臺北簡易庭99年度北保險簡字第10號民事判決

臺灣臺北地方法院民事簡易判決　　　99年度北保險簡字第10號
原　　　告　 潘凱萩
訴訟代理人　 潘佩靖
被　　　告　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人　 曾增成
訴訟代理人　 謝宜珊 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年7月27日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾萬叁仟伍佰元，及自民國九十八年九
月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾萬叁仟伍佰元為原告預
供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告原起訴之被告美商安達保險股份有限公司台灣分公司，
業已於訴訟繫屬中即99年5月1日起，將全部營業、資產及
負債（含所承保之全數保單）概括讓與美商安達產物保險股
份有限公司台灣分公司，有行政院金融監督管理委員會核准
函在卷為憑，故原告將被告更正為美商安達產物保險股份有
限公司台灣分公司，並更正法定代理人為曾增成，自應准許
，合先敘明。
二、原告部分：
聲明：被告應給付原告103,500元，及自98年9月26日起至
清償日止按週年利率10％計算之利息（遲延利息更正予陳報
狀所載）。
㈠原告即被保險人於民國98年5月27日投保被告計劃一之日額
型住院醫療健康保險新臺幣（下同）2,000元及居家療養日
額保險金1,000元；尊榮型之日額型住院醫療健康保險新臺
幣（下同）1,000元及居家療養日額保險金500元，共計兩
份保險契約。嗣原告於98年8月13日因意外事故掛號臺北市
市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）急診外科，經醫師
診斷為致尾骨閉鎖性骨折，於98年8月17日起住院治療23日
，經醫師診斷為腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症，
原告出院後於98年9月10日備齊申請理賠文件送達被告申請
理賠，詎被告一再延宕給付保險金，嗣經臺北市政府消費者
保護官協商不成立，協商結論為被告評估合理之住院天數為
7天，其餘部分拒絕理賠，顯然違反兩造系爭保險契約。
㈡本件意外事故發生當時為原告在家中浴室幫幼女洗澡，由於
一時不慎重心偏移，座下塑膠小椅突然滑脫，導致臀部急速
下墜重挫堅硬磁磚地板而不幸造成尾骨骨折等傷勢。原告在
遭遇該意外事故前，並無任何上述病症或下背痛就醫紀錄，
依照中興院區合格醫生診斷任為有住院治療必要，且非屬保
單契約之除外責任項目，住院所為之醫療為疼痛或復健治療
均符合「住院」定義，被告即有給付保險金之義務。被告辯
稱原告住院期間所施行之「神經阻斷手術」在醫療實務上可
以在門診進行不需住院云云，並引用一篇醫生文章內容，核
與原告遭遇之傷病未近吻合，不宜套用予原告個案。故依保
險契約及保單契約書第16條，請求被告給付保險金及約定遲
延利息。
三、被告辯以：原告之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
㈠原告提出中興院區診斷證明書，並未記載原告症狀需住院23
日之緣由，原告就此應負舉證責任。而上開診斷證明書醫師
囑言欄雖載有：「於98年8月21日行腰椎神經阻斷手術」，
惟神經阻斷術只是將藥液（例如：局部麻醉藥）注射於神經
纖維周圍等處，以阻斷神經內刺激傳導，進而使病患得到疼
痛緩解之一種疼痛治療方式，與一般外科手術治療實屬有間
。且「神經阻斷術」在醫療實務上，可以在門診進行，不需
住院施作，若原告在住院期間只有進行「神經阻斷術」，而
未進行其他必要之醫療行為，實無住院之必要。
㈡原告向多家保險公司投保住院醫療保險，總共可請求之每日
住院金額計達3萬元以上，動機顯屬可議，而超乎常情。原
告主治醫師即中興院區林木鍊醫師的住院標準非常寬鬆，金
管會在蒐集資料。原告浪費醫療資源，更使其他善意大眾需
因此分擔其不當行為所提高之保險成本，顯非合理。
四、兩造不爭執事項：
原告主張其為被保險人於98年5月27日投保被告計劃一之日
額型住院醫療健康保險新臺幣（下同）2,000元及居家療養
日額保險金1,000元；尊榮型之日額型住院醫療健康保險新
臺幣（下同）1,000元及居家療養日額保險金500元。原告
於98年8月13日因意外事故掛號下稱中興院區急診外科，經
醫師診斷為尾骨閉鎖性骨折，而於98年8月17日起至同年9
月8日在中興院區接受住院治療等事實，有電話行銷健康保
險要保書2份、安達保險日額型住院醫療健康保險契約、中
興院區急診及住院診斷證明書、醫院費用收據等各1份附卷
可稽（見本院卷第6至27頁），且為被告所不爭執，應堪信
為真實。
五、原告請求被告給付住院23天之保險金，為被告所否認，並以
前詞置辯，故本件應審酌者為原告上開住院情節，是否符合
系爭保險契約要件，而得請領一般住院日額保險金及居家療
養補償金？茲審究如下：
㈠按上開兩造安達保險日額型住院醫療健康保險契約第2條第
2項約定「本契約所稱之『傷害』係指被保險人於本契約有
效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」、第6
項「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實全日24小時
在醫院接受診療者。」、第4條「被保險人於本契約有限期
間內因本契約第2條約定之疾病或傷害住院診療、急診或接
受門診手術時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第5
條第1項「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司
按其實際住院日數（含住院日及出院日）依本契約約定之『
一般住院日額金額』給付『一般住院日額保險金』。」、第
6條第1項「本公司給付被保險人『一般住院日額保險金』
時，並另按實際住院日數（含住院日及出院日）依本契約約
定之『一般住院日額保險』的50％，另給付『居家療養日額
保險金』。」。故原告請求之一般住院日額保險金及居家療
養補償金之請領應係以「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住
醫院」、「正式辦理住院手續、確實全日24小時在醫院接受
診療者」為要件。
㈡經查，原告因意外事故住院情節，有臺北市立聯合醫院99年
6月23日北市醫興字第09930513300號函覆本院之急診病歷
、急診醫囑單、急診護理記錄、診斷證明書、疼痛門診及復
健科門診處方明細、出院病歷摘要、會診單、醫囑單、護理
紀錄單、手術紀錄等文件1份為證（見本院卷第71至95頁）
，可知原告於98年8月13日22時14分因摔倒意外至中興院區
急診就醫，並於同日23時18分出院，嗣因腰背疼痛劇烈而至
疼痛科住院治療（即98年8月17日起至同年9月8日），住
院期間經電腦斷層掃瞄證實為椎間盤突出HIVDL4L5S1，旋
於同年月21日行腰椎神經根阻斷手術等節，原告因意外事故
住院及接受手術，均本於醫師診斷有入住醫院需要，正式辦
理住院手續且確實全日在院接受診療、手術，核符前揭請領
保險金要件。
㈢被告雖辯稱意外原因與原告所受傷勢，未符一般經驗法則，
而原告住院期間亦未進行其他必要治療，顯見無住院必要，
接受門診治療即可達復健治療目的云云。然查，依中興院區
上開函文說明，原告於98年8月21日接受腰椎神經根阻斷手
術，「此手術之風險性在於脊髓硬脊膜上打針注射類固醇藥
物，必須住院觀察，以避免人為疏失造成遺憾。住院日數得
依據病情之需要而定。」（本院卷第71頁），故原告住院日
數係依主治醫師之診斷而定。況且一般普羅大眾對專業醫學
知識，均不熟悉，倘有病痛，多以醫師指示為治療參考依據
；且若非必要，多以門診治療為主，並避免住院治療為常情
。被告不得空言辯稱合理住院日數為7日，而認原告個案情
形並無住院之必要。
㈣又被告抗辯原告除被告公司外，尚向其他壽險公司投保，其
每日住院可獲理賠金額約達30,000元，不無藉住院以獲取高
額保險理賠之可能，且原告主治醫師住院標準過寬云云，惟
此等抗辯情詞，未有相關證據以供本院審酌。且本件日額型
住院醫療健康保險及居家療養日額保險，並非為填補被保險
人之財產上損害，自不生類如財產保險之保險金額是否超過
保險標的價值之問題，亦非醫療費用之保險而有不當得利之
問題，故不受保險法關於複保險相關規定之限制。是被告以
前詞置辯，而拒絕支付保險金，不足採之。
六、末按系爭保險契約第16條約定「要保人、被保險人或受益人
應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，
並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本
公司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公
司之事由，致未在前述約定期限為給付者，應按年利1分加
計利息給付。」。原告主張業已於98年9月10日送件請求被
告給付保險金，此部分被告並無爭執，從而，原告請求被告
給付23天一般住院日額保險金及居家療養補償金，每日合計
4,500元，即總計103,500元，及自98年9月10日後15日之
翌日即98年9月26日起至清償日止按年息10％計算之利息，
為有理由，應予准許。
七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣
告假執行。並依同法第392條第2項，為被告預供擔保，得
免為假執行之宣告。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判
決結果無影響，爰不另一一論述。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國99年8月17日
臺北簡易庭
法官紀文惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年8月17日
書記官陳慧奇