臺灣臺北地方法院92年度保險字第225號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院92年保險字第225號民事判決

裁判日期：民國93年01月16日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決九十二年度保險字第二二五號
原告甲○○訴訟代理人乙○○被告丙○○○保險股份有限公司法定代理人己○○訴訟代理人戊○○
丁○○當事人間給付保險金事件，本院於中華民國九十三年一月九日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）柒拾伍萬元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
貳、陳述：
一、原告於民國八十九年三月一日與被告訂立真情一０一終身險契約，自保險期間開始保費均已繳付。
二、原告於八十九年八月十三日發生車禍，前往財團法人恩主公醫院求醫，至八十九年八月十八日出院。
三、原告除鼻中膈彎曲外，並覺得嗅覺喪失，於九十年九月六日至台中榮民總醫院耳鼻喉科診察，再經九十一年六月二十七日、九十一年七月十一日、九十一年七月十八日、九十二年三月二十日、九十二年四月十日、九十二年五月七日、九十二年六月五日，共計於台中榮民總醫院耳鼻喉科門診八次，經台中榮民總醫院耳鼻喉科診斷證明嗅覺喪失。
四、原告於契約有效期間因遭遇外來突發的意外傷害，原告依據與被告所訂之保險單條款主張被告應依據保險契約附表：殘廢程度與保險金給付表第五級：鼻缺損，且機能遺留顯著障礙者給付保險金。故原告主張被告應給付保險金七十五萬元及法定利息，惟被告公司竟拒絕給付，雖經原告迭次催討，被告均置之不理。
五、依刑法第十條規定可知，毀敗嗅能即為重傷害，被告竟以原告鼻樑折斷鼻中膈彎曲不符合殘廢程度與保險金給付表註十一之鼻部殘廢的認定：鼻軟骨二分之一以上缺損之情況而拒絕給付保險金，鼻子之外型重要，嗅覺之功能更重要，因為外觀尚可用整型方法修復，嗅覺之功能無法恢復，原告嗅覺喪失，被告竟以外型而全盤否決原告之請求，被告所謂註十一之排除條款，根本輕重倒置，何況內容寫在註上，被保險人難以注意，違反誠信原則。
六、遭被告退件後，原告四處求證據，等到確實不能醫治時，我們才採取理賠程序。台中榮總確定嗅覺喪失，原告才死心。所以原告那時候才知道永久喪失，才向被告請求理賠。被告不賠不公道。
參、證據：提出財團法人恩主公醫院出院病歷摘要、鼻中膈彎曲診斷證明書、台中榮民總醫院診斷證明書、殘廢程度與保險金給付表影本為證。
乙、被告方面：
壹、聲明：原告之訴駁回。
貳、陳述：
一、原告於八十九年三月一日投保國泰真情一０一終身保險，保單號碼：0000000000號，保險金額三十萬元並附加「傷害附約」五百萬元。
二、據原告稱：於八十九年八月十三日發生車禍，持續求診，並於九十二年五月七日由台中榮總開立診斷為嗅覺永久喪失機能，此時距八十九年八月十三日已二年八個月，依系爭契約條款－國泰平安保險附約第十六條：「被保險人於本附約的保險期間內遭受意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』」，其殘廢認定時間顯與契約約定之距事日一百八十日內不符。
三、再依前系爭契約之殘廢等級表五級二十六項，申請五級殘廢保險金須符合兩項條件，除需「嗅覺機能喪失」外，尚需鼻缺損（係指鼻軟骨二分之一以上缺損之情況），查原告稱其僅嗅覺喪失、鼻中膈彎曲，顯無上述鼻軟骨缺損之情形，因而原告據此請求被告給付殘廢保險金，顯無理由。
四、另原告所謂之排除條款難以注意之情事，依系爭保險契約，殘廢程度與保險金給付表第五級二十六項該項已明定「鼻缺損」，附註僅係強調鼻軟骨缺損二分之一以上缺損情況，原告之傷情顯未達上述情況。再則，有關殘廢程度與保險金給付表內容係遵照財政部保險司八十七年八月七日台財保字第八七二四四０二０八號函所頒內容而訂定之傷害保險單示範條款，而該條款為保險業者所共同採用，再言之，殘廢程度與保險金給付表該表項目之多寡及條件之設定均與保費之計算有關，其相關保費精算均送主管官署（財政部保險司）審核，並無原告所稱違反誠信原則，原告之訴顯無理由。
參、證據：提出國泰平安附約契約條款、殘廢程度與保險金給付表、傷害保險單示範條款影本為證。
理由
一、原告起訴主張其於八十九年三月一日與被告訂立真情一０一終身險契約，其於八十九年八月十三日發生車禍，前往財團法人恩主公醫院求醫，至八十九年八月十八日出院。原告除鼻中膈彎曲外，並覺得嗅覺喪失，於九十年九月六日至台中榮民總醫院耳鼻喉科診察，再經九十一年六月二十七日、九十一年七月十一日、九十一年七月十八日、九十二年三月二十日、九十二年四月十日、九十二年五月七日、九十二年六月五日，共計於台中榮民總醫院耳鼻喉科門診八次，經台中榮民總醫院耳鼻喉科診斷證明嗅覺喪失，原告於契約有效期間因遭遇外來突發的意外傷害，原告依據與被告所訂之保險單條款主張被告應依據保險契約附表：殘廢程度與保險金給付表第五級：鼻缺損，且機能遺留顯著障礙者給付保險金七十五萬元及法定利息，惟被告公司竟拒絕給付，雖經原告迭次催討，被告均置之不理等語。
二、被告則以據原告稱：於八十九年八月十三日發生車禍，持續求診，並於九十二年五月七日由台中榮總開立診斷為嗅覺永久喪失機能，此時距八十九年八月十三日已二年八個月，依系爭契約條款－國泰平安保險附約第十六條規定須在事發後一百八十日內申請不符。再依前系爭契約之殘廢等級表五級二十六項，申請五級殘廢保險金須符合兩項條件，除需「嗅覺機能喪失」外，尚需鼻缺損（係指鼻軟骨二分之一以上缺損之情況），查原告稱其僅嗅覺喪失、鼻中膈彎曲，顯無上述鼻軟骨缺損之情形，因而原告據此請求被告給付殘廢保險金，顯無理由。有關殘廢程度與保險金給付表內容係遵照財政部保險司八十七年八月七日台財保字第八七二四四０二０八號函所頒內容而訂定之傷害保險單示範條款，而該條款為保險業者所共同採用，再言之，殘廢程度與保險金給付表該表項目之多寡及條件之設定均與保費之計算有關，其相關保費精算均送主管官署（財政部保險司）審核，並無原告所稱違反誠信原則，原告之訴顯無理由等語置辯。
三、查原告主張其於八十九年三月一日與被告訂立真情一０一終身險契約，其於八十九年八月十三日發生車禍，前往財團法人恩主公醫院求醫，至八十九年八月十八日出院，於九十年九月六日至台中榮民總醫院耳鼻喉科診察，再經九十一年六月二十七日、九十一年七月十一日、九十一年七月十八日、九十二年三月二十日、九十二年四月十日、九十二年五月七日、九十二年六月五日，共計於台中榮民總醫院耳鼻喉科門診八次，經台中榮民總醫院耳鼻喉科診斷證明嗅覺喪失等情，業據其提出財團法人恩主公醫院出院病歷摘要、鼻中膈彎曲診斷證明書、台中榮民總醫院診斷證明書影本為證，並為被告所不爭執，應認為真正。又查原告主張其依據保險契約附表：殘廢程度與保險金給付表第五級：鼻缺損，且機能遺留顯著障礙者給付保險金七十五萬元及法定遲延利息等情，則為被告所否認，並為上開之辯詞。故本件首要爭點在於原告鼻子嗅覺喪失，是否符合系爭保險契約附表：殘廢程度與保險金給付表第五級之情形。
四、經查系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第五級第二十六項規定：「鼻缺損，『且』機能遺留顯著。」而在註十一則解釋所謂鼻缺損係指鼻軟骨二分之一以上缺損的情況；機能永久遺留顯著障礙係指兩側鼻子呼吸困難或嗅覺永久完全喪失而言，兩者須兼具，始符合給付標準。查原告鼻子嗅覺已喪失，已如前述，固符付上開標準中之部分要件，惟查原告另係鼻樑折斷鼻中膈彎曲，顯未達「缺」損之狀態，雖原告復主張嗅覺喪失在刑法第十條係屬重傷害，比外型更重要云云，惟嗅覺喪失係屬重傷害，固非無據，然此仍屬上開殘廢程度與保險金給付表第五級第二十六項之要件之一而已，該給付標準仍須有外型缺損之標準，且為兩造簽訂系爭保險契約時所明文約定，自不得事後刻意忽略明文約定事項而就僅符合其中一項要件即應給付保險金，且鼻缺損部分之規定，已明白形諸文字，並無疑義，故亦無法以此而放寬標準作對被保險人有利之解釋，另原告又主張上開註十一，被保險人難以注意，違反誠信原則等語，然縱上開註十一有難以注意之情，惟在系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第五級第二十六項本身即已有鼻缺損之規定內容，自無違反誠信原則，從而原告主張其已符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第五級第二十六項規定云云，即不可採。
五、綜上所述，原告依保險契約約定，主張被告應給付保險金七十五萬元及法定遲延利息云云，即無理由，應予駁回。
六、因本案事證已臻明確，被告抗辯時效已完成、原告請求給付超過一八０天等陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十三年一月十六日
民事第二庭法官黃雯惠正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十三年一月十六日
書記官林玗倩