臺灣臺中地方法院90年度保險字第6號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院90年保險字第6號民事判決

裁判日期：民國90年06月05日

裁判案由：給付保險金等

臺灣臺中地方法院民事判決九十年度保險字第六號
原告甲○○
丁○○丙○○戊○○法定代理人己○○訴訟代理人庚○○
乙○○右當事人間請求給付保險金等事件，本院判決如左：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）二百零二萬八千元，及民國八十九年三月三十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：㈠訴外人即被保險人 張鎮奎 （下稱被保險人）為原告甲○○之夫及原告丁○○等人
之父，於八十八年十二月二十四日，因裝熱開水於水袋時，不慎將水袋滑落而燙傷右足，並因此而引發蜂窩性組織炎導致截肢、術後感染，並於八十九年一月三十一日因而導致心肺衰竭死亡。而被保險人生前曾於八十八年四月一日向被告中央信託局投保中央人壽一年期團體保險，其內容有意外傷害住院醫療日額給付附約每日一千元，及一年定期傷害保險二百萬元之保險金額；惟原告於被保險人因意外傷害而截肢、死亡後，向被告申請理賠，被告卻僅理賠被保險人因燙傷住院，在菩提醫院之四日住院醫療給付四千元，而被保險人因經菩提醫院建議轉診至行政院衛生署台中醫院（下稱台中醫院）後之廿八天住院醫療費用及其後之截肢、死亡等理賠，被告均以與一年期定期傷害保險保單條款第五條之意外傷害事故乃指非由疾病引起之外來突發事故不符，而拒絕給付保險金。
㈡惟查，本件被保險人之死亡診斷書上就直接引起死亡之疾病或傷害，雖指為「心
肺衰竭」；然而，之所以導致被保險人因心肺衰竭而死亡之直接原因乃因被保險人之燙傷意外，此燙傷意外為非由疾病引起之外來突發事故並無疑問，若被保險人未發生燙傷之意外事故，被保險人根本無須截肢且亦不會併而導致心肺衰竭而死。本件被保險人之所以最終會因心肺衰竭死亡，乃因意外燙傷事故以致產生生理機能上之問題而死亡，故死亡診斷書上之直接引起死亡原因，醫生當然會寫因心肺衰竭死亡，然直接引起被保險人該生理機能失常之原因則是由該意外燙傷事故所導致，此乃不爭之事實，被告依其單方面謬誤推理之主張而拒絕理賠並非適法。被保險人之死亡和意外間有直接因果關係實無疑義。
㈢又被保險人自八十九年十二月三十一日入菩提醫院治療後，期間雖於八十九年一
月三日在菩提醫院的建議下轉至台中醫院，惟被保險人之治療並未中斷，被保險人需轉診乃因菩提醫院技術資源上的不足，且被保險人轉診至台中醫院後，亦係為治療因意外燙傷所導致之傷害，被告僅給付被保險人於菩提醫院四天之住院費用，實非適法，蓋被保險人於台中醫院住院治療亦是因意外燙傷之結果，被告拒不給付轉診後之住院醫療費用並無所據。又被保險人於八十八年十二月二十四日因意外燙傷，致使八十九年一月二十五日需進行右膝以下之截肢手術，殘廢等級為第三級，姑且不論被保險人最後死亡之直接原因為何，被保險人需截肢而成第三級殘廢乃因意外燙傷發炎導致之結果，其間因果關係並無疑問；依兩造保險契約條款，被保險人因意外傷害致成殘廢，被告應給付殘廢保險金。查被保險人之情形係因意外造成一下肢踝關節以上缺失，殘廢等級為第三級，則被告應給付被保險人保險金額之百分之五十即一百萬元，惟被告拒絕給付。另被保險人因燙傷意外住院治療至死亡結果發生之期間，僅一個月之久，亦符合請領意外身故保險給付之「自傷害日起至身故在一百八十天內」之期限，又依前述理由，被保險人之死亡和燙傷間具有直接因果關係，本件被告拒絕給付保險金自非適法。而原告已於八十九年三月十六日向被告請求給付保險金，依保險法第三十四條規定，被告應於接到通知後十五日內給付，為此，爰依繼承及保險契約之法律關係，請求被告給付原告如聲明所示之金額及遲延利息。
三、對被告抗辯之陳述：㈠被告抗辯「被告僅理賠原告等人被保險人於八十八年十二月三十一日至八十九年
一月三日因燙傷住院日額四仟元，至 張君 因疾病住院、殘廢、死亡部分，因與意外定義不符，被告無法給付保險金」。惟查，被保險人八十九年一月四日後轉診至台中醫院，並非被告所謂因疾病住院，按被保險人八十八年十二月三十一日入菩提醫院治療即係為治療燙傷所導致之傷害，而其後之轉診乃是因菩提醫院技術資源上的不足，而建議被保險人轉至台中醫院；是以，被保險人轉至台中醫院亦是為治療因意外燙傷所導致之傷害，且被保險人之治療自八十八年十二月三十一日起至八十九年一月三十一日止，期間並未中斷，被告抗辯被保險人八十九年一月四日後轉診至台中醫院乃是因疾病住院並無理，自應再給付原告關於被保險人自八十九年一月四日起至一月三十一止之住院日額給付二萬八千元。
㈡又被告所辯被保險人截肢殘廢與意外定義不符之部分，業已經國立臺灣大學醫學
院附設醫院（下稱臺大醫院）之鑑定報告鑑定「病患由傷口燙傷、蜂窩性組織炎，以致截肢，為一系列之病情變化，有其因果關係」，是以，就此部分，若被告無法舉出反證以證臺大醫院之鑑定報告有誤，則被保險人因燙傷意外而需截肢以致殘廢間之因果關係應已無誤，被告自應按被保險人截肢後之殘廢等級給付保險金予被保險人，又因被保險人已死亡，是以該等保險金應由原告繼承受領。另依保險傷害保險附約基本條款，自傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，保險人按保險金額給付身故保險金，又依基本條款第八條，殘廢或身故保險金的給付，其合計分別最高以保險金額為限，是以在被保險人因意外導致殘廢之情況，保險公司除按殘廢等級給付殘廢保險金之外，若被保險人又因為該意外事故而在一百八十日以內死亡時，則保險人應就保險金額總額扣除殘廢保險金後，再給付剩餘金額予被保險人之受益人為身故保險金，是以，本件保險金額為新台幣二百萬元，殘廢保險金為新台幣一百萬元，則就身故保險金之部分，保險人應再給付新台幣一百萬元。
㈢就被保險人之死亡是否與燙傷間具有因果關係，臺大醫院之鑑定意見為「病患之
死亡原因，可能有⒈由於傷口感染太久，雖行截肢，仍造成敗血症而休克。⒉其他原因，如呼吸道因痰梗塞、突發性心臟病或中風等，亦有其可能性。惟如屬後者，則與前述之燒傷不一定有直接關係」；是以，依該鑑定意見，並未否認被保險人之死亡與燙傷間之因果關係，依鑑定意見後段之反面解釋，本件被保險人之死因若非鑑定意見中之第二點原因，則被保險人之死亡與燙傷間應有其因果關係，而被保險人並無呼吸系統和心臟方面病史，被告又無法舉證其它積極證據以證被保險人確實因鑑定報告中第二點原因而死亡，則被保險人之死亡與燙傷間之因果關係應足堪予認定，被告所辯應不足採。再依學說「蛋殼頭蓋骨」理論，被害人之特殊體質對因果關係之成立不生影響，是以被保險人有糖尿病、尿毒症雖為事實，惟該等體質因素就張君因燙傷意外而死亡之因果關係應不生影響。退步言，縱使鈞院認為被保險人之死亡與燙傷意外間之因果關係原告所盡之舉證責任有不足之處，然而因為被保險人截右下肢與燙傷意外間的因果關係，已經由臺大醫院的鑑定報告肯認之；是以，被告至少就意外而致殘廢部分的殘廢保險金一百萬元及意外住院日額給付新台幣二萬八千元應予以給付原告。
四、證據：提出⒈戶籍謄本正本兩件及繼承系統表一件。⒉死亡診斷書影本一件。⒊中央人壽團體保險保險證影本一件。⒋菩提醫院診斷證明書影本及中央人壽給付審核書影本各一件。⒌菩提醫院勞工保險傷病診斷書影本一件。⒍中央信託局人壽保險處八十九年五月九日函影本及中央信託局人壽保險處八十九年七月十一日函影本各一件。⒎人身保險爭議調處申請書影本一件。⒏定型化保險契約條款影本一件。⒐保險給付申請書影本一件。並聲請送國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定本件被保險人張鎮奎之死亡與燙傷之關係。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：㈠本件被保險人於八十八年四月一日投保被告一年期團體傷害險二百萬元、一年期
團體意外住院日額每日一千元。八十八年十二月三十一日被保險人因右足燙傷併蜂窩組織炎住進菩提醫院，後因右足燙傷併傷口發炎、糖尿病、腎衰竭洗腎中，於八十九年一月三日住進衛生署台中醫院，隨後於八十九年一月四日行右足第五趾截肢、八十九年一月二十五日右足膝下截肢，並於八十九年一月三十一日死亡。而依台中醫院所出具之死亡診斷書上記載被保險人死亡原因⑴直接引起死亡之疾病或傷害先行原因：甲、心肺衰竭（參拾分鐘）；若有引起上述死因之疾病或情況：乙、尿毒症（ 陸年 ），丙、糖尿病（拾多年）；⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：右足慢性傷口經膝下截肢後。經被告查詢相關病歷得知，被保險人於八十三年十二月二十七日即罹患糖尿病、慢性腎衰竭，至八十八年時已長期洗腎約六年；故本件事故之過程依序應為：糖尿病及慢性腎衰竭─燙傷─傷口不癒合─右趾第五趾截肢─傷口不癒合─右足膝下截肢─死亡，燙傷並非引起死亡之原因，長期之尿毒症及糖尿病才是致死之主因；與系爭保單條款第五條之「意外」定義不符。故被告僅理賠原告（本件保險之受益人）被保險人於八十八年十二月三十一日至八十九年一月三日因燙傷住院日額四千元，至被保險人因疾病住院、殘廢及死亡部分，因與前揭約定不符，被告自毋需給付保險金。又本案原告曾分別向被告及中華民國人壽保險商業同業公會提出申訴，被告為求慎重，再次向核保醫師 熊維邦 求證，經核保醫師表示若非糖尿病及長期洗腎之病人，腳趾燙傷之人，並不會導致死亡之事實，被告因而維持原無法給付意外保險金之決定；且壽險公會經受理後亦認為本件被保險人之身故尚非屬系爭保單條款第五條所稱之「意外保險事故」。
㈡按保險法第一百三十一條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致
殘廢或死亡時，負給付保險金之責。」而本件系爭原告「團體一年定期傷害保險」保險單條款第五條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；「意外傷害住院醫療日額給付團體保險附約」第二條第七項規定：「本附約所稱『傷害』係指被保險人於本附約有效期間內，由於外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，導致之身體傷害。」從而，前揭所謂之意外傷害事故，其構成要件至少應具備有三項：⒈須為身體之傷害，⒉須為外來突發事故所致之傷害，⒊須為意外事故。即所謂「遭受意外傷害事故」，應指傷害事故發生之原因，係指非由疾病或自願性之原因所引起之外來突發事故，非因被保險人本身已存在可由資料查知之病因，以致發生意外之傷害事故，保險人始負給付保險金之責任。查本件臺中醫院所出具之死亡診斷書上已明確記載被保險人直接死亡之疾病或傷害先行原因為「心肺衰竭」，若有引起上述死因之疾病或情況為「尿毒症」及「糖尿病」，而後二者發病至死亡之概略期間分別為六年及十多年之久；且一般人腳趾燙傷不會導致死亡，是本件應為燙傷發生在糖尿病及尿毒症患者之身上，因其傷口不易癒合，引起感染，再引發血菌病，所引起多重器官衰竭而死亡，係因長期疾病而死亡，與系爭保單條款第五條所稱之「意外傷害事故」無涉，尚難符合本件保單條款所規定之意外傷害事故，故原告提起本件訴訟，應無理由。
㈢本件被保險人右趾第五趾截肢及右足膝下截肢之手術均在台中醫院進行，該院所
提出死亡診斷書之證據力應最具新鮮度及可信度，上開死亡診斷書記載被保險人死亡原因已如前述，已明確表示長期之尿毒症及糖尿病才是致死之主因。而被保險人死亡部分經送臺大醫院鑑定亦說明被保險人因長期尿毒症及糖尿病導致截肢手術後傷口不癒合，引起感染，再引發血菌病，所引起多重器官衰竭而死亡之事實，實係肇因於長期之尿毒症及糖尿病所致。再就因果關係理論而言，我國司法實務之見解係採「相當因果關係說」，而不採「條件說」之看法。本件從客觀之事後審查，在一般情形上之一般人並不會因燙傷導致傷口無法癒合，而造成死亡之事實，即本案「燙傷」情形與「死亡」間並不具有相當因果關係，被保險人死亡之主因，實係肇因於長期之尿毒症及糖尿病所致，且被保險人九十年一月四日至一月三十日病歷記載血糖控制不良，最高值達三八六（正常值為一二０），九十年一月二十五日截肢後，傷口持續不癒合，顯示被保險人之糖尿病及尿毒症，自始自終未獲控制而導致死亡，尚難符合本案保單條款所規定之意外傷害事故等資為置辯。
三、證據：提出⒈菩提醫院診斷證明書影本一件。⒉行政院衛生署臺中醫院診斷證明書影本一件。⒊行政院衛生署臺中醫院死亡診斷書影本一件。⒋菩提醫院病歷內容摘要影本一件。⒌中央人壽「團體一年定期傷害保險」保險單條款影本一件。⒍中央信託局人壽保險處團體一年定期傷害保險附五五團住院日額給付審核書影本一作。⒎中央信託局人壽保險處醫師鑑定報告書影本一件。⒏中央信託局人壽保險處保戶申訴委員會第一五九次會議（八十九年六月二十日）紀錄影本一件。⒐中華民國人壽保險商業同業公會八十九年九月二十六日壽會宏字第八九○九二一○七號函影本一件。⒑中央人壽意外傷害住院醫療日額給付團體保險附約影本一件。⒒中央信託局組織規程第六條條文影本一件。⒓原告甲○○八十九年五月三十日申訴函影本一件。⒔台大醫院於九十年四月二十五日（九十）校附醫秘字第○八五三五號函影本一件。
丙、本院依職權向菩提醫院及行政院衛生署台中醫院調取被保險人於該院就診全部病歷資料，並依原告之聲請檢送國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定被保險人死亡之因果關係。
理由
一、原告主張被保險人為原告甲○○之夫及原告丁○○等人之父，前於八十八年四月一日向被告投保中央人壽一年期團體保險，其保險內容為意外傷害住院醫療日額給付附約每日一千元，及一年定期傷害保險二百萬元之保險金額。其後被保險人於八十八年十二月二十四日，因裝熱開水於水袋時，不慎將水袋滑落而燙傷右足，而自八十九年十二月三十一日入菩提醫院治療，並於八十九年一月三日在菩提醫院的建議下轉至台中醫院，因引發蜂窩性組織炎，導致於八十九年一月二十五日需進行右膝以下之截肢手術，術後感染，並於八十九年一月三十一日因而導致心肺衰竭死亡。惟原告於被保險人因意外傷害而截肢、死亡後，經向被告申請理賠，被告卻僅理賠被保險人因燙傷住院，在菩提醫院之四日住院醫療給付四千元；其後被保險人經菩提醫院建議轉診至台中醫院後之廿八天住院醫療費用，及因右膝以下之截肢手術，所致第三級殘廢等級，被告應給付殘廢保險金為保險金額百分之五十即一百萬元部分，及被保險人因燙傷意外住院治療至死亡結果發生之期間，僅一個月，亦符合意外身故保險給付之「自傷害日起至身故在一百八十天內」之期限之死亡給付等理賠，被告均以一年期定期傷害保險保單條款第五條之意外傷害事故乃指非由疾病引起之外來突發事故不符，而拒絕給付保險金，爰依繼承及保險契約之法律關係，請求被告給付原告如聲明所示之金額及遲延利息等語。
二、被告則對被保險人有於八十八年四月一日向被告投保一年期團體傷害險二百萬元、一年期團體意外住院日額每日一千元。及被保險人於八十八年十二月三十一日被保險人因右足燙傷併蜂窩組織炎住進菩提醫院，後因右足燙傷併傷口發炎、糖尿病、腎衰竭洗腎中，於八十九年一月三日住進台中醫院，隨後於八十九年一月四日行右足第五趾截肢、八十九年一月二十五日右足膝下截肢，並於八十九年一月三十一日死亡等事實不爭執。惟以依台中醫院所出具之死亡診斷書上記載被保險人死亡原因⑴直接引起死亡之疾病或傷害先行原因：甲、心肺衰竭（參拾分鐘）；若有引起上述死因之疾病或情況：乙、尿毒症（陸年），丙、糖尿病（拾多年）；⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：右足慢性傷口經膝下截肢後。經被告查詢相關病歷得知，被保險人於八十三年十二月二十七日即罹患糖尿病、慢性腎衰竭，至八十八年時已長期洗腎約六年；故本件事故之過程依序應為：糖尿病及慢性腎衰竭─燙傷─傷口不癒合─右趾第五趾截肢─傷口不癒合─右足膝下截肢─死亡，燙傷並非引起死亡之原因，長期之尿毒症及糖尿病才是致死之主因；即被保險人係因傷口不易癒合，引起感染，再引發血菌病，所引起多重器官衰竭而死亡，係因長期疾病而死亡，與系爭保單條款第五條所稱之「意外傷害事故」不符，且無相當因果關係等資為抗辯。
三、原告主張其均被保險人之繼承人，而被保險人前於八十八年四月一日向被告投保中央人壽團體一年定期傷害保險二百萬元，意外傷害住院醫療日額給付團體保險附約（日給付額為每日一千元）之保險契約。後因被保險人於八十八年十二月二十四日，裝熱開水於水袋時，不慎將水袋滑落而燙傷右足，於八十九年十二月三十一日入菩提醫院治療，並於八十九年一月三日轉診台中醫院，因引發蜂窩性組織炎，導致於八十九年一月二十五日需進行右側膝下截肢手術，並於八十九年一月三十一日因而導致心肺衰竭死亡，及原告已於八十九年三月十六日向被告請求給付保險金，被告未於接到通知後十五日內給付等事實，業據原告提出戶籍謄本正本兩件、繼承系統表、死亡診斷書影本、中央人壽團體保險保險證影本、菩提醫院診斷證明書影本及中央人壽給付審核書影本、菩提醫院勞工保險傷病診斷書影本、中央信託局人壽保險處八十九年五月九日函影本及中央信託局人壽保險處八十九年七月十一日函影本、人身保險爭議調處申請書影本、定型化保險契約條款影本、保險給付申請書影本各一件等為證，且為被告所不爭執，堪信原告主張此部分之事實為屬真實。
四、至於原告主張被保險人於八十九年一月二十五日進行右側膝下截肢手術，而致第三級殘廢之結果；及於八十九年一月三十一日因心肺衰竭發生死亡之結果，乃係因被保險人於八十八年十二月二十四日，裝熱開水於水袋時，意外燙傷右足，致引發蜂窩性組織炎及術後感染所致者，有相當因果關係，被告自應依保險契約條款之約定，分別給付在台中醫院住院二十八日之日給付額二萬八千元、殘廢給付保險金一百萬元及死亡給付一百萬元等事實，則為被告所否認；並以以依台中醫院所出具之死亡診斷書上記載被保險人死亡原因⑴直接引起死亡之疾病或傷害先行原因：甲、心肺衰竭（參拾分鐘）；若有引起上述死因之疾病或情況：乙、尿毒症（陸年），丙、糖尿病（拾多年）；⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：右足慢性傷口經膝下截肢後。且經被告查詢相關病歷得知，被保險人於八十三年十二月二十七日即罹患糖尿病、慢性腎衰竭，至八十八年時已長期洗腎約六年；故本件事故被保險人係因長期之尿毒症及糖尿病致死者，燙傷並非引起死亡之原因；即被保險人係因傷口不易癒合，引起感染，再引發血菌病，所引起多重器官衰竭而死亡，係因長期疾病而死亡，與兩告保險契約條款第五條所稱之「意外傷害事故」不符，且無相當因果關係等情資為抗辯。從而，本件被保險人之因於八十八年十二月二十四日發生燙傷，經於同年月三十一日送醫治療，於八十九年一月二十五日進行右側膝下截肢，並於同年月三十一日發生死亡之結果等事實，既已經認定如前所述，是本件所應審究者，即為被保險人所發生截肢及死亡之結果，是否合於兩造所訂團體一年定期傷害保險所約定之意外傷害事故，而致之身體殘廢或死亡；及被保險人在台中醫院治療之期間，是否為兩造意外傷害住院醫療日額給付團體保險附約所約定應給付之傷害事故所致，而必須住院治療之期間。
五、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百三十一條定有明文；又依卷附被告所提出、原告所不爭執之中央人壽「團體一年定期傷害保險」保險單條款第五條約定：「意外傷害事故」係指被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。可知傷害保險，係就被保險人因外來突發的意外事故，致身體遭受意傷害及其所致之殘廢或死亡，保險人始負給付保險金責任。即本件保險事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外殘廢或死亡之結果而言。雖財政部八十六年一月一日起修正實施之團體傷害保險示範條款已將原意外之定義「遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此為直接且單獨之原因」修正為指「非由疾病引起之外來突發事故」，而被告保險單條款亦已配合修正，即其結果之發生，雖不再以遭遇外來突發之意外事故，為直接且單獨之原因為要件；惟既云所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，應指事故為被保險人自身以外之事故，如係因被保險人自疾病所致之殘廢或死亡等事故之發生，應不在給付之範圍；亦即需以傷害事故，為殘廢或死亡結果之發生之主要有效之原因；換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院八十七年度台上字第一五四號判決可資參照。
六、經查，本件被保險人因燙傷就醫至死亡結果發生之過程，參照原告所提出之被保險人死亡診斷書、菩提醫院診斷證明書、勞工保險傷病診斷書及被告提出之台中醫院診斷證明書、菩提醫院病歷摘要及本院向菩提醫院、台中醫院所調取之被保險人全部病歷資料可知，被保險人主訴於八十八年十二月二十四日因右足被熱水袋燙傷致脫皮，於至同年三十一日菩提醫院就診，並於同日住院治療，經診斷為右足燙傷並感染蜂窩性組織炎，因為糖尿病末稍循環不良及尿毒症、傷口併感染等，而自同日起至八十九年一月三日止在該院治療；嗣經菩提醫院評估須進行右膝下截肢，於同年一月三日轉診台中醫院。經台中醫院於八十九年一月四日對被保險人進行右足第五趾截肢及清創手術，於同年月十四日行清創手術，至同年月二十五日行右側膝下截肢，嗣於同年月三十一日因心肺衰竭死亡。而台中醫院死亡診斷書則記載被保險人死亡原因⑴直接引起死亡之疾病或傷害先行原因：甲、心肺衰竭（參拾分鐘）；若有引起上述死因之疾病或情況：乙、尿毒症（陸年），丙、糖尿病（拾多年）；⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：右足慢性傷口經膝下截肢。分有兩造分別提出前揭書證可查。足見被保險人右足燙傷並非引發殘廢或死亡之結果之有效原因，其被保險人係因長期患有糖尿病及尿毒症，而導致末稍循環不良，傷口不易癒合，而致需截肢，併因心肺衰竭而死亡者；即燙傷所致之結果（慢性傷口）固為其後被保險人截肢及死亡之先行原因之一，然非有效原因，疾病（多年的糖尿病、尿毒症）才是引發被保險人需進行截肢及其後死亡結果之有效原因。蓋因糖尿病易引起週邊血管阻塞，細微傷口即可能導致細胞組織壞死，而不易癒合；尿毒症之長期洗腎病人，易因Ｔ細胞功能降低、血液淋巴細胞轉化率下降，各類免疫球蛋白活性下降，影響細胞免疫功能，導致患者免疫力低下，容易感染等結果。亦即綜合事故當時所存在右足燙傷之事實，為客觀之事後審查，在一般情形，若非被保險人存有多年糖尿病及尿毒症等內在原因（被保險人本身已存在可得預料或查知之原因），當不必皆發生之傷口不易癒合，故需進行截肢，並因心肺衰竭而發生死亡之結果，是該燙傷之條件與截肢及死亡結果之發生並不相當，依前揭法律規定及關於因果關係之說明，自難認有相當因果關係。且與兩造所訂團體一年定期傷害保險保險單條款第五條關於意外事故係指非由疾病引起之外來突發事故之要件不符，是原告以此為由，分別請求被告給付被保險人因右膝下截肢所致第三級殘廢給付及死亡給付等合計二百萬元之保險金，即屬無據。且被保險人於八十九年一月三日入台中醫院住院治療，至同年月三十一日死亡之住院期間，如前所述，被保險人之入台中醫院治療，係因有相當因果關係之原因即糖尿病、尿毒症等所引發之傷口不癒合，而需進行截肢手術，始自菩提醫院轉院致台中醫院治療，已難認為意外事故所致之結果。亦即疾病才是被保險人需住院治療之原因，且與兩造所不爭執之「中央人壽意外傷害住院醫療日額給付團體險附約」第二條第二條第六款所定傷害之要件不符，原告請求被告依該附約之約定，給付住院醫療日額給付二萬八千元之保險金，亦屬無據。且本件原告曾向中華民國人壽保險商業同業公會請求調處，經該會人身保險爭議調處委員會討論結果，亦認為本件被保險人之身故，尚非屬兩造保險契約條款所約定之意外傷害事故，有被告提出之該公會八十九年九月二十六日壽會宏字第八九０九二一０七號函附卷可稽。
七、本院依原告之聲請將被保險人分別於菩提醫院及台中醫院治療之全部病歷資料送請臺大醫院鑑定，經該院以九十年四月二十五日（九十）校附醫秘字第０八五三五號函覆鑑定意見為㈠高齡、糖尿病及尿毒症本身均屬高危險群病人，若有傷口，常不易復原。㈡病患由傷口燙傷、蜂窩性組織炎，以致截肢，為一系列之病情變化，有其因果關係。㈢病患之死亡原因，可能有⒈由於傷口感染太久，雖行截肢，仍造成敗血症而休克。⒉其他原因，如呼吸道因痰梗塞、突發性心臟病或中風等，亦有其可能性。惟如屬後者，則與前述之燒傷不一定有直接關係。原告因主張依該鑑定結果，被保險人係因燙傷意外而需截肢以致殘廢間之因果關係應已無誤；及依鑑定意見後段之反面解釋，本件被保險人之死因若非鑑定意見中之第二點原因，則被保險人之死亡與燙傷間應有其因果關係，而被保險人並無呼吸系統和心臟方面病史，是被保險人之死亡與燙傷間亦有相當因果關係等語。惟查，依該鑑定意見第一點業已說明被保險人因為糖尿病及尿毒症病患，為高危險群病人，其傷口常不易癒合，與本院前揭認定並不相挌。而原告雖主張依鑑定意見第二點即足以認定被保險人之燙傷與截肢間有相當因果關係；然查鑑定意見第二點所指病患由傷口燙傷、蜂窩性組織炎，以致截肢，為一系列之病情變化，有因果關係等語，依其描述之過程，顯係有關於病患病情演化之過程，為屬一種事實經過之描述，而非原因（燙傷）與結果（截肢）關係之界定，難認逕依該鑑定意見第一點即足以認定本件被保險人之燙傷與截肢之間為有相當因果關係。又鑑定意見第三點推測被保險人死亡之原因，顯與台中醫院死亡診斷書所載死亡原因⑴直接引起死亡之疾病或傷害先行原因：甲、心肺衰竭；若有引起上述死因之疾病或情況：乙、尿毒症，丙、糖尿病；⑵其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：右足慢性傷口經膝下截肢等，互有扞挌之處。而台中醫院為被保險人自八十九年一月三日起至同年月三十一日死亡止為治療之醫院，其因接觸治療病人後所出具之死亡診斷書應較具有新鮮度及可信度，如無其他確實之反證，自應以台中醫院所出具死亡診斷證明書所載之事實為可信；且前揭臺大醫院鑑定意見關於被保險人死亡原因之意見，其第二項關於「其他原因，如呼吸道因痰梗塞、突發性心臟病或中風等，亦有其可能性。」等之說明尤屬推測所得者；亦難以之為原告所主張被保險人死亡之原因如不能證明為第二項之原因，即應認為燙傷與死亡間有相當因果關係之依據；尚不得持該臺大醫院之鑑定意見，而為有利於原告事實之認定，是原告此部分主張亦不可採。且其聲請函詢菩提醫院及台中醫院被保險人是否有呼吸道及心臟病之病史，核屬無必要，附此敘明。
八、綜上所述，原告之主張既有如前述不可採之處，且被告所辯，尚值採信。從而，原告依繼承及保險契約之法律關係，請求被告給付二百零二萬八千元，及八十九年三月三十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所附麗，自應併予駁回。
九、本件事證已明，兩造其餘主張與舉證，經核均與本院前開認定及判決之結果無礙，爰不予一一論述，併此指明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中華民國九十年六月五日
臺灣臺中地方法院民事第三庭~B法官林源森右為正本係照原本作成如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中華民國九十年六月八日~B法院書記官