裁判字號：臺北高等行政法院100年訴更一字第5號判決
裁判日期：民國100年05月12日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
100年度訴更一字第5號100年4月28日辯論終結原告 楊文 聘即321藥局被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 景玉鳳 律師複代理人 沈建宏 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經本院98年4月9日97年度訴字第967號判決後，被告不服，提起上訴，經最高行政法院於99年12月16日以99年度判字第1325號判決，將本院前開判決除確定部分外廢棄發回，本院更為判決如下：
主文原告之訴（除確定部分外）駁回。
第一審及發回前上訴審訴訟費用，除確定部分外，由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
（一）原告於承辦全民健康保險業務特約期間，經被告所屬北區分局於90年11月20日派員訪查原告及林姓、藍姓、馬姓、魏姓、呂姓、張姓、游姓、黃姓、徐姓、鍾姓及謝姓等11位保險對象，上開保險對象表示至診所看診後，均持處方箋至123藥局（設桃園縣桃園市○○路○○號2樓）領藥，並未持處方箋至原告處（即321藥局）領藥，惟原告卻向被告申報前開保險對象90年7月至8月份期間多筆藥費暨藥事服務費。經被告以91年2月7日健保醫字第0910013639號函按該醫療費用，處主持藥事人員即原告2倍罰鍰，並自91年4月1日起至91年4月30日止，停止特約1個月，原告主持藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付，並副知所屬北區分局核減原告多報之醫療費用。
（二）其後，被告所屬北區分局即以91年2月26日健保桃門字第0910001955號函，依行為時全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第17條第7款，核定追扣藥費及藥事服務費共新臺幣（下同）852,698元。原告不服，向被告所屬北區分局申請複核，未獲變更，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以（91）權字第12443號審定書審定：「原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定」。嗣被告所屬北區分局重新核定，以93年12月28日健保桃醫字第0930059353號函將追扣金額改為835,978元。原告仍不服，向爭審會申請審議，經該會以（94）權字第13924號審定書審定：「申請審議駁回」。原告不服，提起訴願經決定：「原處分及原審定關於 曾玉鈴 部分撤銷。其餘訴願駁回。」原告遂向行政法院提起給付訴訟。
（三）經本院審理認定，被告就育祥婦產科診所處方箋部分之追扣，為無理由，於98年4月9日以97年度訴字第967號判決被告應給付原告160,147元，及自97年5月3日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔百分之二十，餘由原告負擔。被告不服，就敗訴部分提起上訴，經最高行政法院於99年12月16日以99年度判字第1325號判決，將上訴部分（即被告敗訴部分）之原判決廢棄，發回本院重新審理。
二、原告於更審後經通知未到庭，依其更審前之主張及陳述略以：
（一）本件兩造間有行政契約，有關公法不當得利事件，係按行政訴訟法第8條第1項，可不經訴願程序提起一般給付訴訟。
（二）被告核定追扣藥費及藥事服務費共835,978元，無非以原告於90年11月19日之訪查記錄為據，而認為爭議之處方箋並非在原告藥局調劑。惟法律上並無禁止同一出資者就不同藥局得合併申報。依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」，被告對於保險對象未至原告調劑應負舉證責任。
（三）被告以前開訪查記錄及原告提供之90年6至10月統計資料作為系爭保險對象非至原告調劑之證明。然查：
1、系爭訪查記錄或統計資料乃訴訟外製作之文書，無證據能力。縱認有證據能力，然並非原告於訴訟上之自認或擬制自認，僅為法院判斷之證據之一，鈞院應審酌其他事證。
2、原告製作系爭訪查記錄時，並無資料可供查閱，僅憑一時記憶免為答覆，若強令原告負完全責任，顯失公平。
3、被告要求原告提出90年6至10月份此等診所全部之申報統計資料，原告提出非為承認違規之數量，僅為各該月份藥局全部之統計資料。被告斷章取義，顯非誠信。
4、縱鈞院認被告主張有理，然行政院衛生署衛署訴字第0940040987號訴願決定就保險對象曾玉鈴追扣部分撤銷，其理由：「…查健保局北區分局以訴願人主持藥事人員 楊文聘 於接受該分局訪談時，坦認 鄭嘉榮 婦產科、 許清泉 小兒科診所、育祥婦產科、 李耳鼻 喉科診所、博照眼科診所等診所，都是由保險對象持上述診所之處方箋至123藥局領藥，…惟查育祥婦產科診所之地址為桃園縣桃園市○○街○號，與訴願人為隔鄰，經本署以電話向曾玉鈴（手機號碼0938******）查證，渠表示每次在育祥婦產科診所看診後，均在隔壁之藥局取藥，且依常理判斷，一般保險對象為圖方便，較無可能捨近就遠而至桃園市○○路○○號2樓之
123藥局取藥，復從健保局訪查在123藥局取藥之保險對象中，亦無1人為育祥婦產科診所看診之保險對象，足認曾玉鈴出具之證明書為可信，爰將曾玉鈴追扣部分撤銷。」等語。至少就被告追扣育祥婦產科全部金額160,147元部分，基於同一法理，亦無理由，應予返還。
（四）被告就逾扣金額無法律上之依據，顯屬無法律上之原因而受有利益，致原告受有損害，二者有因果關係，爰提起本件給付之訴。
（五）原告並聲明：
1、被告應給付原告835,978元及本書狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。（其中除被告上訴部分160,147元外，其餘原告請求部分，經本院97年訴字第967號判決駁回，原告未提起上訴，業已確定，故本件原告聲明被告給付範圍，應為160,147元及該部分之遲延利息）
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告訴請返還公法上不當得利已逾消滅時效，應無理由：依行政程序法第131條第1、2項，而公法上請求權之消滅時效起算與民法同，除法令有明文規定外，自應請求權可行使時起算，原告係與被告訂立健保合約之保險醫事服務機構，故原告與被告間為公法上行政契約之法律關係。依兩造健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第
1項等規定，原告對被告就醫療服務審查結果有異議時，雖得提出申復，此係賦與原告對於被告所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。故原告得不經過全民健康保險爭議審議程序逕行提起本件給付訴訟，先予敘明。
（二）查被告於91年2月26日以健保桃門字第0910001955號函核定追扣藥費及藥事服務費共852,698元，經最高行政法院發回要求查明前揭追扣之公文送達回執，以查明原告得據以起訴之請求權時效起算點，然經被告機關查察該公文之送達方式及回執時間點發現當時公文係以「單掛號」方式送達於原告，並非以「雙掛號附回執」方式送達，故被告無法提出回證或回執用以證明確定之送達時間，然原告確有收受送達前揭公文且於91年4月2日以不服前揭追扣公文提起複核（更證二），有原告之複核申請書在卷可稽。職此之故，因被告無法提出回證，故以有利於原告之較後時間點即原告提起複核日之91年4月2日作為時效起算點，又公法上不當得利係行政訴訟法第8條之給付訴訟類型，而公法上不當得利既係給付訴訟類型，則依法不受『訴願前置原則』之拘束，且全民健康保險法第5條第3項之規定亦係契約相對人可選擇救濟或放棄直接向行政法院起訴之權利，則原告至遲應於96年4月1日前提起本件返還公法上不當得利訴訟，然原告遲至97年4月18日始提起本件訴訟，時效已過，應駁回原告請求。
（三）被告並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、經查：
（一）原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
（二）本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，業據被告提出被告91年2月7日健保醫字第0910013639號函（罰鍰、停止特約）、被告北區分局91年2月26日健保桃門字第0910001955號函（追扣藥費及藥事服務費852,698元）、爭審會（91）權字第12443號審定書（原核定撤銷）、被告北區分局93年12月28日健保桃醫字第0930059353號函（追扣金額改為835,978元）、爭審會（94）權字第13924號審定書（審議駁回）、行政院衛生署94年11月3日衛署訴字第0940040987號訴願決定書為證，且為兩造所不爭執，應認屬實。
（三）經本院審理，於98年4月9日以97年度訴字第967號判決被告應給付原告160,147元，及自97年5月3日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔百分之二十，餘由原告負擔。被告不服，就敗訴部分提起上訴，經最高行政法院於99年12月16日以99年度判字第1325號判決，將上訴部分（即被告敗訴部分）之原判決廢棄，發回本院重新審理，至於原告就其於原審敗訴部分，並未提起上訴，應已確定，故更審後本院之審理範圍，僅餘關於被告敗訴部分之160,147元暨該部分之遲延利息請求，先予敘明。
（四）本件原告請求被告給付系爭160,147元藥費暨藥事服務費用暨遲延利息，並主張被告追扣費用認定之事實，未據舉證證明，被告則以原告請求權已罹於時效消滅，且追扣核定係依據相關調查所得資料綜合認定據為主張，是以本件應審酌之爭點即為：原告請求被告給付系爭藥費暨藥事服務費用之公法上請求權是否已罹於時效？被告追扣系爭藥費暨藥事服務費用，是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」行政程序法第131條第1、2項亦定有明文。而公法上請求權之消滅時效起算與民法同，除法另有明文規定外，應自請求權可行使時起算。
（二）又原告與被告締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，依司法院釋字第533號解釋，此項合約具有行政契約之性質，本件被告基於兩造合約或全民健康保險法相關規定所為追扣費用之通知，核其性質乃屬不為給付之觀念通知。再按，「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第31條第1項定有明文，故特約醫事服務機構對被告就醫療服務審查結果有異議時，依健保合約第15條及前開規定，固得提出申復，請求被告複審，然此係賦與特約醫事服務機構得向被告請求再次審查之權利，而非提起給付訴訟之要件，從而，特約醫事服務機構於申報相關費用後，對於被告核付、追扣款項之公函核定通知不服者，本得於合法收受該核定通知後，據以向被告行使請求或返還系爭款項之公法上權利，法律上並無必須先經申復複審或爭議審議之要件。
（三）經查，本件被告於91年2月26日即以健保桃門字第0910001955號函追扣原告藥費及藥事服務費款項共計852,698元（含本件爭議之追扣款項160,147元部分），是依前開說明，原告對於被告所為本件系爭追扣款項之公函核定通知不服者，本得於合法收受該核定通知後，即據以向被告行使請求返還系爭款項之公法上權利。惟本件被告前開91年
2月26日健保桃門字第0910001955號函，當時係以「單掛號」方式送達於原告，並非以「雙掛號附回執」方式送達，故被告未能提出原告收受送達回證或回執，證明確定之送達時間，然原告確有收受送達前揭追扣函文，並申請複核等情，此有原告91年4月2日（收文日）複核申請書在卷可稽，足認原告至遲於此時點，已收受前開追扣函文之通知，是自91年4月2日起，原告已得向被告行使該返還追扣款項之公法上請求權，故以91年4月2日作為原告行使本件公法上請求權之時效起算點，計算5年時效期間，則本件原告至遲應於96年4月2日前向被告請求，然原告直至97年4月21日始提起本件訴訟，故依行政程序法第13
1條之規定，原告此部分之請求權，已因罹於時效而消滅。
（四）本件原告就系爭160,147元藥費及藥事服務費之請求權，既因罹於時效而消滅，則原告訴請被告返還系爭追扣款項，即難准許，故關於被告就系爭追扣款之計算是否正確？是否符合訪查紀錄或原告自行製作之調劑領藥名冊等節，已無再為調查之必要，併此敘明。
六、綜上所述，原告就系爭160,147元藥費及藥事服務費之請求權，既因罹於5年公法上請求權時效而消滅，則原告訴請給付該費用，及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。中華民國100年5月12日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官許瑞助
法官鍾啟煌法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年5月12日
書記官林苑珍