裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第1176號判決
裁判日期：民國96年10月11日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01176號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師被告乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍拾參萬零貳佰柒拾陸元，及自民國九十六年九月四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣原告與被告間於民國（下同）91年5月28日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，嗣原告以被告之門診醫療費用僅申報至95年5月份，而期間之門診醫療費用經原告核定後，應追扣醫療費用合計新臺幣（下同）530,276元，原告所屬台北分局乃以95年11月16日健保北費二字第0953006372號函知被告儘速申報後續醫療費用，如已無費用可申報，則於文到15日內繳回上開款項，惟被告置之不理，原告遂向本院提起給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、被告應給付原告530,276元，及自訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
２、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、被告為士林弘安診所負責人，與原告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。而依被告訂約時所提醫事服務機構基本資料表，其在醫事服務機構性質係勾選「私立（獨資）」，可知其屬獨資經營。又依兩造簽訂合約第1條約定：「乙方（即被告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法．．及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。
２、依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第3款規定：「暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」同條第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。」同條第2項前段規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．」第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」
３、被告與原告之合約雖存續中，惟被告之門診醫療費用僅申報至95年5月份，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。再依雙方簽定之合約第29條約定，醫事服務機構在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約。被告於93年7月11日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，故視為繼續特約。
４、被告自93年1月至95年5月共向原告申報醫療費用，以3個月為1季，各季因點值及被告所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，且有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，茲說明如下：
⑴93年第1季（1～3月）之部分：1月應追扣金額為49,744元（
即財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，下同）；2月應追扣金額為53,605元；3月應追扣金額為57,315元；該季合計應追扣金額為160,664元。
⑵93年第2季（4～6月）之部分：4月應追扣金額為50,558元；
5月應追扣金額為52,043元；6月應追扣金額為48,771元；該季合計應追扣金額為151,372元。
⑶93年第3季（7～9月）之部分：7月應追扣金額為8,579元；8
月應追扣金額為8,624元；9月應追扣金額為9,161元；該季合計應追扣金額為26,364元。
⑷93年第4季（10～12月）之部分：（92年1月應追扣金額為負
43元，上開月份之補付乃因於本季發現尚有應補付款項，故併入本季計算），10月應追扣金額為34,583元；11月應追扣金額為35,386元；12月應追扣金額為35,483元；該季合計應追扣金額為105,409元。
⑸94年第1季（1～3月）之部分：1月應追扣金額為64,494元；
2月應追扣金額為53,255元；3月應追扣金額為61,337元；該季合計應追扣金額為179,086元。
⑹94年第2季（4～6月）之部分：4月應追扣金額為64,666元；
5月應追扣金額為61,764元；6月應追扣金額為43,973元；該季合計應追扣金額為170,403元。
⑺94年第3季（7～9月）之部分：7月應追扣金額為20,999元；
8月應追扣金額為負34,314元；9月應追扣金額為負33,445元；該季合計應追扣金額為負46,760元，即應補付46,760元。
⑻94年第4季（10～12月）之部分：10月應追扣金額為負13,96
3元；11月應追扣金額為負14,807元；12月應追扣金額為負14,996元；該季合計應追扣金額為負43,766元，即應補付43,766元。
⑼95年第1季（1～3月）之部分：1月應追扣金額為負34,855元
；2月應追扣金額為負32,397元；3月應追扣金額為5,630元；該季合計應追扣金額為負61,622元，即應補付61,622元。
⑽95年第2季（4～5月）之部分：4月應追扣金額為負40,431元
；5月應追扣金額為負44,283元；該季合計應追扣金額為負84,714元，即應補付84,714元。
⑾在95年5月先前暫付金額為398,000元，嗣後核定金額為367,446元，故當月產生溢付金額30,554元。
⑿經原告總額計算審竣結果，93年1月至95年5月共應追扣金額
為586,990元，扣除93年專款未支用補付金額30,010元及94年西醫基層品質保證保留款未付金額26,704元（該兩筆款項與總額點值之計算無涉），最後應向被告追扣總金額為530,276元。
５、有關原告所述93年專款未支用補付金額30,010元部分，係因採總額預算之醫療部門，會將部分醫療費用保留作為專款專用，而當年度專款未支付部分，則會再補付予應受分配之醫療院所，而經全民健康保險費用協定委員會第109次會議暨原告西醫基層總額支付委員會第21次及第24次會議決議，西醫基層93年專款專用未支金額補付一般部門之撥補金額之計算，係依各特約基層院所93年第4季結算核定點數所占該分區比例【其公式為特約基層院所撥付金額＝該分區分配金額×（該分區各特約基層院所結算核定點數÷該分區內所有基層院所結算核定點數之總計）】，計算出原告應補付被告30,010元，該筆金額原應於95年10月12日給付被告，但因被告93年10月份核定費用小於暫付費用，故予以扣回未給付被告，然原告在起訴時已經抵銷而未請求。
６、再者，原告為確保西醫基層總額支付制度實施後醫療服務之品質，94年5月及11月由原告所屬各分局發函檢送自我評量表，請西醫基層診所進行自我評量後回覆，再由原告所屬各分局成立之「專案推動小組」進行實地評分，評分達80分（含）以上者，得核發品質保證保留款。因被告符合上開要件，原告應給付被告94年西醫基層品質保證保留款26,704元，該筆金額原應於95年7月28日給付被告，惟因被告尚積欠原告總額結算差額，故予以扣回，但原告在起訴時已經自行抵銷而未請求。
７、因被告之門診醫療費用僅申報至95年5月份，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用抵扣。原告曾於95年11月16日以健保北費二字第0953006372號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用530,276元，然被告並未繳回歸墊，故原告自得基於合約第1條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第3款、第4款、第10條之1、第10條之2及公法上不當得利請求權等規定，請求被告返還上開金額。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴。
二、陳述：請原告將被告尚未領取之醫療費用抵扣應追扣之醫療費用，餘額俟後再予清償。被告從事醫療與慈善工作40餘年，不意於95（被告誤載為75）年7月5日清晨被收押迄今，無法處理診所醫療業務，致遭原告追扣醫療費用。惟因被告95（被告誤載為75）年6及7月（4日）醫療費用尚在原告處未及領出，其6月份金額約450,000元、7月份金額約50,000元，請予扣除，故差額僅約276元，請原告俟被告復業後再予清償。
理由
一、本件原告起訴主張其與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，茲因被告門診醫療費用僅申報至95年5月份，而期間之門診醫療費用經原告核定後，應追扣醫療費用共計530,276元，案經原告發文函催被告返還，被告置之不理之事實，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告所屬台北分局95年11月16日健保北費二字第0953006372號函及送達證書、93年第1季～95年第2季之西醫基層總額預算收入計算過程明細表、95年5月門診醫療費用核定總表及付款通知書、應追扣醫療費用明細表、95年7月28日及95年10月12日醫療費用付款通知書等影本為證，且被告就上開應追扣之醫療費用530,276元，亦未表示爭議（見言詞辯論筆錄第2頁所載），自堪信原告之主張為真實。
二、原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，則被告依該合約第1條約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，應遵守全民健康保險相關法令履行契約。按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」次按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1條、第7條第3款及第4款、第10條之1第1項及第2項前段、第10條之2分別規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。．．四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」再按，行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．與催告有同一之效力。」，前揭民法規定於本件行政契約及公法上不當得利之返還請求權，自可準用。
三、按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。本件被告既有溢領款項，致原告受損害，因此原告依其與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約約定，及公法上不當得利之法律關係，請求被告為給付，自屬有據。從而，原告訴請被告給付溢領之醫療費用530,276元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
四、雖被告主張其得以95年6、7月份應領醫療費用，抵銷其溢領之醫療費用530,276元云云。然查，被告就其95年6、7月份醫療服務費用，並未向原告提出申報，此為兩造不爭之事實（見言詞辯論筆錄第2頁所載），職是，原告尚不因之而對被告負有支付95年6、7月份醫療服務費用之義務（全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2章「醫療服務申報及支付」之規定參照），被告自亦無從據此主張抵銷其溢領之醫療費用，所訴委無可採。又被告95年6、7月份應領醫療服務費用部分，被告仍得另案授權他人代向原告提出申請，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年10月11日
第三庭審判長法官姜素娥
法官楊莉莉法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年10月11日
書記官方偉皓