裁判字號：最高法院94年台上字第1138號民事判決
裁判日期：民國94年06月23日
裁判案由：給付保險金
最高法院民事判決九十四年度台上字第一一三八號
上訴人中央信託局股份有限公司法定代理人 許嘉棟 訴訟代理人 賴盛星 律師被上訴人甲○○
巷30丙○○乙○○丁○○共同訴訟代理人 吳榮昌 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年三月二十六日台灣高等法院台中分院判決（九十年度保險上字第一三號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決除假執行部分外廢棄，發回台灣高等法院台中分院。
理由本件上訴人已改制為「中央信託局股份有限公司」，法定代理人並變更為許嘉棟，經其聲明承受訴訟，經核並無不合，合先敘明。
本件被上訴人主張：被上訴人甲○○之夫、其餘被上訴人之父即被保險人 張鎮奎 於民國八十八年四月一日向上訴人投保一年定期傷害保險新台幣（下同）二百萬元及意外傷害住院醫療日額給付附約每日一千元之中央人壽「團體一年定期傷害保險」（下稱系爭保險契約）。張鎮奎於八十八年十二月二十四日因裝熱開水不慎燙傷右足，引發蜂窩性組織炎導致截肢、術後感染，於八十九年一月三十一日心肺衰竭死亡，伊於八十九年三月十六日向上訴人申請理賠，上訴人除給付在菩提醫院之四日住院醫療日額四千元外，對轉診至行政院衛生署台中醫院（下稱台中醫院）治療之二十八天住院醫療日額二萬八千元及其後之截肢、死亡等理賠金二百萬元，均拒絕給付。爰依保險契約及繼承法律關係，求為命上訴人給付伊等二百零二十八萬元及自八十九年三月三十一日起加計約定遲延利息之判決。
上訴人則以：依台中醫院死亡診斷書記載，及查詢相關病歷得知，被保險人張鎮奎於八十三年十二月二十七日即罹患糖尿病、慢性腎衰竭，至八十八年時已長期洗腎約六年；故其事故過程依序應為：糖尿病及慢性腎衰竭→燙傷→傷口不癒合→右趾第五趾截肢→傷口不癒合→右足膝下截肢→死亡，燙傷並非引起死亡之原因，長期之尿毒症及糖尿病始係致死直接主因；即令其係因傷口不易癒合，引起感染，再引發血菌病，所引起多重器官衰竭而死亡，係因長期疾病而死亡，與系爭保單條款第五條所稱之「意外傷害事故」不符，且無相當因果關係，自不需給付保險金等語，資為抗辯。
原審將第一審所為被上訴人敗訴之判決廢棄，改判命上訴人給付被上訴人二百零二十八萬元本息，無非以：被上訴人之被繼承人張鎮奎於八十八年四月一日與上訴人訂定系爭保險契約。張鎮奎於八十八年十二月二十四日裝熱開水於水袋時，不慎將水袋滑落而燙傷右足，於八十八年十二月三十一日入住菩提醫院治療，並於八十九年一月三日轉診入住台中醫院，因蜂窩性組織炎，導致於八十九年一月二十五日需進行右側膝下截肢手術，並於八十九年一月三十一日因心肺衰竭死亡，被上訴人於八十九年三月十六日向上訴人請求給付保險金，上訴人未於接到通知後十五日內給付等情，為兩造所不爭。所謂意外傷害事故，依卷附系爭保險契約保險單條款第五條：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」之約定，係指非由疾病引起之外來突發事故而言。即其結果之發生，不以所遭遇外來突發之意外事故，係直接且單獨之原因為要件。關於張鎮奎燙傷與治療過程發生之截肢及死亡並其間之因果關係，經國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定及三次函覆結果，認定燙傷與張鎮奎之被截肢間有絕對之因果關係。至燙傷與張鎮奎死亡結果間之因果關係，第一次函覆雖未予以肯定，惟第二、三次函覆均肯定其間有絕對之因果關係，其雖表示張鎮奎本身之糖尿病、尿毒症，對死亡之結果亦有因果關係，但亦敘明糖尿病及尿毒症係遠因，燙傷則係近因，燙傷事件加上細菌感染，會加速病情惡化，造成提早死亡之結果。有該鑑定機關函可稽。足見無燙傷事件，張鎮奎即不至提前死亡。蓋在無外力因素之情況，任何人均會因器官衰竭死亡，惟過程係緩慢進行，張鎮奎患有糖尿病、尿毒症，遲早會因腎衰竭等原因死亡，其死亡雖與其患糖尿病、尿毒症間亦有因果關係，但在正常情形下，若無燙傷事件，依過去病情控制良好之情況，其生命年數應不僅止於此，可見張鎮奎之所以於燙傷一個月間即死亡，堪認燙傷係張鎮奎死亡之主力近因。本件燙傷事故屬突發性、不可預料性、外來性，非屬疾病所引發，造成張鎮奎之截肢及死亡，應屬系爭保險契約所稱之意外傷害事故，並不以該意外事故為直接且單獨之原因為要件，故上開事故與張鎮奎之截肢、死亡具有相當因果關係。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百三十一條定有明文。本件被保險人張鎮奎因意外燙傷引發蜂窩性組織炎而住院治療，嗣並導致截肢、及死亡，其間有因果關係，已如前述，張鎮奎右膝以下之截肢手術，屬第三級殘廢等級，符合給付殘廢保險金一百萬元（保險金額百分之五十）要件；而張鎮奎因燙傷意外住院治療至死亡結果發生僅一個月，亦符合給付身故保險金一百萬元要件（扣除上開殘廢保險金後之餘額），而張鎮奎經菩提醫院建議轉診至台中醫院後之二十八天住院醫療，並符合給付「傷害住院醫療日額保險金」二萬八千元之要件，上訴人已於八十九年三月十六日收受被上訴人向其請求給付保險金之申領書，依保險法第三十四條規定及系爭保險契約保險單條款第十七條第二項，上訴人應於接到通知後十五日內給付，逾期應按年利一分加計利息，則被上訴人本於繼承及系爭保險契約條款，請求上訴人給付前開保險金及約定之遲延利息，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
按保險金額之給付，應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付之；無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，此觀保險法第三十四條第一項之規定自明。而系爭保險契約保險單條款第十七條約定，發生保險事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度通知上訴人，並於通知後儘速檢具所需文件向上訴人申請給付保險金，上訴人應於收齊前項文件後十五日給付之；第十九條約定：受益人申領身故保險金應檢具保險金申請書、意外傷害事故證明文件、相驗屍體證明書或死亡診斷書、被保險人除戶戶籍謄本、受益人的身分證明；第二十條第一項約定：受益人申領殘廢保險金應檢具保險金申請書、意外傷害事故證明文件、殘廢診斷書、受益人之身分證明（見一審卷第四六頁）。若此，請領系爭保險契約之保險金，應依約定之一定形式要件，即由受益人本身檢具一定之文件向上訴人申領時，上訴人始有給付之義務。次按傷害保險保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者，依保險法第一百三十五條準用同法第一百十二條規定，其金額不得作為被保險人之遺產。查本件被上訴人係本於系爭保險契約及繼承之法律關係，請求上訴人給付其被繼承人即被保險人張鎮奎之身故保險金、殘廢保險金及傷害住院醫療日額保險金。惟依被上訴人提出卷附之八十九年三月十六日「理賠給付申領書」，係由被上訴人甲○○單獨一人申請被保險人張鎮奎死亡給付之全部保險金額二百萬元（見一審卷第一七四頁）。系爭保險契約保險金之受益人，倘僅約定為被上訴人甲○○一人，則僅甲○○一人得為請求而已，則被上訴人以被保險人張鎮奎之繼承人身分，可否請求上訴人給付保險金不無研求之餘地。又倘系爭保險金未指定受益人，則依系爭保險契約保險單條款第二十五條第二項約定，被保險人張鎮奎之身故保險金視為張鎮奎之遺產，而殘廢保險金之受益人，依同條第四項約定，係被保險人張鎮奎本人（見一審卷第四七頁），被上訴人既因繼承而取得對上訴人之保險金請求權，則被上訴人全部是否已檢齊前開文件向上訴人申領身故保險金、殘廢保險金及住院醫療日額保險金？亦待澄清。凡此均攸關保險金請求權人、保險金之給付期並遲延與否之判斷，原審未予盡察，即為不利於上訴人之論斷，於法自有未合。上訴論旨，指摘原判決為不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中華民國九十四年六月二十三日
最高法院民事第七庭
審判長法官許朝雄
法官謝正勝法官劉福來法官鄭玉山法官吳麗女本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十四年七月五日
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