臺灣花蓮地方法院102年度保險字第1號民事判決

裁判字號：臺灣花蓮地方法院102年保險字第1號民事判決

裁判日期：民國103年09月24日

裁判案由：給付保險金

臺灣花蓮地方法院民事判決102年度保險字第1號原告 李唯翔 訴訟代理人 李文平 律師
張照堂 律師 李韋辰 律師被告遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人 屠仲生 訴訟代理人 張秉正 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年9月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按能獨立以法律行為負義務者，有訴訟能力，民事訴訟法第45條定有明文。又訴訟能力之有無，以是否於民法上具備行為能力為判斷標準。查原告李唯翔年齡已滿20歲以上，且未經監護宣告，為完全行為能力人，原告依法自有訴訟能力，其訴訟能力核無欠缺，被告抗辯原告罹患精神分裂症，已無為意思表示及受意思表示能力，應為監護宣告或選任特別代理人聲明，惟未舉證證明，自無可採，先予敘明。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張略以：㈠其前任職於精工洗車約3年，工作與收入均穩定，亦有些許
積蓄，乃於民國99年3月17日與被告簽訂遠雄人壽新終身壽險契約，並附加新溫馨終身醫療健康保險及真安心醫療保險等附約（保單號碼000000000-0，下稱系爭保險契約），依新溫馨終身醫療健康保險附約第9條約定（住院醫療保險金的給付），被告應按原告實際住院日數，每日支付住院保險金新臺幣（下同）2,000元，31至180日部分應再加給1.5倍，即每日3,000元；另依第11條約定（住院醫療補助保險金的給付），被告應按實際住院日數，每日給付住院醫療補助保險金1,000元；又依真安心醫療保險附約第13條約定（住院醫療日額保險金的給付），每日住院日額保險金2,000元，31至60日部分應為2倍，即4,000元。然於投保後約1個月，其竟遭雇主解僱，直至99年6月4日才知罹患精神分裂症（思覺失調症），嗣分別於100年2月15日至3月29日、同年9月9日至10月11日進入財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）接受住院治療，以及同年4月20日至5月17日進入衛生福利部花蓮醫院（下稱花蓮醫院）住院接受精神分裂及便秘治療，共住院治療104天（共住院3次，每次均間隔14日以上，其中2次住院期間為30天以上，另次住院其間為28天，住院天數總計104天）。原告乃依系爭保險契約向被告提出保險金給付申請，孰料被告未附理由拒絕給付，之後原告委託律師發函詢問亦未獲被告回應。原告經過醫師診斷罹患重鬱症，必須住院治療，原告也確實正式辦理住院，並且確實在醫院接受診療，情形完全符合契約規定應為保險金給付之態樣，被告實無不予理賠住院保險金之理。依系爭保險契約，被告應給付原告住院保險金總計568,000元，其計算方式如下：
⒈遠雄人壽新溫馨終生醫療健康保險附約
A.100年2月15日至3月29日，共計住院43天⑴2,000元（住院醫療保險金）×30天＝60,000元⑵3,000元（住院醫療保險金）×13天＝39,000元⑶1,000元（住院醫療補助保險金）×43天＝43,000元
B.100年9月9日至10月11日，共計住院33天⑴2,000元（住院醫療保險金）×30天＝60,000元⑵3,000元（住院醫療保險金）×3天＝9,000元⑶1,000元（住院醫療補助保險金）×33天＝33,000元
C.100年4月20日至5月17日，共計住院28天⑴2,000元（住院醫療保險金）×28天＝56,000元⑵1,000元（住院醫療補助保險金）×28天＝28,000元⒉遠雄人壽真安心醫療保險附約
A.100年2月15日至3月29日，共計住院43天⑴2,000元×30天＝60,000元⑵4,000元×13天＝52,000元
B.100年9月9日至10月11日，共計住院33天⑴2,000元×30天＝60,000元⑵4,000元×3天＝12,000元
C.100年4月20日至5月17日，共計住院28天2,000元×28天＝56,000元⒊以上總計：568,000元（60,000＋39,000＋43,000+60,000＋
9,000＋33,000+56,000+28,000+60,000+52,000+60,000+12,000+56,000＝568,000）。
㈡原告之前亦曾因罹患精神分裂症而經原告同意理賠在案，並
經本院100年度保險字第5號判決被告應給付原告924,500元及利息，均足證原告並無帶病投保的問題，被告如今臨訟復行爭執本案抗辯，實屬違反民法第184條誠信原則、權利濫用或禁反言等原則而不得再行抗辯。
㈢原告於投保之際尚未罹患精神疾病，被告亦未舉證證明原告
於投保前5年內患有前開疾病，是被告主張依保險法第64條、第92條撤銷系爭保險契約，實屬無據。
㈣爰依系爭保險契約之約定請求被告如數給付，並聲明：①被
告應給付原告568,000元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息10%計算之利息。②訴訟費用由被告負擔。③願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告自稱患有精神分裂症而住院治療（被告否認之），則原
告於本案提起訴訟時及其所稱其曾因住院後向被告為意思表示請求被告給付保險金當時，其精神狀況如何？是否有民法第75條後段所稱無意思表示能力及受意思表示能力之情者？又其提出本件訴訟時，若其已無意思表示能力及受意思表示能力之情者，其是否已依據民法第14條規定，向法院為監護宣告之聲請或為特別代理人選任之聲請？㈡系爭保險契約簽訂於99年3月17日，而原告於本院100年度保
險字第5號訴請被告給付保險金事件中主張其係於99年6月4日即接受住院治療，兩者相詎僅2月餘。查精神分裂症顯非於短時間內即會形成之重大『急症』，此乃眾所周知之事項，原告於投保後未達3個月即出險，顯有帶病投保之情，而其於投保之際，竟未將此重大事項告知被告，依保險法第64條及民法第92條規定，被告當得同時依法解除系爭保險契約，並得撤銷原受詐欺所為承保之意思表示。謹以本狀繕本之送達為解除系爭保險契約之意思表示並同撤銷遭原告詐欺所為之承保意思表示，兩造間之保險契約既經被告解除併同撤銷在案，原告所為本件保險金之請求，亦無所據。至於被告前案（100年度保險字第5號）雖曾對原告理賠，本件拒絕理賠係契約權利之正當行使，並無權利濫用情形。
㈢原告所稱之精神疾病住院治療，若屬「日間留院」者，顯與
保險法暨系爭保險契約所稱之「住院治療」定義相違，該「日間留院」僅係「復健治療」而已，且系爭保險契約係以「每日」為給付條件，而所謂「日」，以期間之末日之終止，為期間之終止，民法第121條第1項定有明文，即指必須由零時至24時屆滿為止為1日，是被保險人住院若未滿1日者，其請求保險金之條件並未成就。原告之「日間住院」，每日僅數小時，尚不發生請求給付保險金之權利。
㈣並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉訴訟費用由
原告負擔。⒊如受不利判決，願供擔保，請准宣告免予假執行。
三、本件兩造協議爭點整理內容如下：㈠若原告確實患有精神疾病（精神分裂症）者（假設語，被告
否認之），其所患病之時間為何？有無帶病投保之情？㈡承上述，被告可否依據保險法第64條規定解除係爭保險契約
？又可否依據民法第92條規定撤銷被告原受詐欺所為承保之意思表示？㈢被告先前對原告罹患精神疾病並符合保險契約約定業已理賠
，如今臨訟復行爭執本案抗辯，有無民法第148條違反誠信原則、權利濫用或禁反言原則而不得再行抗辯？㈣原告若確患有精神疾病（精神分裂症）者（假設語，被告否
認之），其有無住院治療之必要？若有住院治療之必要者（假設語），住院之日期、時間如何計算？㈤原告所稱之精神疾病住院治療，若屬「日間留院」者，該「
日間留院」之性質為何？是否屬「復健治療」？有無符合保險法暨係爭契約所稱之「住院治療」之定義？
四、本院之判斷：㈠原告主張其於99年3月17日與被告簽訂遠雄人壽新終身壽險
契約，並附加新溫馨終身醫療健康保險及真安心醫療保險等附約，嗣原告因罹患精神分裂症（思覺失調症），分別於100年2月15日至3月29日、同年9月9日至10月11日入住慈濟醫院接受治療，以及同年4月20日至5月17日入住花蓮醫院接受精神分裂及便秘治療，共接受全日住院治療104天，經向被告申請理賠為被告所拒等情，業據提出系爭系爭保險契約影本、診斷證明書等為證（卷一第9-18頁），並經本院函調原告於上開醫院就診之病歷資料、病歷摘要表及病情說明書等件附卷可憑（卷一第80-90、136頁、卷二第8-11頁、原告慈濟醫院病歷外放），且為被告所不爭執，自堪信為真實。
㈡按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。
為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言，最高法院90年度台上字第89號裁定意旨可參。所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。復按本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病，本件遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約第2條第3項、遠雄人壽真安心醫療保險附約第4條第5項均有明訂（卷一第10、13頁）。經查：
⒈原告於100年2月15日至慈濟醫院就診，依該院病歷記載：「
…自上次出院後至今約2個多月以來出現自言自言的情形，病患開始出現不安與害怕的感覺，覺得電視上的新聞與自己有關係，也覺得路上的行人與同事會不斷注意自己甚至是可能會害自己的感覺。白天晚上耳邊聽到許多男女的責罵自己與命令病患傷害自己與太太的聲音，讓他感到很不安，甚至朝太太丟東西的行為，也造成睡眠混亂，整夜未眠的情形…。」嗣原告因前開症狀，於同年9月9日再次入住慈濟醫院精神醫學科求診，其病歷載明：「…於100年2月16日入院治療，出院後，相同症狀有在門諾住院，但是效果一直不明顯…故再安排入院治療。」及其護理評估表亦記載：「…個案共入住本科3次，末是100年2月16日至同年3月29日…7月辭職在家，近1個月幻聽干擾嚴重吵到無法入睡…男女聲都有…也會覺得有人要害自己而不敢外出，覺得電視都在談論自己的事…」等，有該院102年5月23日函附原告病歷資料可參（第115、180、208頁，外放）。又被告於100年4月20日至同年5月17日間亦因相同症狀赴花蓮醫院接受住院治療，其出院病歷摘要記載：「…這幾天不太舒服，晚上睡覺耳朵有聲音，睡不著，人講話的聲音，想住院調整藥物…案妻表示：…晚上不睡覺…說耳邊有聲音跟他說話，有時自言自語…」，有原告花蓮醫院出院病歷摘要附卷可憑（卷一第81頁）。
⒉然依本院向臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院（下稱門諾醫院）函調原告99年6月4日之病歷資料記載：
「個案為27歲男性，已婚…高中開始出現情緒低落、失眠、自殺想法，但無行動，主訴因害怕（但無法說明害怕甚麼），開始飲酒行為每天1-2瓶米酒，2年前因工廠倒閉，而未再工作，退縮在家，當時也曾出現情緒亢奮，半夜不睡跑出去，但隔天不知道自己去哪或做什麼事，且家人皆不知此事，主訴有幻聽干擾（男、女聲，說身邊的人都要害他）、報紙及電視偶爾會談論自己的事…」（卷一第125頁）；且原告同院99年6月4日20時30分之護士記錄亦記載：「 洪曜 醫師查房與個案會談…個案表達之前在洗車坊工作一年，因公司倒閉所以沒在工作…從高中開始情緒低落，曾有一段時間在洗車坊工作時耳朵出現一個女生的聲音，告知有人要害自己，在家夜眠中斷後即飲用米酒…案妻表示個案於家中出現自言自語或說些聽不懂的話情形約1-2年了…」（卷一第130頁）；另經本院依職權調閱原告另訴請求中國人壽保股份有限公司給付保險金事件之卷宗審閱，原告花蓮醫院100年4月20日護理記錄亦記載：「…自訴於26歲開始陸續出現A/H（聽幻覺），失眠等症狀有至慈濟醫院求診…」，此有該護理記錄附於臺灣高等法院花蓮分院101年保險上易字第2號卷第74頁可稽。
⒊依原告前揭住院治療之病歷紀錄觀之，原告於99年6月4日至
門諾醫院就診時已稱其2年前即因工廠倒閉而未再工作，退縮在家，半夜不睡跑出去，有男、女聲幻聽干擾，感覺身邊的人都要害他，及其自訴於26歲開始陸續出現A/H（聽幻覺），失眠等症狀有至慈濟醫院求診，及原告妻子亦表示原告於家中出現自言自語或說些聽不懂的話情形約1-2年等語，與之後其陸續於慈濟醫院及花蓮醫院住院治療所述幻聽、幻覺、不安及失眠等症狀相符，足徵原告於99年3月17日與被告簽立本件系爭保險契約時，已有幻聽干擾且影響睡眠等症狀存在無訛，且均屬外表可見之徵象，原告在客觀上不能諉為不知。參以證人即99年6月4日收治原告住院治療之門諾醫院洪曜醫師到庭證稱：…原告的描述不一致，在6月1日初診時表示約在4年前就有幻聽的情況。後來在這次住院（99年6月4日）就說幻聽已2年…如果他有幻聽超過半年以上，工作能力退化，這些都是符合精神分裂症的症狀，我們相信病人的陳述…最後我的判斷就是認定原告有精神分裂症…如果按照病人的主述，至少在4年前原告就患有精神疾病等語，有準備程序筆錄附卷可稽（卷一第216頁背面），益足徵原告於26歲時（98年）開始出現之幻聽、幻覺、不安及失眠等症狀，為其嗣後經診斷為精神分裂症（現改稱思覺失調症）之重要原因。是依前述說明，原告於投保前即已罹患精神疾病，應堪認定。
㈢從而，依前開保險附約條款約定，本件原告所罹之疾病即非
系爭保險契約及附約所約定之疾病，被告抗辯不負給付保險金之責，應屬可採。原告主張被告依系爭保險契約應負給付保險金額之責，為無可採。
五、綜上，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付568,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。
六、本件既認為原告係帶病投保，被告不負給付保險金之責，則兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，已與勝負判斷無涉，爰不一一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國103年9月24日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官湯文章法官楊碧惠法官李可文上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國103年9月24日
法院書記官劉又華