臺灣高等法院臺中分院91年度上易字第226號刑事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院91年上易字第226號刑事判決

裁判日期：民國92年07月30日

裁判案由：過失傷害

臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上易字第二二六號
上訴人即被告甲○○選任辯護人 劉榮滄 律師上訴人即被告庚○○選任辯護人 徐永城 律師自訴人丙○○兼代理人辛○○右上訴人因過失傷害案件，不服臺灣台中地方法院八十九年度自字第七四五號中華民國九十年十月三十一日第一審判決，提起上訴，本院判決如左：
主文原判決關於被告甲○○、庚○○部分撤銷。
甲○○、庚○○無罪。
理由
一、自訴意旨略以：被告甲○○、庚○○二人於民國八十八年八月間均任職於設址台中市○區○○路○○○號財團法人私立中國醫藥學院附設醫院（以下簡稱中國附設醫院），甲○○為耳鼻喉科主治醫師，庚○○為麻醉科主治醫師，均是從事醫療業務之人。被害人 楊期凱 （民國000年0月00日生）因罹有喉下狹窄病症，呼吸極為困難，自八十八年八月起由其父母即自訴人辛○○、丙○○帶往中國附設醫院接受治療，由被告甲○○診治。嗣被害人楊期凱於八十八年十二月二日接受複雜型喉氣管重建及置放氣管矽質Ｔ型管，門診追蹤治療時，發現該矽質Ｔ型管上端的左側聲門區域有肉芽腫形成，經甲○○診治後，認肉芽腫會阻塞呼吸道，乃於八十九年四月二日接受被告甲○○安排住院，準備於翌日由甲○○為楊期凱進行以雷射切除聲門區域肉芽腫後（下稱雷射手術），再用支氣管鏡檢查聲門下的氣管病變（下稱支氣管鏡手術）之手術。手術由被告甲○○擔任手術醫師，被告庚○○擔任麻醉醫師，其二人明知施行手術使用之二氧化碳手術設備係利用高能量雷射光線對患部以燒灼方式治療，極易產生高熱，且施作雷射手術於切除聲帶肉芽腫有高度風險性，事前未慎重告知自訴人，而施行手術時使用之無菌布、棉花等均為易燃物，且手術施行中為幫助患者正常呼吸，需以呼吸管供給高濃度之純氧，而純氧有強烈助燃功能，如氧氣供應管路未接妥或有所損壞，洩出之純氧極易使雷射光照射之無菌布、棉花等易燃物迅速引燃而著火，故手術時需密切注意氧氣供給管路之封閉性，避免純氧外洩，並注意手術用雷射光線不可觸及易燃物，然被告二人均明知，能注意而疏於注意，致手術過程中連接被害人喉部Ｔ型管呼吸管路未完全密封而洩出高濃度純氧，復使覆蓋於被害人身體之無菌布等易燃物遭雷射光照射產生火花，於外洩純氧助燃下迅速起火燃燒，而被告等於起火後復不能即時滅火，火焰瞬間擴大致被害人之頭頸部，並隨呼吸管深入肺部，後雖滅，然被害人業已遭有呼吸道火焰傷、左側顏面、左耳、左耳後皮膚、頭皮及頸部火焰傷佔體表面積百分之九、其中深二度灼傷佔百分之三，三度灼傷佔百分之六之嚴重、難治之重傷害，因認被告二人涉有刑法第二百八十四條第二項之業務過失致重傷害罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條及第三百零一條第一項分別定有明文。又按認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即難遽採為不利被告之認定，此已有最高法院七十六年度台上字第四九八六號判例可資參照。
三、訊據上訴人即被告甲○○、庚○○均堅決否認右揭犯行，被告甲○○辯稱：⑴被害人先天患有氣管上端之聲門下區域嚴重狹窄，因而呈現嚴重呼吸困難及喘鳴現象，經向自訴人解釋說明後，自訴人選擇接受雷射手術治療。⑵本次雷射手術係因發生不可預知之氣爆意外，非伊所能注意。⑶依醫療鑑定報告所示，麻醉所施予之氧氣與本件手術所發生之氣爆並無因果關係等語；被告庚○○則辯稱：⑴本次手術伊是依照手術通知單記載之手術順序認為先進行支氣管鏡檢查，再進行雷射手術，被告甲○○並未告知將先施行雷射手術，若伊知道要先施行雷射手術來，即會改用其他麻醉方式，伊並無過失可言。⑵伊於實施麻醉後，因另外病患待伊處理，於囑咐麻醉護士注意事項及行蹤離開手術房，發生氣爆時伊雖未在場，但亦無過失可言。⑶依照鑑定意見伊亦無過失可言等語。
四、經查：㈠被害人出生時為嚴重早產兒，於六個月大時，開始有間歇性癲癇發作，八十六年
間在台中榮民總醫院（下稱台中榮總）診斷出癲癇症及運動發展遲緩，至八十八年七月間止，因無法控制之癲癇發作、吸入性肺炎以及呼吸困難等症狀，在台中榮總接受氣管插管治療。被害人於八十八年八月一日轉至中國醫藥學院附設醫院由被告甲○○診治為聲門下狹窄，並於同年月二日接受被告甲○○進行雷射喉氣管整型手術，以二氧化碳雷射清除聲門下之纖維組織，惟被害人氣管癒合不佳，仍然有持續呼吸窘迫及喘鳴症狀，其後陸續進行軟骨置入（八十八年九月四日）、氣管切開術（八十八年九月二十五日）、Ｔ型管置入（八十八年十月二日）、Ｔ型管調整（八十八年十月五日）等循序漸進治療方式。嗣八十九年四月三日因被害人仍有呼吸困難現象，經被告甲○○診斷為聲門肉芽復發，乃決定施行支氣管鏡及二氧化碳雷射肉芽切除術等情，業有被害人之病歷資料在卷足稽，從而被告於八十九年四月三日為被害人施行支氣管鏡及二氧化碳雷射手術切除肉芽組織，顯屬必要之醫療行為，應無疑義。又被告先前於八十八年八月二日業經自訴人同意而為被害人施行第一次雷射手術，因癒後不佳，而陸續接受其他治療方式，仍未改善被害人呼吸窘迫之症狀等情，被告甲○○乃決定採取本次第二次雷射手術已如前述，而本次手術前被告甲○○亦曾告知自訴人手術相關之風險，並經自訴人同意而施行手術等情，亦據被告及自訴人於本院審理時 陳明 在卷（見本院卷第二一九、二二○頁），足認自訴人於手術前亦認知上開醫療手術存有不確定之風險，然為改善被害人呼吸困難之病症，仍同意負擔上開醫療風險而施行上開手術甚明。從而本件所應審認者乃為：被告二人於手術中是否有應注意、能注意而未注意之行為，並且因而導致上開氣爆之發生。
㈡本件手術經原審二次送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定及本院另函請台灣大學附設醫院（下稱台大醫院）鑑定結果如下：
⑴行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定結果：
「一、病人之氣道狹窄問題，隨時可能危及生命，實施此手術是需要的。
二、實施手術醫師之背景與訓練：以目前所得知之資料，醫師甲○○有完整小兒氣道手術之訓練，乃目前台灣中部地區此領域最有經驗醫師之一。
三、雷射手術用於治療氣道狹窄症狀，唯一有效但危險性較高之手術，根據以往世界性報告，手術中因雷射起火之情形比率約為0.14％，起火原因複雜，其中可能的原因有：雷射引起紗布及氣管內插管著火，或組織碳化後造成氣爆樣燃燒（根據2000年出版MillerR.D.主編之麻醉學教科書，及所附之文獻分析）。施術中應儘可能去除可能起火之原因，但仍有無法完全避免之盲點存在。本案例在手術期間，根據病例記載，沒有口中之紗布或棉花起火燃燒之現象。病人手術時沒有經口或經鼻之氣管插管，而是直接頸部的氣管造口換氣麻醉，著火時為體外之麻醉通氣管起火。由以上之事實判斷，著火原因為氣爆之可能性較高。根據報告，此引起氣爆之原因仍無法完全去除，是此類手術之重大危險因子之一。
四、根據1995年由ArnoldJ.Berry&GundynB.Knos合編的麻醉學教科書（Anesthesionlogy192頁），術中發生著火之緊急處理方式，主要包括立即暫停呼吸、滅火、重新插管（若氣管內管受損），檢視灼傷情形並給予適當處理。本案術中起火發生後，根據手術紀錄，所有醫護人員均在第一時間警覺並妥善處理，將傷害減少，維護病人之生命現象之穩定。
五、本案為病患所實施的手術乃正規、對病人有益但危險性高之手術。術中起火乃此類手術令人遺憾之意外。由上述情形之判斷醫師甲○○、庚○○、乙○○及護理人員癸○○、丁○○、己○○、壬○○、戊○○等人醫療過程無疏失之處。」等語，此有鑑定書一份在卷足稽（見原審卷第一三七至一三八頁）。
⑵行政院衛生署醫事審議委員會第二次補充鑑定結果：
「一、就化學原理而論，氧氣只是助燃，本身並不具自燃性；也就是說光憑氧氣本
身並不會引起爆炸及燃燒，必須有可燃物（例如紗布、棉花、綿絮或塑膠製的氣管內管、具可燃性的麻醉氣體、病患本身之黏膜組織等）與高溫高熱接觸後才會爆炸燃燒。所謂氣爆乃一通用名詞，真正引燃爆炸之物為何，無法自病歷記載中確定。且氧氣本身並不具有麻醉效果，會在麻醉中使用氧氣，乃因氧氣為人體維持生命所不可或缺者，給予病患氧氣乃合理之事。何況即使不給予氧氣，它仍存於空氣中，無所不在，只要有可燃物，就會有與其反應燃燒。而病患燒傷之部位，依照片所示是在皮膚外部與一般空氣接觸之部位，若與麻醉所給予之氣體相關，爆炸最嚴重之部位應在呼吸道內，而較不易延伸至外部皮膚。依目前病歷所記載判斷，把燃燒爆炸之原因單純定在以氧氣麻醉，並不正確。
二、本案對一個四歲小孩使用全身麻醉方式是適當的，在麻醉藥的使用上，也無不當之處。在理論上有一些麻醉方式可以降低起火的危險，但實際上不論使用何種方式麻醉，在以往的論文或教科書中，無人敢宣稱哪一種的麻醉方式可以完全避免此一危險性，所謂換一種方式麻醉，並無具體意義若只是稍微把氧氣濃度降低，氣爆仍有可能發生，無法完全避免，理論上只是助燃性降低，爆炸的程度可能較不嚴重，但實際效果如何，並無法確定。
三、外科醫師決定為病患施行手術後，將病患基本資料與手術方式排入時程表，並發照會單給麻醉科醫師，由麻醉科醫師評估並決定麻醉方式。因此，外科醫師因手術過程需要麻醉科醫師特別配合時，應先主動告知麻醉科醫師；手術中麻醉科醫師對手術的過程有疑問時，亦應主動與外科醫師討論。」等語，此有鑑定書一份在卷足稽（見原審卷第一八六至一八七頁）。
⑶台大醫院鑑定結果認：
「聲門下狹窄為一危及且困難處理的疾病，因為呼吸道通氣的障礙，常在短時間內
因缺氧而造成不可逆的悲劇，因此醫師在處理此類病患，常須以特別高的警覺心，以保持呼吸道的換氣順暢平穩為第一優先。目前這類病患的處理方法，有幾個選擇：⒈氣管手術：包括切除重建，或是局部的氣管成型術。⒉氣管內管置放術，如Ｔ型管等。⒊雷射燒灼患處，以恢復氣管的通暢。這些方法各有優劣之處，應該針對患者的特殊狀況及手術者的熟練程度，而有不同的選擇，楊小弟弟的情形從其就醫治療的過程來看，無疑是極為困難處理的典型，上列所提的治療，均嘗試了，但是仍有復發之情形，雷射灼燒因此變成唯一的選擇方式。針對楊小弟弟特殊情形：呼吸道有難以處理的狹窄，Ｔ型管在供應氣體呼吸時有嚴重漏氣，過去有癲癇發作的病史，手術之中，不管支氣管鏡或雷射手術，孰先熟後，保持呼吸系統的穩定，無疑是最重要的。雖然教科書言明：先停止呼吸及氧氣供應若干時間後，再進行雷射，但是這一通則並非一成不變，必須針對病患的特殊狀況給予考量，缺氧所造成不可逆的併發症與雷射的相關意外，二者必須同時依其輕重而有所選擇。再者楊小弟弟在八十八年八月二日即已接受過一次雷射手術，那時使用Pentothol及短暫的N2O氣體麻醉，手術過程中亦同樣給予氧氣供應，其流量後來還提高至4L/min及6L/min，唯一不同的第二次麻醉給予Ketalar，這個藥與氣爆應沒有明顯的因果關係。而從第一次麻醉的氧氣供應情形來看，亦無法判定氣爆是起於氧氣的供應，其真正的原因無法從病歷中，得到明確答案。」等語，此有該院九十二年七月三日（九十二）校附醫秘字第九二○○二○五八九三號函在卷足稽（見本院卷第一六一至一六三頁）。
㈢本院審之上開鑑定意見，並詳酌卷內資料認：⑴本案根據病例記載，氣爆發生時
並無口中之紗布或棉花起火燃燒，且病人手術時沒有經口或經鼻之氣管插管，而是直接頸部的氣管造口換氣麻醉，氣爆後由頸部之氣切管衝出，體外之麻醉通氣管起火，而被害人遭灼傷之部位為左側耳部周圍之皮膚，足徵氣爆後氣體衝出遇外部空氣才引燃著火，進而灼燒被害人臉部皮膚甚明。另本院向台中榮總函詢被害人呼吸道內有無因氣爆燃燒之灼傷痕跡，經該院函覆被害人呼吸道可見聲門下狹窄，但無法確定是否因氣爆燃燒之灼燒痕跡等語，此有該院九十二年醫月七日中榮醫行字第○九二○○○○○八○號函一份在卷足憑（見本院卷第一二五頁），故亦無積極證據足資證明被害人呼吸道內曾因氣爆燃燒而遭灼燒。本院審酌氧氣僅有助燃作用並無自燃性，且上開氣爆起火燃燒之位置係在被害人體外之麻醉通氣管而非在呼吸道內，故上開氣爆之發生尚難認與手術供給氧氣之因素有關。⑵被害人於八十八年八月二日即已接受過一次雷射手術，當時使用Pentothol及短暫的N2O氣體麻醉，手術過程中亦同樣給予氧氣供應，剛開始流量為2L/min後來提高至4L/min至6L/min；而本次雷射手術，被告庚○○所提供之氧氣流量，剛開始為2L/min後來才提高至6L/min等情，亦有病歷資料中之麻醉紀錄在卷足憑，揆其兩次雷射手術所給予之氧氣供應流量濃度均曾達到6L/min，甚至第一次手術提高高濃度氧氣時間較長，然而第一次雷射手術並未發生氣爆，益徵第二次手術所發生氣爆與上開氧氣供應濃度並無相當因果關係。至於兩次手術麻醉唯一不同之處，係第二次手術麻醉被告庚○○曾使用Ketalar，然而此藥依上開鑑定意見應與氣爆亦無明顯的因果關係。⑶被告庚○○雖辯稱其依照手術通知單認為係先施行支氣管鏡手術，後施行雷射手術，若事先知道先施行雷射手術，將會改用其他麻醉方式，不會供應高濃度氧氣云云。惟查：被告庚○○本次麻醉所施予被害人氧氣濃度，並未高於第一次雷射手術所供予之氧氣濃度已如前述，故被告庚○○所稱主觀上認為先施行支氣管鏡檢查才給予高濃度氧氣之說法，尚非無疑。況且依前揭所述，上開麻醉過程氧氣供應濃度，亦與本次手術氣爆之發生，並無相當因果關係，從而尚難僅憑被告庚○○前揭辯詞，認定本次手術氣爆原因係因被告二人間手術順序溝通不良、氧氣濃度供應不當所致。
㈣綜上所述，本案並無積極證據足資認定本次手術所發生氣爆與麻醉氧氣之供應不
當有相當因果關係，本院復查無積極證據足資證明被告甲○○、庚○○就本次手術有何過失行為，依前揭判例意旨，被告二人犯罪應認不能證明，原審疏未詳酌上開手術麻醉過程氧氣供應與氣爆原因有無相當因果關係，僅依被告二人手術施行順序溝通不當及被告庚○○前揭辯詞，遽被告二人對於氣爆之發生有過失行為，尚有未洽，被告二人上訴否認犯罪，為有理由，自應由本院撤銷原判決，另諭知被告二人無罪之判決。
五、據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第三百零一條第一項、第三百四十三條，判決如主文。
中華民國九十二年七月三十日
臺灣高等法院臺中分院刑事第八庭
審判長法官羅得村
法官黃文進法官陳毓秀右正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官吳宗玲中華民國九十二年七月三十日
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