臺中簡易庭98年度中保險簡字第1號民事判決

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　98年度中保險簡字第1號
原　　　告　甲○
訴訟代理人　乙○○
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　丁○○
訴訟代理人　丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年8月13日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣捌萬參仟貳佰伍拾元，及自民國九十七年
一月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回
訴訟費用由被告負擔新臺幣壹仟壹佰陸拾元，餘新臺幣壹仟壹佰
陸拾元由原告負擔。
本判決原告勝訴部份，得假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：其於民國（下同）88年11月29日與被告公司
訂立祥安終身壽險、新住院醫療保險附約、日額型住院醫療
終身健康保險附約。嗣原告因糖尿病、高血壓、高血脂疾病
導致頭暈、全身不適，經醫師門診診斷血糖過高，危險性強
，乃於96年10月5日前往澄清綜合醫院門診，並經醫師診斷
確定後自96年10月5日起至同年10月26日止住院治療。本次
住院期間，被告依上開保險契約，本應給付醫療保險金共新
臺幣（下同）83,250元，經原告檢具相關文件辦理理賠申請
，詎被告竟與以刁難拒不給付，為此提起本件訴訟，並聲明
：被告應給付原告214,885元及自97年1月1日起至清償日止
，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告辯稱：經其向財團法人保險事業發展中心申訴，該中心
函覆「‧‧因該次住院之出院病歷摘要僅有一次血糖檢測值
之紀錄，血糖值為155mg/dl，且亦未見住院期間有針對血糖
進行積極的藥物治療，故是否有住院之必要性，要非無疑」
。又原告該次之住院診療計畫治療計畫欄位僅記載「血糖控
制、點滴輸液補充、改善循環藥物治療」，其他醫療建議欄
位則記載「糖尿病飲食衛教」，顯見原告之住院診療計畫未
提及例如施打胰島素等積極性之治療方式。再者，由原告之
住院紀錄觀之，原告之血糖值自96年10月6日後均能控制在
200mg/dl上下，應無住院之必要性等語。並聲明：原告之訴
駁回。
三、原告主張其與被告簽訂有保險契約，其於96年10月5日因糖
尿病、高血壓、高血脂等疾病經醫師診斷需住院醫療，自當
日起至同年10月26日止於澄清綜合醫院住院治療，依保險契
約約定，被告應給付之醫療保險金為83,250元等情，有其所
提保險契約、澄清綜合醫院診斷證明書在卷可稽，並為被告
所不爭執，自屬真實。被告雖辯稱原告並無住院醫療之必要
性且天數過長等語，並提出財團法人保險事業發展中心函為
憑，然查：
1、財團法人保險事業發展中心設立宗旨在從事保險專業研究、
保險事業人才培育、保險業精算及統計、保險申訴調處、保
險商品審查以及國際保險資料研析等，此觀該法人網頁所載
即明，是其有無就個案為公平調查及審認之能力，即有疑義
。
2、又本院就原告有無住院治療之必要一事，函澄清綜合醫院查
　　詢結果，其函覆稱原告血糖值高達440mg/dl，確有住院積極
　治療之必要，住院前間雖經胰島素、口服降血糖藥及飲食指
導，但血糖仍不穩定等語，有該醫院98年4月9日澄高字第98
0153號函在卷可稽。按醫療行為包括診斷、治療前之檢查、
　　治療方法之選擇、治療行為、處置後之管理等，上述各個行
為均可能為病患帶來危險。至於醫師是否採取一般認為最有
　　效之醫療行為，考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加
　以治療方法之多樣性、效果之不確定性等因素，應承認醫師
在實施治療時，在相當範圍內有自由裁量之餘地。是澄清綜
合醫院醫師依其對原告實際診斷後，所為認原告確有住院醫
療必要之專業判斷，自應予以尊重。
3、況台中榮民總醫院亦認目前文獻報告並未對血糖值高至多少
方需住院醫療有明確規範，依美國糖尿病學會建議，如病患
血糖控制不穩且影響上課、工作時，即可考慮住院以協助控
制血糖。至於住院天數，台中榮民總醫院一般為1至2週，但
病患如有其他疾病，即有可能影響住院天數。故住院期間之
長短實際上是受病患當時之身心狀況、血糖控制等因素之影
響，實難遽下該住院天數是否合理之判斷，有該醫院98年7
月7日中榮醫企字第0980010766號函附卷可參。是被告辯稱
原告住院天數過長等語，亦乏依據，難認真實。
四、原告另主張其因糖尿病等疾病於96年12月11日至97年1月9日
再度住院醫療，被告應給付保險金113,250元及遲延利息等
語。然被告業已給付保險金113,250元完畢，為原告所是認
，就遲延利息部份，原告亦捨棄不再請求（見98年8月13日
筆錄），則此部分之請求，顯無理由。從而，原告本於保險
契約法律關係請求被告給付83,250元及自97年1月1日起至清
償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由。逾此
範圍之請求，則應駁回。
五、本件原告勝訴部份係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程
序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，
應職權宣告假執行。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　8　　月　　31　　日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法　官　鍾貴堯
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　8　　月　　31　　日
書記官