裁判字號：臺灣花蓮地方法院103年保險字第3號民事判決
裁判日期：民國104年12月31日
裁判案由：給付保險費
臺灣花蓮地方法院民事判決103年度保險字第3號原告 葉春鳳 訴訟代理人 李文平 律師
張照堂 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 賴盛星 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年12月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣叁拾萬陸仟柒佰貳拾肆元，及自民國103年10月16日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔十分之七，餘由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣叁拾萬陸仟柒佰貳拾肆元，為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：㈠兩造於民國93年7月28日簽訂迎向陽光終身壽險甲型（保單號
碼為Z0000000000），並附加住院健康保險附約乙型、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療（下稱系爭契約）原告於102年3月19日起至102年3月23日止，因情感性精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，於佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院（下稱慈濟醫院）進行住院檢查治療，共住院5日。原告復於102年5月6日起至102年5月18日止，同樣因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於衛生署桃園療養院（下稱桃園療養院）進行住院治療，共住院13日。原告後經醫師診斷出躁鬱症且有住院之必要，於102年7月24日起至103年6月30日止，在財團法人天主教 聖保祿 修女會醫院（下稱聖保祿醫院）之日間照護中心接受治療，住院日數共204天，有診斷證明書為證。基此，原告住院日數合計222天，且已符合上開二條款「住院」之定義。
㈡從而，原告可請求：
1.依住院健康條款第7條⑴住院保險金：
住院保險金日額新臺幣（下同）2,500元乘以住院日數222天，被告應給付555,000元。
⑵出院在家療養保險金：
依本條項規定以住院保險金日額之50%即1,250元計算按日給付金額，乘以180天，被告應給付225,000元。（102年保單年度原告住院126天，103年保單年度原告住院96天，依本條項規定每年度最高以90日計算，故共以180日計算）。
2.依新康泰住院條款第6條、第11條第2項，住院日額保險金：投保單位10乘以每一單位每日給付金額100元，再乘以實際住院日數222天，被告應給付222,000元。
3.依上，原告依據上開二條款，得向被告請求給付保險金共計1,002,000元。惟被告收受原告之保險金申請書後，竟於103年4月8日以中壽理字第0000000000號函拒絕給付保險金，原告僅得依法提起訴訟。
㈢被告上開函文稱「台端上述疾患之住院治療天數尚難認定為合
理且必要，核與住院健康保險附約-乙型及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款『住院』定義之約定不符，故本公司實難逕依所請予以核付住院保險金」云云，惟查：
1.上開二條款之第2條第10款關於「住院」之定義為：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合上開二條款「住院」之定義。
2.又上開二條款係於93年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故原告於簽訂上開二條款時，自會對「日間住院」符合該條款所約定之「住院」乙節產生合理期待。本件原告經醫師診斷有前揭住院必要，堪認其接受精神醫療方式，為「日間住院」治療。而「日間住院」制度係當病人急性症狀相對緩解，但因精神疾病病情之影響造成整體認知與社會功能有所缺損時，透過讓病人白天接受日間留院中所安排的團體復健治療與工作訓練，晚上與假日則回歸家庭生活的方式，以期復元病人之社會功能為治療目標。是原告至慈濟醫院、桃園療養院、聖保祿醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬上開二條款第2條第10款所指之「住院」無訛。
3.復參最高法院95年度台上字第2294號民事裁定中，有關「系爭保險附約並未如中央健康保險局（下稱健保局）事先就二十四小時住院及非二十四小時住院之給付為區別，且被上訴人之情形復符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。」基此，本件原告因情感性精神病及躁鬱症經醫生診斷須住院治療，縱屬日間住院，亦與上開二條款「住院」之定義相符，被告拒絕給付保險金並無理由。
㈣原告除上開因住院之故，向被告請求給付保險金1,002,000元
外，另請求因右小指開放性傷口合併屈指肌腱斷裂，於102年4月25日至衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）接受傷口縫合手術，有診斷證明書為證。又原告日前發生相同保險事故時，被告曾於102年8月27日給付保險金16,890元予原告；詎料，就102年4月25日之保險事故，被告竟無理由拒絕給付保險金，原告爰於本訴一併請求102年4月25日事故之保險金16,890元。基此，原告向被告請求之保險金合計共1,018,890元。
㈤原告住院之必要性業經3家醫療機構出具診斷證明書在案，此
為專業醫師診斷之結果，已足證明具有住院「必要性」，蓋若無必要，醫師憑其專業不可能同意原告住院。從而，原告已證明住院必要性，被告若有爭執，應由其負舉證責任。被告質疑原告是否未患精神疾病而係因經濟因素而故意住院云云，惟查：原告患疾住院治療是經專業醫師診斷，被告不是醫師，其自行從護理紀錄推測得出原告未患精神疾病而係因經濟因素而故意住院之臆測，實屬無稽，不得做為證據，亦與診斷證明書不符。從而，被告抗辯無住院必要，係出自其個人之臆測，顯與診斷證明書不符，不足為證。
㈥日間住院是屬「住院」，業經實務見解肯定（本院102年度保
險字第8號判決、台灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1號判決。又最高法院104年度台上字第2242號判決就有關保險契約所指住院，包含日間留院部分，不論被保險人有無病房或病床，保險公司均應給付每日病房費用保險金。至於，被告於民事答辯狀第9頁至第11頁關於前案（本院102年度保險簡上字第3號）已經判決確定，該案事實與本件無關。
㈦對於新光醫院函檢附鑑定書，意見如下：
1.醫師法第11條規定，醫師應親自診察才可以實施治療交付診斷書等，本件鑑定意見是僅就病歷紀錄為書面審查，不符醫師法第11條之規定，故其所得結論應自102年12月18日以後改為門診治療即可違背強制規定，故該鑑定原告認為不能作為證據。
2.新光醫院與聖保祿醫院均為專業機關，對於原告病情因為如何的治療方式各有不同看法，但參酌聖保祿醫院親自對原告診斷所得第一手資料，與新光醫院沒有親自診斷而是根據第二手資料所為判斷，相較之下應認為聖保祿醫院之診斷較為可信。
3.被告未提出為何聖保祿醫院診斷不可採信之理由，例如明顯瑕疵等，故不能只以被保險人已經符合契約要件提出理賠後再用訴訟的方式爭取第二次診斷的機會，此與契約規定只要被保險人是經過醫師診斷認為有住院必要而提出相關證據就符合理賠要件不符，被告顯然是增加契約所無之條件。
㈧被告抗辯原告投保迄今已申請給付84次，金額達540萬元云云
，惟查：兩造契約未限制理賠次數及金額之上限；且保險契約之作用即在於被保險人於發生保險事故應負理賠責任，乃理賠條件繫於將來不可知之事，故縱已繳納高額要保費，但只要沒發生保險事故，被保險人終究無法要求退回保險費，相反地，被保險人只要投保後發生保險事故，保險人本應依契約內容理賠到底，豈能理賠金額高於要保費之情形，就藉口拒絕給付，被告如此作法，恐為誠信原則，其抗辯理由，自不足採。爰依保險契約約定，提起本訴。
㈨並聲明：
⒈被告應給付原告1,018,890元，並自103年10月16日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依上開二條款第2條第10款約定「住院：係指被保險人經醫師
診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，故被保險人之住院須有其「必要性」，被告始負有給付保險金之義務，分述如下：
1.慈濟醫院部分：查原告於提起本訴前，並未提出任何相關資料向被告請求給付，況原告僅提出診斷證明書載於102年3月19日至102年3月23日間因情感性精神病入院檢查治療，惟依前揭約定所述，原告必須因疾病或傷害入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，始有權向被告請求該保險金，至於是否確有住院之必要性，被告無從判斷，則原告是否有權請求本件系爭保險金，尚有疑義，故原告此次住院亦須提出其於前開期間住院之全部病歷資料，被告始得確認。
2.桃園療養院部分：⑴查原告102年4月12日經桃園療養院診斷為「情感性精神病
」，原告於當日門診時即表示「4/1從花蓮搬到桃園，期待參加本院日間病房」，但桃園療養院該日並未同意原告入住日間病房，此有該院成人初診記錄、診療記錄可稽，嗣原告分別於102年4月23日、29日、102年5月1日、2日到院接受門診治療，原告102年5月3日因遭原告配偶家暴且原告配偶至該院堅持將原告帶走，經護理人員、醫師與社工討論並徵得原告同意後，始讓原告住院，此有診療記錄記載「個案於8:40來院報到，外觀及頭髮凌亂精神顯倦怠，上課時頻打瞌睡，11:10案夫突然來病房，於大廳吼叫，眼神敵視，向個案搶電話，予說明案夫仍顯生氣，HN予聽電話才知個案4月底向桃園家暴中心報案，今早又報案，表示案夫打他，約11:30來本院會談，案夫堅持將病人帶走，經 彭社工 與家暴中心社工聯絡，需將個案留下來與家暴中心會談，但案夫不同意，於DH大廳情緒激動，咆叫謾罵，干擾日間病房學員上課及秩序，經與社工及張醫師討論後，病人也同意下辦理住院」等語參照。由上可知，原告縱患有「情感性精神病」，其於桃園療養院以門診治療已足，桃園療養院係因原告遭原告配偶家暴且原告配偶至該院堅持將原告帶走，桃園療養院擔心原告安危，始讓其住院至102年5月18日止，則原告當時既非因治療「情感性精神病」之必要而住院，原告請求被告給付其於桃園療養院住院之住院保險金及出院在家療養金，自無理由而應予駁回。
⑵又依桃園療養院之護理記錄記載「102.5.64pm入院據舊
病歷及個案提供資料表示，為本院日間個案可配合規則返診治療，因近日與案夫起爭執且案夫會至日間干擾個案，故影響其情緒，故經門診醫師評估建議住院治療調藥。……會談時表示：『和先生吵架，我害怕，才想住院』。『原本在日間，但先生會跑來罵我，會影響我的情緒』」「
102.5.610pm精神可，外觀合宜，晚餐可吃2/3份，會談時，言談可切題，表示：因為先生愛喝酒，我不讓他喝，他生氣罵我，我受不了才來住院」「102.5.72pm案夫中午來會客互動親密，提醒公共場合不適切，可接受」「10
2.5.710:30pm情緒尚穩，多躺床休息，會談表示夫妻吵架後恐慌才來住院」「102.5.88am夜安睡，晨起精神可，情緒尚平穩，6:20am案夫來訪，要求會客，予解釋病室會客規則，被動接受後可離去，病人晨表示想出院，找醫生討論出院事宜，想回日間病房」「102.5.82pm病人精神可……案夫9am訪，於會客室互動緊張時而和案夫吵架，時而相擁，行為不適切」「102.5.98am夜安睡，總夜眠8小時，精神可，情緒平順」「102.5.99pm下午案夫探視會客，互動不適切親密，對提醒，可接受」「102.5.10
3pm今早案夫訪，帶一大行李箱，內有衣服，自備藥，一罐梅子酒，於9:30am會客至10:30am」「102.5.113:30pm
9:15am-11:10am案夫來訪帶來衣物零食及多種自備藥」「
102.5.1110pm晚間案夫來訪，帶來大量衣物，詢問下表示，我沒地方住，也沒辦法洗衣服，幫我拿去給19床葉患。說明解釋病室規則，接受度低，有謾罵之情形，並將衣物丟至走廊即離開，病人知情後頻要求工作人員發揮愛心通融，激動謾罵，眼神敵視，提醒下態度仍挑釁」「102.
5.123pm夫來訪，互動過於親密摟摟抱抱及有親嘴行為，予適時提醒，接受度低」「102.5.1310am精神可，情緒尚穩，可配合治療，因案夫會客常出現干擾及不適切行為，經團隊討論後，醫生囑禁會客（兒子除外）」「102.5.14
7:00am夜眠共5.5小時早晨可起床，吃一份早餐，外觀尚整，言談輕佻，叫喚多次才可配合服藥治療。會談對會客限制仍有抱怨」，有桃園療養院之護理記錄影本乙份，可知原告在桃園療養院住院，主要原因乃原告與其夫吵架，顯然並非為治療其情感性精神病而住院，則原告於102年5月6日至同月18日在桃園療養院住院，顯然並無必要性。
再者，由前開護理記錄可知，原告係為避開其夫干擾而辦理住院，依常理判斷，原告自不輕易將其去處告知其夫，惟原告於入住桃園療養院後，其夫幾乎每日與原告會客，兩人又互動親密，經院方多次提醒行為不適切，且原告於原告之夫來訪後之情緒仍正常平穩，原告之後對原告先生被禁止前來會客有所抱怨等，則原告表示其因和先生吵架，害怕才來住院云云之真實性，顯有可疑；另原告之夫向院方人員表示沒地方住，並為原告帶酒、零食及自備藥品等不適合病人使用之物品入院，則原告是否未患有精神病而係因經濟因素而故意住院，亦有疑義。
3.聖保祿醫院部分：⑴原告102年7月24日於桃園療養院門診時仍經診斷患「情感
性精神病」，且其當日曾主動要求參加日間病房活動，桃園療養院並未同意，此有該院診療記錄可稽，惟原告同日於聖保祿醫院經診斷患「重鬱症（MajorDepressiveDisorder）但懷疑（r/o）是躁鬱症（BipolarDisorder）」，隨即辦理日間照護住院，此有住院病摘可稽，則原告當日是否確有入住日間病房之必要，已有可疑。
⑵又依前所述，原告102年4月12日首次於桃園療養院門診時
即表示「4/1從花蓮搬到桃園，期待參加本院日間病房」，桃園療養院並未同意，且原告於住院後自102年5月9日起亦屢次主動要求要參加日間病房活動（102年5月9日、13日、14日、16日），但桃園療養院皆未同意，另原告於102年5月18日出院後到院門診時又屢次主動要求要參加日間病房活動（102年5月24日、102年6月7日、14日、102年7月24日），但桃園療養院仍未同意，此有該院診療記錄可稽，原告於桃園療養院要求參加日間病房活動之次數達9次之多，則原告102年7月24日首次至聖保祿醫院就醫，即經該院同意入住日間病房，是否係原告前遭桃園療養院多次拒絕，故原告於聖保祿醫院就醫時故意誇大病情，使該院誤認原告當時有在日間病房治療之必要，亦有可疑。
⑶再者，聖保祿醫院102年8月5日起每月之精神科日間留院
個案管理記錄單就「這一個月來其精神健康面的改變」和「這一個月來其治療行為及復健功能面的變化」等問題皆勾選「未改變」，而非勾選「明顯進步」或「進步」，且由該院之病程記錄記載可知原告102年8月29日之後即未再診斷患「重鬱症」而僅有「躁鬱症」，則原告縱使於102年7月24日有辦理日間留院之必要，原告於102年8月5日或同月29日以後是否繼續有日間留院必要，亦有可疑，況由該院之病程記錄記載可知，原告係因要搬回花蓮讓而兒子方便就近照顧而於103年6月30日出院，並非因治療終止而出院，此亦可證原告繼續於聖保祿醫院日間留院，欠缺必要性。
⑷況「躁鬱症」又稱「雙極性情感疾患」，故原告縱患有「
躁鬱症」亦與原告前經慈濟醫院及桃園療養院診斷所患之「情感性精神病」症狀相同，為何原告在慈濟醫院及桃園療養院因「情感性精神病」分別住院5天及12天後，即得改以門診追蹤治療，然原告卻因「躁鬱症」自102年7月24日起至103年3月28日間長期在聖保祿醫院日間照護中心治療，故原告於聖保祿醫院是否有長期在該院日間照護中心治療之必要，即顯有可疑。又原告102年7月24日於聖保祿醫院之住院病摘記載其住院時經診斷患「重鬱症（MajorDepressiveDisorder）但懷疑（r/o）是躁鬱症（Bipolar
Disorder）」，然該院於同日之住院診療計畫書和住院通知單卻僅分別記載原告經診斷患「重鬱症」、「MajorDepressiveDisorder」，且該院於同日之日間留院入院病歷卻記載原告係患「r/oBipolarDisorder（中文翻譯：
懷疑是躁鬱症）」，則該院同日對於原告所患疾病於各項文件已有不同之記載，況該院之後於診斷證明書僅記載原告患「躁鬱症」，對「重鬱症」隻字未提，則原告當時是否確有罹患「重鬱症」，是否確有辦理日間留院必要，確有可疑。
⑸又查原告於聖保祿醫院之診斷證明書僅記載其於日間照護
中心接受治療，該日間照護中心是否即係精神衛生法第35條所規定之日間留院，顯有疑義。退步言之，如原告於聖保祿醫院接受日間照護，乃精神衛生法第35條規定之日間留院，惟因日間住院並非「住院」，原告不得向被告請求住院保險金及出院在家療養金：
A.按「現行精神衛生法第35條第4項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。
四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。』……至本法97年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』，同本法修正前第25條所定之『日間住院』，併此說明。」「精神科日間留院係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人全面性醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家。……日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。」，此有行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號函及中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函足資參照。足見對精神疾病患者得依病情之輕重採取不同之治療模式，精神衛生法既將「全日住院」「日間留院」（即日間住院）分別規定，則全日住院與日間留院，顯即不能等視，否則即有失上開法條分別規定之原意。
B.又「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」、「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」、「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，此分別有中央健康保險局92年
8月20日健保醫字第0000000000號函、102年3月29日健保東字第0000000000號函及行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函可資參照。故日間留院之性質為門診，並非住院，此亦有臺灣高等法院高雄分院10
0年保險上易字第6號及臺灣高等法院101年保險上易字第15號判決理由記載「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練，以類似上下課方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五，上午9時至下午4時共8小時，星期六亦有安排課程，此有國軍高雄總醫院99年11月26日醫雄企管字第0000000000號函在卷可稽。復參以全民醫療保險辦法第17條規定，即『保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。』，復參以全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，亦經原審函詢行政院衛生署中央健康保險局，有該局99年12月10日健保高字第0000000000號函附件可參，益徵所謂『住院』應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。」
C.「次按『住院』，依文義解釋及社會一般通念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。且參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：『精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療』，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。』，就精神疾病治療方式，區分『全日住院』、『日間留院』，足見兩者性質不同。又觀之健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂：『精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療』；衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號亦謂：『全民健康保險醫療統計年報』之報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院，足徵精神科『日間留院』（或日間住院）之治療方式，僅係『門診』，並非『住院』。準此，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如上午9時至12時，下午14時至16時），以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，應屬『日間留院』（或日間住院），並非『住院』甚明。…日間留院（或日間住院）應不屬系爭保險契約之『住院』如前述，被上訴人稱應依保險法第54條第2項之規定作有利於被上訴人之解釋，認『日間留院』（或『日間住院』）亦屬『住院』云云，亦不足採。」等語，可資參考。況精神疾病患者每天僅需在醫院不到6小時之日間留院方式，即得請求與一般病人必須在醫院內住滿24小時者相同之保險金給付，亦有失公平，故原告縱於聖保祿醫院辦理住院手續並於該院接受日間住院治療，亦不得向被告請求住院保險金及出院在家療養金。
㈡另原告前以於101年8月21日至同年9月28日因中度重鬱症於行
政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院（下稱鳳林榮民醫院）住院39天，於本院另案（案號：102年度保險簡上字第3號）起訴請求被告給付住院保險金，經該案向鳳林榮民醫院函詢，該院函覆「病患於101年8月21日，因情緒低落、煩躁不安，及失眠等主訴，而由門診收治入院，住院期間經藥物治療、活動治療與情境治療後，情緒有明顯改善，故乃於101年9月28日出院，出院並建議於門診追蹤。」「病患於病情穩定之狀態，自然只需要門診追蹤即可，然若病患因持續的失眠困擾且情緒煩躁與低落的情況加劇時，有時就需要暫時性之積極治療（包括住院治療等），但評估病情並無長期住院之必要。」「病患於101年8月21日住院時之主訴包括有情緒低落、煩躁、失眠，甚至自訴有幻聽干擾等，故予以收治入院……，病患在門診時極力陳述以上困擾，且表情明顯愁苦，並力陳自己住院之需要，……，醫師亦知曉病患的要求住院，其中亦可能有其申請保險金上的考慮，故在適當的治療與環境調適後，得觀察病患情緒已趨於穩定後，醫師便讓病患出院了」；「病患於住院一週後，其情緒與睡眠已有明顯改，如不考慮其擔心立即出院後自己的情緒與睡眠又會快速惡化，則在住院二週後，是可以考慮出院」等語，該案因此認原告僅得請求14日之住院保險金，超過之25日住院保險金之請求，則予以駁回，此有該案判決理由可資參照。故原告前既曾積極向醫師表明要住院，且其當時住院2週後，即可以考慮出院，但原告在必要之2週住院期間後仍未出院，此在在足以證明原告前已有為請求住院保險金之目的，而在得改門診治療之情況下卻故意長期住院之情事。況原告前於101年8月間因「中度重鬱症」，並無長期住院之必要，且原告於102年3月及5月間因「情感性精神病」於慈濟醫院及桃園療養院亦僅短期住院（皆未超過2週），卻在2個月後因「躁鬱症」於聖保祿醫院日間照護中心接受治療達204天，而躁鬱症亦稱雙極性情感疾患，足見原告在聖保祿醫院治療之症狀（躁鬱症），與原告前在慈濟醫院及桃園療養院之症狀為同一症狀，為何原告在慈濟醫院及桃園療養院於分別住院5天及12天後，即得改以門診追蹤治療，卻自102年7月24日起至103年3月28日間長期在聖保祿醫院日間照護中心治療？故原告於聖保祿醫院是否有長期在該院日間照護中心治療之必要，即顯有可疑。
㈢原告自投保迄今已向被告申請給付達84次，金額達540餘萬元
，且精神疾病不若其他疾病有科學儀器輔助，醫師主要係依訪談病患之內容判斷，較易趨於主觀認定，而無客觀標準，則病患為取得保險金，可能誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到住院之目的，況原告住所設於花蓮縣新城鄉，依原告在桃園療養院之出院病歷摘要可知，原告曾因精神疾病分別於鳳林榮民醫院、署立花蓮醫院、慈濟醫院、國軍花蓮醫院等接受治療，前開醫院皆在花蓮，固與原告有地緣關係，惟為何每次均在不同醫院接受治療？是否有其他隱情？另依前所述，原告在鳳林榮民醫院有主動要求住院之情事，然其自102年5月間以後卻開始遠赴與其並無地緣關係之桃園地區就診，致原告之夫表示無處可住之情事，原告為何選擇長期至位於桃園之聖保祿醫院就醫？實令人啟疑，則原告顯為長期日間留院以達領取保險金而目的甚明，被告自不負給付保險金之義務。
㈣由新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）10
4年11月13日函所附之精神鑑定書表示「三、鑑定經過：……4.依102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院住院病歷紀錄所見，病患 葉春鳳君 102/12/05『stillsomehypomanicsymptoms』仍有輕躁症狀；自102/12/18後，即多為『euthumicmood,stationary』情緒平穩，狀況穩定之紀錄。故自102/12/18後，並無明確『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀。5.綜合上述所見，病患葉春鳳君102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院日間病房住院期間，雖有憂鬱及輕躁之症狀，但自102/12/18後並無確切『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀，亦無日間病房住院因躁鬱症病症干擾而
a.醫療順從性不佳，b.自我照顧能力不足，c.社會化能力不足，d.工作動機不夠，e.缺乏日常休閒興趣等情形。實不需以日間病房住院方式長期住院治療，應可改為門診治療。四、鑑定結果：被保險人葉春鳳君以診斷情感性精神病疾患住院，其住院病程中就病歷紀錄所見，自102/12/18後並無確切躁鬱症發作，亦無日間病房住院收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不足等等情形，其長期入住日間病房必要性不足。其日間病房應自102/12/18即可改為門診治療。」可知，原告雖自102年7月24日至103年6月30日止於聖保祿醫院日間病房住院，惟自102年12月18日起可改為門診治療，故原告於該日之後於日間病房住院，顯無住院必要性，按上開二條款第2條第10款約定「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，故住院須有其「必要性」，被告始負有給付保險金之義務，則被告就原告102年12月18日以後之住院，自無給付保險金之義務。
㈤退步言之，如本院認原告於聖保祿醫院日間留院符合系爭保險
契約定義之「住院」，惟依前開鑑定意見，原告於102年12月18日以後可改門診治療，則原告所得請求給付之保險金如下：
1.就被告所知，原告每日於聖保祿醫院日間留院時間並未超過8小時，故如將本件被上訴人每日僅接受約8小時與精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視，均應給付相同標準之住院保險金者，對辦理全日24小時住院之精神疾病患者，自有失均衡，故如本院認上訴人就被上訴人之日間留院，亦應給付各項住院醫療保險金者，自應依正義衡平之理念加以調整，始能謂妥適正當，而符合誠信原則，此參諸臺灣高等法院102年度保險上易字第3號判決表示「日間留院雖應納入系爭保險附約所稱之『住院』之範疇，然上訴人於每天日間在醫院接受診療之時間，終究與精神衛生法所定『全日住院』，係全日在醫院接受診療之情形不同；又參以上訴人因重鬱症復發住院診療，每日在醫院確實接受診療時間約為6小時等情，此有桃園療養院102年11月4日桃療一般字第0000000號在卷可稽，該時段符合系爭保險附約之『住院』定義，其他未留院時段，既不符合『確實在醫院接受診療』之要件，自非系爭保險附約所謂『住院』，故上訴人所得請領之保險金，應按『日間留院』之比例酌給。準此，上訴人所得請求被上訴人給付之保險金即應依『每日住院保險金額』理賠計算基數之1/3計算（計算式：8/24=1/3）」等語即明，則本件原告請求之住院保險金及住院日額保險金，自應按1/3之比例計算，始屬公允。
2.住院保險金（依住院健康條款第7條約定）：日額2,500元乘以日數113日（慈濟醫院4日、桃園療養院13日和聖保祿醫院96日）為282,500元，乘以三分之一為94,167元。
3.出院在家療養保險金（依住院健康條款第7條約定）：依日額50%即1,250元計算，乘以90日（原告於102年保單年度住院113日，依保單條款約定每年度最高以90日計算）為112,500元。
4.住院日額保險金（依新康泰住院條款第12條約定）：投保單位10乘以每單位每日給付100元，乘以日數113日（慈濟醫院4日、桃園療養院13日和聖保祿醫院96日）為113,000元，乘以三分之一為37,667元。
5.合計：244,334元（94,167＋112,500＋37,667＝244,334）。㈥退萬步言，如本院認原告於聖保祿醫院日間留院符合系爭保險
契約定義之住院，且被告應給付之住院保險金及住院日額保險金無須按比例計算，原告所得請求給付之保險金如下：
1.住院保險金：日額2,500元乘以日數113日（慈濟醫院4日、桃園療養院13日和聖保祿醫院96日）為282,500元。
2.出院在家療養保險金：依日額50%即1,250元計算，乘以90日（原告於102年保單年度住院113日，依保單條款約定每年度最高以90日計算）為112,500元。
3.住院日額保險金：投保單位10乘以每單位每日給付100元，乘以日數113日（慈濟醫院4日、桃園療養院13日和聖保祿醫院96日）為113,000元。
4.合計：508,000元（282,500+112,500+113,000=508,000）。㈦另原告本件請求因肌腱斷裂接受縫合手術之保險金16,890元，被告則同意給付等語，資為抗辯，並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，請准被告供擔保免為假執行。
三、本院之判斷：㈠兩造於民國93年7月28日簽訂迎向陽光終身壽險甲型（保單號
碼為Z0000000000），並附加住院健康保險附約乙型、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療特約3單位（下稱系爭契約）。依系爭契約條款約定，每日病房費用保險金為新臺幣（下同）1,000元，住院保險金每日為2,500元，及依每日住院保險金50%計算之「出院在家療養保險金」1,250元，以及意外醫療實支實付金額不得逾3萬元，外科手術保險金每次3,000元。
而原告於102年3月19日至102年3月23日，在慈濟醫院住院檢查治療共5日；於102年5月6日至102年5月18日在桃園療養院住院治療共13日；於102年7月24日至103年6月30日在聖保祿醫院之日間照護中心接受治療共204日；及於102年4月25日因右小指開放性傷口合併屈指肌腱斷裂，至桃園醫院接受傷口縫合手術，被告應給付保險金16,890元，經原告向被告申請理賠均為被告所拒等情，有系爭契約、上開醫院診斷證明書分別在卷可稽，並為被告所不爭，此部分之事實，自堪認定。
㈡按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身
危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。是被保險人雖有正式辦理住院手續及入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性。本件原告前曾於101年8月21日至同年9月28日因中度重鬱症至鳳林榮民醫院住院39天，於門診時即力陳自己住院之需要，有本院102年度保險簡上字第3號判決在卷可參，而精神疾病之診斷，因無儀器可資客觀檢驗，是除醫師之專業外，更極仰賴病患誠實主訴症狀始能正確判斷，原告既有上情，則其所訴之精神疾病，是否有住院治療之必要，自應予以審究，不能僅以原告客觀上入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生，以避免道德危險之發生，使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。
㈢經查，本件經檢附原告上揭就醫全部資料，經送往新光醫院鑑
定，該院以104年11月13日（104）新醫醫字第2286號函所附之精神鑑定書認「．．．三、鑑定經過：．．．⒊躁鬱症發作而需以日間住院治療之標準為a.醫療順從性不佳、b.自我照顧能力不足、c.社會化能力不足、d.工作動機不夠、e.缺乏日常休閒興趣等。⒋依102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院住院病歷紀錄所見，病患葉春鳳君102/12/05『stillsomehypom
anicsymptoms』仍有輕躁症狀；自102/12/18後，即多為『euthumicmood,stationary』情緒平穩，狀況穩定之紀錄。故自102/12/18後，並無明確『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀。5.綜合上述所見，病患葉春鳳君102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院日間病房住院期間，雖有憂鬱及輕躁之症狀，但自102/12/18後並無確切『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀，亦無日間病房住院因躁鬱症病症干擾而a.醫療順從性不佳，b.自我照顧能力不足，c.社會化能力不足，d.工作動機不夠，e.缺乏日常休閒興趣等情形。實不需以日間病房住院方式長期住院治療，應可改為門診治療。四、鑑定結果：被保險人葉春鳳君以診斷情感性精神病疾患住院，其住院病程中就病歷紀錄所見，自102/12/18後並無確切躁鬱症發作，亦無日間病房住院收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不足等等情形，其長期入住日間病房必要性不足。其日間病房應自102/12/18即可改為門診治療。」等語，已詳敘其判斷標準及結果，即屬可採，被告雖抗辯鑑定醫院並未實際診察原告，違反醫師法規定，應不能作為證據等語，惟上揭鑑定係由本院囑託新光醫院就被告有無住院必要性而為鑑定，並非治療被告，故被告上揭抗辯，即不足採。是本件原告自102年12月18日，即應認無日間留院治療之必要性，應堪認定。
㈢按精神衛生法第35條規定，病人之精神醫療照護，應視其病情
輕重、有無傷害危險等情事，採取門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療、其他照護方式為之。又系爭契約就「住院」定義為「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」而言。而上揭精神衛生法既明定日間留院亦為精神醫療護方式之一，自應認日間留院應屬「住院」之範疇，然原告於每天日間在醫院接受診療之時間，終究與精神衛生法所定『全日住院』，係全日在醫院接受診療之情形不同，再參以原告於聖保祿醫院治療進行職能治療活動時，常有配合度不佳、出席率差、經常於課堂中途進入，遲到頻率高等情形，有職能治療活動記錄單在卷足稽（參本院卷145頁反面至第151頁反面），是就上揭日間留院部分，依其「住院」情況，較諸全日住院，認被告抗辯原告僅能請求3分之1之保險金，即屬有理而可採。因此本件原告就其住院而可得請求之保險金，計算如下：
⒈住院保險金：日額為2,500元，慈濟醫院及桃園療養院部分
均為全日住院、聖保祿醫院則為日間留院，故此之部分之金額為126,667元（計算式：2,500×（5＋13）＋2,500×98×1/3＝126,667，元以下四捨五入）⒉出院在家療養保險金：依日額50%即1,250元計算，原告於102
年保單年度住院116日，依保單條款約定每年度最高以90日計算）為112,500元（計算式：1250×90＝112,500元）。
⒊住院日額保險金：依投保單位10乘以每單位每日給付100元
，慈濟醫院及桃園療養院部分均為全日住院、聖保祿醫院則為日間留院，故此之部分之金額為50,667元（計算式：1,000×（5＋13）＋1,000×98×1/3＝50,667，元以下四捨五入）。
⒋合計：289,834元。
㈣原告又主張其於102年4月25日因右小指開放性傷口合併屈指肌
腱斷裂，至桃園醫院接受傷口縫合手術，被告應給付保險金16,890元，此部分為被告所不爭執，是原告之主張，自堪憑採。
是原告本件依系爭契約向被告得請求之金額為306,724元。
四、綜上所述，本件原告本於系爭契約得向被告請求給付之保險金為306,724元及法定利息部分，為有理由，應予准許，逾此部分，即無理由，應予駁回。本件經核原告勝訴部分，本院命被告給付金額未逾50萬元，應依民事訴訟法第389條第1項第5款之規定依職權宣告假執行，並依被告聲請被告得為原告供擔保後得免為假執行。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失所附麗，應予駁回。
五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，故不另一一論述，併此敘明。
據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年12月31日
民事庭法官林恒祺以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年12月31日
書記官戴國安