臺灣臺北地方法院小額民事判決 102年度北保險小字第8號
原 告 楊珮旻
法定代理人 楊秀枝
楊龍發
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 曾建豪 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年8月14日
言詞辯論終結，判決如下︰
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。原告起訴時請求被告給付新臺幣
（下同）99,750元，及自民國102年2月21日起至清償日止
，按年息10％計算之利息，嗣於102年10月31日本院言詞辯
論期日變更聲明為：被告應給付原告99,750元，及自起訴狀
繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，此係
減縮應受判決事項之聲明，核與民事訴訟法第255條第1項
第3款之規定相符，應予准許。
二、原告主張：兩造於89年12月21日簽訂「三商美邦住院醫療保
險附約」（下稱系爭保險契約），系爭保險契約約定被保險
人（即原告）經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院診療，
經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，得按實際住
院日數向原告請求住院保險金，依系爭保險契約附約計畫D
每日住院保險金為2,000元、日額型住院醫療終身健康保險
每日1,000元，另依照日額型住院醫療終身健康保險附約第
11條，尚可請求每日住院保險金額的50％的出院療養金，故
合計原告住院每日可請求給付3,500元。原告於101年11月
27日起至101年12月17日間在臺北醫學院附設醫院（下稱北
醫）精神科急性病房住院21日，業經被告理賠完畢，嗣原告
於101年12月24日至北醫精神科門診，並於101年12月25日
至29日、102年1月2日至5日、102年1月7日至26日在
北醫精神科日間病房陸續住院達26日，則原告自101年12月
25日至29日、102年1月2日至5日住院9日，被告應理賠
31,500元（計算式：3,500×9＝31,500），另因原告自
101年11月27日起至102年1月5日止合計已住院超過30日
，則依系爭保險契約附約計畫D第10條第1款後段規定，超
過30日之住院日數，按超過30日之住院日數乘以每日住院保
險金額之1.5倍給付住院保險金，被告自102年1月7日至
26日住院17日，該段期間被告每日應理賠4,000元，此部分
合計應理賠68,000元（計算式：4,000×17＝68,000）。另
原告於101年12月24日前往門診治療，依系爭保險契約附約
20HIW第12條，原告得請求被告按實際門診日數（1日）乘
以每日住院保險金額之25％（即250元）給付住院前後門診
保險金。總計被告應給付保險金99,750元（計算式：31,500
＋61,800＋250＝99,750），詎被告僅願給付41,082元，其
餘部分拒不給付，爰依系爭保險契約提起本件訴訟，並聲明
：被告應給付原告99,750元，及自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止按年息5％計算之利息。
三、被告則以：依系爭保險契約約定之「住院」，係指被保險人
因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式
辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，被保險人需具備「
經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」
且「確實在醫院接受診療」等要件，始符系爭保險契約所稱
「住院」之定義。然原告於101年12月25日至29日、102年
1月2日至5日、102年1月7日至26日，實際上僅在北醫
日間病房以「日間留院」或「半日留院」等方式接受門診般
之留院治療，並非日、夜均居住在北醫，並以醫院作為生活
起居、行寢坐臥之場所，自與系爭保險契約所定「住院」之
「必須入住醫院」且「確實在醫院接受診療」等要件有間，
原告留院治療既不屬系爭保險契約之承保範圍，自無權請求
被告給付本件住院保險金。依精神衛生法第35條、衛生主管
機關均明確區分全日住院、日間住院之不同，且依系爭保險
契約係以「日」為住院損害單位，被保險人住院未滿一日，
自不得請求一日之保險金，又保險業訂定「住院」之保險費
率時，未將「日間留院」之風險包含其內，基於對價平衡之
原則，「日間住院」自不生保險金請求權等語，資為抗辯，
並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡若受不利判決，願供擔保免為
假執行。
四、查兩造於89年12月21日簽訂系爭保險契約，系爭保險契約約
定被保險人（即原告）經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫
院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，得
按實際住院日數向原告請求住院保險金，合計原告住院每日
可請求給付3,500元，超過30日之住院日數，按超過30日之
住院日數乘以每日住院保險金額之1.5倍給付住院保險金；
原告於101年11月27日起至101年12月17日間在北醫精神科
急性病房住院21日，業經被告理賠完畢，嗣原告於101年12
月24日至北醫精神科門診，並分別於101年12月25日至29日
、102年1月2日至5日、102年1月7日至26日在北醫精
神科日間病房陸續住院達26日，經原告向被告申請保險理賠
，被告以102年3月14日函文表示基於嘉惠保戶立場，願依
比例核定給付保險金41,082元，其餘均拒絕給付等情，此有
保單面頁（卷㈠第12頁）、日額型住院醫療終身健康保險附
約（20HIW，卷㈠第64-66頁）、三商美邦新住院醫療保險
附約（計畫D，卷㈠第67-69頁）、北醫住院一般同意書（
卷㈠第9-10頁）、精神科日間病房個案活動治療出席紀錄暨
簽到單（卷㈠第11頁）、102年3月14日被告函文（卷㈠第
70頁）為憑，復為兩造不爭執（卷㈠第156頁背面），堪信
為真實。至原告主張被告應給付上開數額之保險金，為被告
所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審酌者為：原告分別
於101年12月25日至29日、102年1月2日至5日、102年
1月7日至26日在北醫精神科「日間病房住院」期間，是否
屬於系爭保險契約所指之住院，而得依約請領住院保險金？
茲論述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項固有明文。惟按解釋契約，固須探
求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文
字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約
文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）
。系爭保險契約關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師
診斷因疾病或傷害必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手
續並確實在醫院接受診療者，有日額型住院醫療終身健康保
險附約（卷㈠第64-66頁）、三商美邦新住院醫療保險附約
（卷㈠第67-69頁）可稽，足見被保險人須具備「經醫師診
斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實
在醫院接受診療」等要件，方符系爭保險契約所稱「住院」
之定義。
㈡依精神衛生法第35條第1項規定：病人之精神醫療照護，應
視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一
、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社
區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式等語，足認
精神疾病之醫療照護依病情輕重程度明確區分「全日住院」
、「日間留院」等方式，此二者之性質顯有不同。參以精神
科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療；全民健
康保險醫療統計年報報表內容僅門診部分含精神衛生法所稱
「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院等情，有中央
健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函文（卷
㈠第138頁）、行政院衛生署100年12月5日衛署統字第00
00000000號函文（卷㈠第137頁）為憑，益徵精神科「日間
留院」之治療方式，性質上僅係「門診」，並非「住院」。
原告於前揭期間前往北醫精神科「日間留院」則為精神復健
治療之一環，僅為半日住院，病人上午來院，下午可返家，
屬開放式病房，因擔心個案（即原告）於101年12月17日由
全日住院病房出院後生活結構鬆散，及減少家人有太長相處
時間，另可評估其於出院後之精神狀態，故建議先行於日間
留院接受精神復健治療，其日間留院活動以接受團體治療、
生活藝術、潛能開發、棋藝、歌唱、娛樂、體適能等精神復
健活動為內容，此有北醫103年5月5日函文暨附件精神科
日間留院向日葵病房活動表（卷㈡第54-55頁）為憑。衡情
，「住院」應係指病患為診療之需而全日以醫院為生活起居
、行寢坐臥之場所，然原告既非全日確實在醫院接受診療，
其「日間留院」活動內容應屬在醫院進行之復健活動，核非
屬須經醫師診斷治療之醫療活動，其「日間留院」應非系爭
保險契約所指之「住院」甚明，原告遽予擴張系爭保險契約
關於「住院」之範圍，而據以請求理賠，即屬無據。
㈢又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對
於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財
物之行為，保險法第1條第1項定有明文。依此，要保人給
付保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有
對價平衡關係，是保險人須依醫療主管機關就各種疾病發生
及須住院醫療情形提出之統計資料，始得據以訂定系爭保險
契約之保險費率。而日間照護所用之病床，如精神科之日間
留院病床，不列計住院人日（次）之情，業據行政院衛生福
利部於醫院醫療服務量表之填表說明記載明確，此有102年
行政院衛生福利部醫院醫療服務量表填表說明（卷㈡第106
頁）可參，且中央健康保險局、行政院衛生署之醫療統計年
報報表中關於住院及出院部分均不含「日間留院」之情，已
如前述，則被告於訂定系爭保險契約「住院」之保險費率時
，顯無從將給付「日間留院」保險金之風險含括在保險範圍
內並依事故發生機率精算應繳納之合理保險費數額，從而，
依對價平衡原則，被告以「日間留院」非屬系爭保險契約之
保險範圍，而拒絕給付原告所請求「日間留院」之住院保險
金，亦非無據。揆諸前揭說明，原告在北醫「日間留院」之
期間，既非系爭保險契約所定之「住院」情形，原告自不得
依系爭保險契約就其「日間留院」期間請求住院保險金。
五、綜上，原告依系爭保險契約請求被告給付住院保險金99,750
元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算
之利息，洵屬無據，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院
斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另論述，併此敘明。
七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示之金額。
中華民國103年9月11日
臺北簡易庭
法官姚水文
計算書
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,000元
合計1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向
本庭（臺北市○○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造
當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年9月11日
書記官陳麗欽