符合上開意外傷害保險約定之內容，縱使被上訴人丙○○住院期間有為疾病方面之檢查或治療，仍無解於被上訴人因右膝扭傷住院之事實，其認事用法已違背論理法則云云。然：
㈠按文書之證據力有形式上之證據力與實質上證據力之別。文書成立時足證其作成
人實曾為文書所記載之陳述或報告，是為其形式上之證據力。文書所記載事項得據為某事實之證明，是為其實質上之證據力。而文書具備形式上證據力後，則文書之實質證據力，自由法院根據經驗法則，依自由心證判斷之。換言之，法院認定事實應憑證據，而證據之證明力固由法院依其自由心證斷定之，惟其取捨證據、認定事實，須合於論理法則、經驗法則與證據法則，否則其事實之認定，即屬違背法令。準此而論，證書之記載縱屬可信，而據以確定事實，必該證書之記載或由其記載當然推理之結果，與其所確定之事實客觀上能相符合而後可，若缺此符合即屬背於論理法則，其確定事實，自不得謂非違法（最高法院二十八年上字第二五五○號判例，七十九年三月六日第一次民事庭會議參照）。
㈡經查，原審為釐清被上訴人丙○○於九十年八月十六日因右膝扭傷住院與本件給
付保險金之相關爭點，遂函請國軍基隆醫院查明其住院原因是否係意外所致？有無住院必要？暨應住院治療所需日數？而根據國軍基隆醫院九十一年六月五日（九）濟帝字第一三六二號函覆內容所示：「二、姬員於九十年八月十六日住院原因之一為右膝扭傷非由慢性及潛在性疾病引起。三、姬員因(一)心絞痛及(二)右膝急性疼痛引致行動不良，有住院之必要，並應住院約九日左右。」其診斷證明既係由公立醫院所製作而非由被上訴人片面為之，在無違法及明顯瑕疵下，原審判決肯認上開診斷證明書對於待證事實具有證據力，因而據此推論被上訴人住院治療原因之一係因意外傷害事故之事實。雖嗣經本院再次函請國軍基隆醫院查明被上訴人因上開右膝扭傷之意外事故而接受治療之實際所需日數，而經國軍基隆醫院於九十二年五月二十三日以醫謹字第0920001202號函覆結果認為：「姬員因高血壓合併心臟血管疾病及慢性肝病於九十年八月十六日至八月二十五日入院治療。同期間內病人有右膝痛及上背部疼痛問題，經休息及治療後症狀改善；單純扭傷無住院之必要，但傷害而接受治療的時間及方式依個案而定，無法明確臆測」等情。惟就上開二件函文內容觀之，原審判決所據以認定事實之國軍基隆醫院第一次回覆函文，其對被上訴人丙○○住院治療之緣由、所需日數等說明，均較國軍基隆醫院第二次回覆函文所敘內容明確，蓋國軍基隆醫院第二次回覆函文中雖表示「單純扭傷無住院之必要」，惟函中除未說明被上訴人丙○○所受之傷害是否為單純之扭傷外，對本院發函所詢問之問題亦以「但傷害而接受治療的時間及方式依個案而定，無法明確臆測」回覆，實難依此為有利於上訴人所稱右膝扭傷無住院治療必要之認定。故原審判決依國軍基隆醫院第一次回覆函文說明，依兩造所簽訂之保險契約內容及保險目的在於保障之精神，認被上訴人丙○○只要有因意外傷害事故而有必要住院治療之事實，在住院期間，保險人均有依約給付保險金之義務，不因被上訴人於住院期間曾作其他非意外傷害事故之疾病檢查而不同之認定，並無濫用自由心證之虞，要與民事訴訟法第二百二十二條之規定無違。從而，被上訴人丙○○本於保險契約請求上訴人給付傷害醫療保險金及傷害住院保險金合計二萬五千元，扣除上訴人已給付之七千五百元，尚應給付一萬七千五百元，為有理由，應予准許；被上訴人逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，核無不當。上訴意指指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
四、據上論結，本件兩造之上訴，均無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之二十四第二項、第四百三十六條之三十二第二項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十二年七月三十日~B臺灣基隆地方法院民事庭~B審判長法官李木貴~B法官林李達~B法官林玉珮右正本證明與原本無異。
本件判決不得上訴。
中華民國九十二年八月五日~B法院書記官湯惠芳