臺灣桃園地方法院小額民事判決 99年度桃小字第806號
原 告 甲○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年8月3
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳萬貳仟伍佰元，及自民國九十九年七月
七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以面額新臺幣貳萬貳仟伍佰元之國泰
世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為原告預供擔保，得免
為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國87年12月10日，以女兒 王蕾雅 為被保
險人，向被告投保國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼00
00000000），附加有國泰溫心住院日額醫療保險附約，保險
期間自87年12月10日起至終身，嗣王蕾雅因不明原因發燒，
於98年9月28日前往台大醫院門診就醫，於98年9月30日至
98年10月28日住院，並於98年10月16日接受骨髓穿刺切片手
術。依上開國泰溫心住院日額保險附約（係稱系爭保險契約
）之規定，被告應按住院醫療保險金日額即新臺幣（下同）
1,500元之十倍，給付普通手術保險金15,000元，及按住院
醫療保險金日額五倍，給付普通手術看護保險金7,500元，
以上共計22,500元。詎被告迄未給付，爰依法提起本訴，請
求被告給付手術保險金22,500元並加給法定遲延利息等語。
並聲明：被告應給付原告22,500元，及自起訴狀繕本送達翌
日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：骨髓穿刺切片之目的係為抽取骨髓組織做血液及
病理組織學檢查，以確定診斷及計劃如何治療，且歸類在全
民健康保險支付標準之檢查篇內，是骨髓穿刺切片僅屬檢查
項目，非以治療為目的之手術，即非系爭保險契約之手術範
疇，被告無需給付保險金；況保險事業發展中心曾有對類似
之肝臟切片僅屬檢查，並非手術，而認定毋須給付手術保險
金之調處結果；另倘過於寬認保險事故之發生，將使保險金
之給付浮濫，有違保險制度之本旨等語，茲為置辯，並聲明
：
1.原告之訴駁回。2.如受不利之判決，願以同面額之國泰世
華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保免為假執行
。
三、兩造不爭執之事實：
(一)原告於民國87年12月10日，以女兒王蕾雅為被保險人，向
被告投保國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼00000000
00），附加有國泰溫心住院日額醫療保險附約，保險期間
自87年12月10日起至終身，嗣王蕾雅因不明原因發燒，於
98年9月28日前往台大醫院門診就醫，於98年9月30日至
98年10月28日住院，並於98年10月16日接受骨髓穿刺切片
手術。
(二)倘原告主張為有理由，被告應給付之手術保險金及手術看
護保險金，共計為22,500元。
四、本院之判斷：
(一)按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變
更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，
各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之
本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義
時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參
照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約
責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，
及影響保險巿場之正常發展。最高法院92年度台上字第27
10號著有裁判要旨可參。
(二)系爭保險契約第11條規定：「被保險人（即原告）於本附
約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外事故，於醫院住院期
間接受手術時，本公司（即被告）按下列規定之一給付手
術保險金。一、手術項目符合附表所列的特定手術項目之
一時，本公司按該被保險人投保之住院醫療保險金日額三
十倍給付特定手術保險金。二、手術項目非附表所列的特
定手術項目者，本公司按該被保險人投保之住院醫療保險
金日額十倍給付普通手術保險金。」、第12條規定：「被
保險人（即原告）於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受
意外事故，於醫院住院期間接受手術時，本公司（即被告
）按下列規定之一給付手術看護保險金。一、手術項目符
合附表所列的特定手術項目之一時，本公司按該被保險人
投保之住院醫療保險金日額十倍給付特定手術看護保險金
。二、手術項目非附表所列的特定手術項目者，本公司按
該被保險人投保之住院醫療保險金日額五倍給付普通手術
看護保險金。」，由上可知，被保險人於醫院住院期間接
受手術時，被告即有給付手術保險金及手術看護保險金之
義務。又傳統上對於手術之認知，乃指對病患身體施加切
割或穿刺等藉以治療疾病或從事診斷之醫療行為，且通觀
系爭保險契約全文，對於「手術」一詞並未有何定義性條
文加以規範解釋，自應認被告依約應給付之手術範圍，並
未區分以治療或檢查為目的。佐以原告所提出台大醫院開
立之診斷證明書、手術同意書，更明確記載所接受者為「
骨髓穿刺切片『手術』」等語，有診斷證明書及手術同意
書各1份在卷可參，則專業醫院既已將骨髓穿刺切片認定
為「手術」而記載於其所出具之診斷證明書，骨髓穿刺切
片應屬醫療定義上之手術，即堪認定。
(三)被告雖舉保險事業發展中心保險申訴調處委員會另案認定
肝臟穿刺切片非屬手術之調處結果報告書為據，辯稱骨髓
穿刺切片亦不屬系爭契約之手術云云，然該調處結果報告
書之當事人並非本件原告，且其認定結果對本院亦無法律
上之拘束力。至全民健康保險醫療費用支付標準雖將骨髓
穿刺切片列入「檢查」，而非「手術」項目，然此為行政
機關區分醫療給付項目之標準，與前開專業醫院就有關「
手術」之認定有異，尚難比附援引之。
(四)綜上，本件兩造就系爭約款所約定之「手術」定義既未有
所明定，為免保險人變相限縮其保險範圍，且審酌醫學機
構之意見，並做有利於被保險人之解釋，本院認骨髓穿刺
切片應符合系爭契約所指之「手術」定義。是本件原告於
98年10月16日住院期間接受骨髓穿刺切片手術，被告即應
按原告所投保之住院醫療保險金日額1,500元之十倍，給
付普通手術保險金15,000元，及按住院醫療保險金日額之
五倍，給付普通手術看護保險金7,500元，共計22,500元
。被告辯稱：骨髓穿刺切片非以治療為目的，僅屬檢查項
目之一，非屬手術云云，除與上開文義不符，更增加系爭
契約所無之限制，自無足採。
五、從而，原告依保險契約請求被告給付22,500元及自民國九十
九年七月七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利
息，為有理由，應予駁回。
六、本件係依民事訴訟法第436條之8第1項適用小額訴訟程序所
為之判決，依同法第436條之20規定，應就被告敗訴之部分
，依職權宣告假執行；並依被告聲請，酌定相當之擔保金額
，准被告預供擔保免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本
院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此
敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436
條之19規定，確定被告應負擔之訴訟費用額為原告已繳納之
第一審裁判費1,000元。
中華民國99年8月17日
桃園簡易庭法官林虹翔
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年8月17日
書記官李華倫
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定
於小額事件之上訴程序準用之）
上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後20日內
，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毌庸命其補正，
由原第二審法院以裁定駁回之。