裁判字號：臺灣高雄地方法院96年保險簡上字第3號民事判決
裁判日期：民國97年05月13日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決96年度保險簡上字第3號上訴人丁○○訴訟代理人 吳惠玲 律師複代理人 陳惠美 律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國95年12月13日本院高雄簡易庭94年度雄保險簡字第53號第一審判決提起上訴，本院於民國97年4月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及如附表二所示訴外裁判部分與訴訟費用負擔之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣柒萬伍仟陸佰元，及其中新台幣陸萬肆仟捌佰元自民國九十三年九月十五日起；其餘新台幣壹萬零捌佰元自民國九十四年一月十六日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔十分之一，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊於民國90年4月10日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人新光人壽保險股份有限公司投保新光防癌健康終身保險15年期3單位，保險金額新台幣（下同）1,500,000元（下稱系爭保險契約），且系爭保險契約第14條並約定，被保險人（即本件上訴人）以門診醫療方式接受癌症治療者，被上訴人則應依次按保險金額之千分之二‧四給付上訴人「癌症門診醫療保險金」（下稱門診保險金）。
嗣於90年5月30日，伊到高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）經手術病理檢查確認罹患乳癌後，即進行癌症之手術治療及化學治療，並持續進行必要性之其他治療行為。惟其後因高醫醫院門診量太多，伊掛號不易，故乃自91年12月18日起，改到阮綜合醫院門診陸續服用荷爾蒙藥物治療乳癌，至93年2月16日止前後共計18次。後又因阮綜合醫院不再為非在該院進行手術治療癌症之病患看診，伊乃自93年2月26日起改至高雄長庚醫院中醫門診（下稱長庚中醫門診）進行乳癌治療，至93年12月30日止共計45次，期間並另有3次在高雄長庚醫院外科門診（下稱長庚外科門診）進行必要性之超音波乳癌檢查，另94年1月6日至同年6月30日又陸續在長庚中醫門診掛號看診共計25次，94年7月7日至同年12月29日在長庚中醫門診掛號看診共計26次。上開癌症門診次數合計並未超過系爭保險契約所定一年最多僅得看診90次之限制，故伊自可依系爭保險契約，向被上訴人請求給付共計117次之門診保險金合計421,200元。惟經伊備妥文件向被上訴人請求給付門診保險金時，被上訴人卻逾15日仍拒不給付。又伊於原審起訴時雖有就如附表二所示於93年3月23日、同年4月1日、同年11月2日前往長庚外科門診之事實而請求被上訴人按次給付保險金共計10,800元，惟伊已於95年9月26日向原審提出準備書狀（四） 陳明 減縮此部分之請求，原審卻仍對此部分為駁回上訴人之判決。爰依系爭保險契約第14條、第18條之約定，求為判命被上訴人應給上訴人421,200元，及分別自如附表一利息起算日欄所示之日起至清償日止，均按年息10％計算之利息。
二、被上訴人抗辯略以：依系爭保險契約條款第14條之約定，門診保險金應僅限於「接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理」，即被保險人有「必要」接受等同於注射性化學治療、放射線治療之「治療處理」時，保險人始需給付。而有關上訴人主張其於阮綜合醫院與長庚外科門診所接受之診療，僅係追蹤有無乳癌復發，縱令醫院採取荷爾蒙療法，均無以積極方式治療癌症，且均非以治療癌症為直接目的，自不具有必要性，要與約定條款不符。另有關上訴人主張前往長庚中醫門診就診部分，則因該種門診並不具有診斷癌症設備，本非屬系爭保險契約所約定之醫院，且上訴人所為之診療，均非直接治療乳癌，亦非系爭保險契約第14條所約定之必要性治療。再者，上訴人於90年3、4月間短期密集向12家保險公司投保癌症險高達56單位（保額約2700萬元），並避開保險責任開始日之30日等待期間而於90年5月底迅速診斷出罹癌。上訴人與其配偶均任職於壽險業十數年，熟稔保險相關規定，而上訴人全家投保前二年之每年收入僅約為45萬元，然於上訴人向各該保險公司投保癌症險後，預估每年保費支出應約114萬元，高達其家庭收入
3倍之多，顯然入不敷出。上訴人要係意圖藉保險制度獲取不當利益，有違反誠實信用原則之情形，爰請求駁回上訴人之訴。
三、原審判決上訴人之訴駁回（含上訴人於原審之請求及如附表二所示訴外裁判部分）。上訴人不服提起上訴，並於本院聲明：（一）原判決廢棄；（二）上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人421,200元，及自如附表一利息起算日欄所示之日起至清償日止，均按年息10％計算之利息。被上訴人於本院聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
（一）上訴人於90年4月10日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保新光防癌健康終身保險15年期3單位，保險金額150萬元。
（二）上訴人於90年5月30日為高醫醫院確認罹患乳癌，因被上訴人拒絕給付保險金，上訴人乃對被上訴人提起訴訟，並於93年8月18日經台灣高等法院高雄分院以92年度保險上易字第16號判決被上訴人應給付上訴人保險金確定，嗣被上訴人即依該判決主文給付保險金予上訴人。
（三）上訴人有於如附表一請求項目及金額欄所示之前往醫療院所就診次數，並於如上訴人申請日欄所示之4次日期備齊文件，向被上訴人提出給付保險金之申請，經被上訴人公司有於如附表一被上訴人收齊文件日欄所示之4次日期收齊所需文件。
（四）若上訴人前往醫院之就診經本院認為可符合系爭保險契約保單條款第14條之約定，則上訴人每次門診可領得之門診保險金為3,600元。
五、兩造爭執之事項：
（一）爭點一：系爭保險契約保單條款第14條所約定「其他必要之癌症門診治療處理」是否需等同於「注射性化學治療、放射線治療」之治療方式？
（二）爭點二：上訴人於如附表一編號一請求項目及金額欄所示前往阮綜合醫院就診18次，是否符合系爭保險契約條款第14條之約定而應由被上訴人給付門診保險金？
（三）爭點三：上訴人於如附表一編號二請求項目及金額欄所示前往長庚外科門診就診3次，是否符合系爭保險契約條款第14條之約定而應由被上訴人給付門診保險金？
（四）爭點四：上訴人於如附表一編號三、四、五、六請求項目及金額欄所示前往長庚中醫門診就診96次，是否符合系爭保險契約條款第14條之約定而應由被上訴人給付門診保險金？
六、本院對於爭點一之判斷：
（一）按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。
（二）查系爭保險契約保單條款第14條係約定：被保險人在本契約有限期間內，且在癌症責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，依醫師之囑咐以門診醫療方式於醫院接受癌症治療者，本公司依其實際治療次數，每次按保險金額之千分之2.4給付「癌症門診醫療保險金」。但其癌症門診醫療保險金之給付，在本契約同一保單年度內最高不得超過90次，且此項癌症門診醫療保險金給付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理，有系爭保險契約保單附卷可稽，且為兩造所不爭執，應堪信為真實。
（三）雖被上訴人辯稱：該條款所稱之「其他必要之癌症門診治療處理」應以等同於「注射性化學治療、放射線治療」之治療方式始屬之。惟查：
１.癌症為我國十大死因第一名已蟬聯數十年，且隨著社會形
態及生活環境之複雜化，民眾罹患癌症比例急遽攀高，而罹患癌症後相關治療所耗費病患及家屬之時間、金錢甚鉅，經常造成癌症患者家庭生活品質降低，甚至可能因無法持續進行完整之治療而喪命，是為民眾願意向保險公司投保癌症保險之重要原因，應為公眾所週知。另因人體各部位均有發生癌症之機會，是癌症因所發生部位及原因不同，其治療本有手術切除、化學治療、放射線治療等等諸多方式，甚且隨著醫療研究及技術之進步，癌症治療方式更是有荷爾蒙治療、標靶治療、基因治療等多種突破性之發展，要無法期待於系爭保險契約訂立之時，即可由兩造預先就各種癌症之有效治療方式予以逐一羅列，此要為系爭保險契約第14條需訂立「其他必要之癌症門診」概括條款之緣由。是有關系爭保險契約第14條所約定之「其他必要之癌症門診治療處理」，所應著重者當在於該種治療處理方式是否屬於一般癌症治療醫學所承認有效且必要者，並無被上訴人所稱僅限於「注射性化學治療」或「放射性治療」之意。甚且，通觀系爭保險契約，對於被保險人採取「注射性化學治療」或「放射性治療」以外之他種治療方式時，並未給予任何門診保險金之約定，是若不能將其他必要之癌症治療方式列入系爭保險契約第14條之約定，則在被保險人確有採取「注射性化學治療」或「放射性治療」以外之他種治療方式治療癌症時，顯然無法達到被上訴人自稱之經濟上照顧目的，益徵系爭保險契約第14條所稱之「其他必要之癌症門診治療處理」，自無等同於「注射性化學治療」或「放射性治療」之限。
２.綜上，系爭保險契約第14條所約定之「其他必要之癌症門
診治療處理」，係以被保險人所進行之治療處理是否為是否屬於一般癌症治療醫學所承認有效且必要者為斷，被上訴人辯稱應等同於「注射性化學治療」或「放射性治療」，要無足取。
七、本院對於爭點二之判斷：
（一）上訴人係罹患荷爾蒙依賴型第二期之乳癌，於經手術治療及化學治療後，即應依照一般乳癌治療原則，持續給予五年之荷爾蒙藥物治療，才可以降低將來轉移、復發之可能性，此係一般荷爾蒙依賴型乳癌的必要治療方式，上訴人於如附表一編號一所示前往阮綜合醫院所為之治療，即均屬此種荷爾蒙藥物治療等情，業經證人戊○○○○到庭證述明確（本院卷一第186-194頁）。又上訴人係罹患賀爾蒙依賴型之乳癌，為全身性的癌症，且上訴人於發現進行乳癌手術治療時，已有淋巴轉移的現象，所以上訴人於高醫醫院進行手術治療及化學治療後，在標準的治療流程上，即應持續進行最少五年之荷爾蒙治療，此為一般乳癌治療之必要程，並非單純屬於身體保養或防止癌症復發等情，同經證人己○○○○到庭證述明確（本院卷二第9-16頁）。再者，對於上訴人所罹患此種第二期且腋下淋巴有癌細胞轉移之動情激素接受體陽性患者，其治療方式本應於化學治療後再加上荷爾蒙治療，係為一般乳癌治療之醫學共識，亦有上訴人提出之國家衛生研究院有關乳癌治療資料在卷可佐（本院卷一第91頁），堪認依上訴人所罹患之乳癌病情，確有於化學治療後五年內，持續服用荷爾蒙藥物予以治療之必要。
（二）又上訴人確有於化學治療五年內，如附表一編號一請求項目及金額欄所示前往阮綜合醫院就診18次進行荷爾蒙藥物治療之事實，為兩造所不爭執，且經證人 潘慶坤 證述如上，應堪信為真實。又系爭保險契約第14條所約定之「其他必要之癌症門診治療處理」，係應以被保險人所進行之治療是否屬於一般癌症治療醫學所承認有效且必要為斷，業如上述。則本件上訴人於如附表一編號一請求項目及金額欄所示前往阮綜合醫院之18次門診，自屬系爭保險契約第14條所約定之其他必要癌症門診治療處理。
（三）綜上，本件上訴人於如附表一編號一請求項目及金額欄所示前往阮綜合醫院就診18次，均符合系爭保險契約條款第14條之約定，應由被上訴人按次上訴人給付門診保險金3,
600元，合計共為64,800元（18＊3600＝64800）。
八、本院對於爭點三之判斷：
（一）依據一般乳癌治療之共識，上訴人所罹患之乳癌，至少應三個月做一次乳癌腫瘤標記追蹤，半年做一次乳癌超音波影像檢查，一年做一次骨頭掃瞄檢查之必要，只要在10年內沒有復發或轉移的現象，就可以認為所罹患之癌症應屬痊癒等情，有證人戊○○○○證述在卷（本院卷一第187、189頁），堪認上訴人應有依上開乳癌治療共識加以檢查而確認之必要。
（二）上訴人於如附表一編號二請求項目及金額欄所示前往長庚外科門診進行之檢查，雖在時間上較為接近，然其均係在經化學治療後5年內，且因治療過程中有疑似乳癌復發之高度懷疑，始經醫師囑咐而前往長庚外科門診進行檢查，當應屬系爭保險契約第14條所稱其他必要之癌症門診治療處理，是被上訴人自應依系爭保險契約第14條之約定，按次給付上訴人門診保險金3,600元，合計應給付10,800元（3＊3600＝10800）。
九、本院對於爭點四之判斷；
（一）上訴人雖主張係因服用荷爾蒙藥物造成副作用不舒服，且不願進行化學治療或放射線治療，始不願繼續服用荷爾蒙藥物，而改在長庚中醫門診進行治療，因認其前往長庚中醫門診所為之看診，應屬系爭保險契約第14款所稱之「其他必要之癌症門診治療處理」。惟查：
１.上訴人於高醫醫院接受手術治療及化學治療後，係有持續
前往各西醫醫院拿取治療乳癌所用之「TAMOXIFEN」（ 泰莫西芬 ）荷爾蒙藥物迄今未曾中斷，有高醫醫院（本院卷一第201-229頁）、阮綜合醫院（原審卷一第37-43頁）、小港醫院（本院卷一第251-261頁）之病歷在卷可查。
２.上訴人於初次前往小港醫院就診時，即有自行向醫師黃哲
人表示有做荷爾蒙治療，且直接出示處方簽向醫師 黃哲人 指明欲繼續服用「TAMOXIFEN」（泰莫西芬）之荷爾蒙藥物，並表示並非服用該種荷爾蒙藥物有不良反應，僅是因為離家較近而轉往小港醫院就診，醫師黃哲人因而持續給予上訴人上開荷爾蒙藥物加以治療等事實，業經證人己○○○○到庭證述明確（本院卷二第10-16頁）。
３.綜上，堪認被上訴人所稱因服用荷爾蒙藥物有不良反應，
因而不得不停止服用荷爾蒙藥物並前往長庚中醫門診進行中醫癌症治療一事，要與事實不符。
（二）上訴人雖又主張其前往長庚中醫門診就診，係為治療罹患之乳癌而有必要，惟查：
１.上訴人前往長庚中醫門診所為之治療時，其歷次多係自述
病症為口乾、心悸、胸悶、排便量少、容易疲勞、左下腹悶痛、肩膀酸痛等症狀，有長庚中醫門診歷次病歷附卷可稽（原審卷一第44-53頁）。而上訴人所採取荷爾蒙治療所生之副作用，一般則多為盜汗、潮紅、皮膚乾及水腫等類似更年期的症狀，有證人戊○○○○及己○○○○到庭證述明確。且上訴人並曾向醫師黃哲人表示服用荷爾蒙藥物沒有不良反應，因而自行指定「TAMOXIFEN」（泰莫西芬）之荷爾蒙藥品，堪認上訴人接受上開荷爾蒙藥物治療過程並無產生過度不適之情形。再者，上訴人於長庚門診所進行之診療，多係針對前述上訴人自稱之口乾、心悸、胸悶、排便量少、容易疲勞、左下腹悶痛、肩膀酸痛等症狀加以治療，此等症狀均與癌症無關，多係在於增強上訴人抵抗力以預防乳癌再發，有證人丙○○○○到庭證述在卷（本院卷一第164頁）。綜上，堪認上訴人前往長庚中醫門診所為之診療，並非因接受荷爾蒙藥物治療而有副作用，始因而有必要前往長庚中醫門診之必要，其於長庚中醫門診進行上開診療，均與上訴人罹患乳癌之直接治療無關，要非屬系爭保險契約第14條所稱之必要治療。
２.上訴人雖又主張其因乳癌復發而有服用中藥之必要，故乃
經由中醫師 洪裕強 開立中藥而針對癌細胞加以抑制。惟查，患者是否確定罹患癌症，必以開刀進行病理檢查始得加以確定，尚不得僅以超音波或斷層掃瞄加以斷定一事，業經證人洪裕強、潘慶坤、黃哲人到庭證述明確，應堪信為真。而上訴人對於其有乳癌復發一事，於化學治療後迄今均僅有提出長庚外科門診之病歷，而依該等病歷及超音波診斷報告，均僅有乳癌復發之懷疑，並未經病理檢查而確定上訴人是否有惡性鈣化之情形，自不能斷定上訴人確有乳癌復發之事實。是丙○○○○既無法確知上訴人是否有乳癌復發之情，則其開立予上訴人服用之中藥縱令有針對癌細胞抑制之作用，亦僅係基於預防上訴人癌細胞復發之用，尚非針對上訴人再次罹患癌症所為之治療，當非以癌症為直接原因之治療，自與系爭保險契約第14條所稱之必要之治療有間。
３.綜上，本件上訴人對其前往長庚中醫門診進行之診療行為
，並無法證明係屬系爭保險契約第14條所稱之必要治療，故上訴人請求被上訴人應依系爭保險契約第14條之約定，就上訴人於如附表一編號三、四、五、六所示前往長庚中醫門診共計96次，按次給付門診保險金3,600元，均無理由。
（三）綜上，上訴人如附表一編號三、四、五、六所示前往長庚中醫門診所進行之門診，並非系爭保險契約第14條所約定之必要門診，上訴人以其前往長庚中醫門診之次數共計96次為由，請求被上訴人給付門診保險金共計345,600元（96*3600＝345600），即無理由。
十、綜上所述，上訴人本於系爭保險契約之約定，主張被上訴人應依上訴人如附表一編號一所示前往阮綜合醫院之門診次數，給付上訴人64,800元，及自93年9月15日起至清償日止，按年息10％計算之利息；依上訴人如附表一編號二所示前往長庚外科之門診次數，給付上訴人10,800元，及自94年1月16日起至清償日止，按年息10％計算之利息，均有理由，應予准許，原審就此部分為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄，為有理由，應將原判決此部分廢棄，並改判如主文第二項所示。另上訴人於原審起訴時雖有就如附表二所示於93年3月23日、同年4月
1日、同年11月2日前往長庚外科門診之事實而請求被上訴人按次給付保險金共計10,800元，惟上訴人已於95年9月26日向原審提出準備書狀（四）陳明減縮此部分之請求，有上開書狀在卷可查（原審卷二第127-131頁），且上訴人於原審提出之95年11月8日爭點整理狀亦僅聲明請求被上訴人應給付421,200元，是上訴人既已就此部分加以減縮而生撤回效果，則該部分自未繫屬於原審，原審卻對此部分為上訴人敗訴之判決，核屬訴外裁判，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄，亦有理由，應予准許。又上訴人請求如附表一編號三、四、五、六所示長庚中醫門診部分之門診保險金，為無理由，原審就此部分所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院未盡相同，然其結論並無二致，上訴意旨指摘原判決此部分為不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
十一、兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證暨其他爭點，核均於本件判決無影響，本院爰不逐一酌論駁，附此敘明。
十二、據上論結：本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第450條、第79條，判決如主文。
中華民國97年5月13日
民事第五庭審判長法官林玉心
法官柯盛益法官林勇如正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國97年5月13日
書記官吳韻芳附表一：
┌──┬───────────┬─────┬───────┬──────┐│編號│請求項目及金額（新台幣│上訴人申請│被上訴人收齊文│利息起算日│││）│日（民國）│件日（民國）│（民國）│├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│一│阮綜合醫院門診（91年│93年08月26│93年08月30日│93年09月15日│││12月18日～93年02月16│日│││││日）共計18次││││├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│二│長庚紀念醫院高雄分院│93年12月30│93年12月31日│94年01月16日│││外科門診（93年03月31│日│││││日、04月06日、07月06││││││日）共計3次││││├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│三│長庚紀念醫院高雄分院│93年08月26│93年08月30日│93年09月15日│││中醫門診（93年02月26│日│││││日～93年07月08日）共││││││計20次││││├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│四│長庚紀念醫院高雄分院│93年12月30│93年12月31日│94年01月16日│││中醫門診（93年07月15│日│││││日～93年12月30日）共││││││計25次││││├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│五│長庚紀念醫院高雄分院│94年06月30│94年07月01日│94年07月17日│││中醫門診（94年01月06│日│││││日～94年06月30日）共││││││計25次││││├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│六│長庚紀念醫院高雄分院│95年01月14│95年01月15日│95年01月31日│││中醫門診（94年07月07│日│││││日～94年12月29日）共││││││計26次││││├──┴───────────┴─────┴───────┴──────┤│總計：421,200元│└───────────────────────────────────┘附表二：
┌──┬───────────┬─────┬───────┬──────┐│編號│請求項目及金額（新台幣│上訴人申請│被上訴人收齊文│利息起算日│││）│日（民國）│件日（民國）│（民國）│├──┼───────────┼─────┼───────┼──────┤│一│長庚紀念醫院高雄分院│93年12月30│93年12月31日│94年01月16日│││外科門診（93年03月│日│││││23日、04月01日、11月││││││02日）共計3次││││││1,500,000*2.4/1000*3││││││=10800元││││├──┴───────────┴─────┴───────┴──────┤│總計：10,800元│└───────────────────────────────────┘